常用認(rèn)知功能檢查量表在阿爾茨海默病中的應(yīng)用

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常用認(rèn)知功能檢查量表在阿爾茨海默病中的應(yīng)用

王凱林翠茹1李海嬌李強(qiáng)韓文文1王雪巖1王紅秀張玉蓮1

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193)

關(guān)鍵詞〔〕阿爾茨海默病;認(rèn)知功能;量表

1天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

第一作者：王凱(1988-)，男，在讀博士，主要從事中醫(yī)腦病方面的研究。

隨著我國人口老齡化結(jié)構(gòu)的加快，阿爾茨海默病(AD)患病人數(shù)逐年上升，1990年約為193萬，2000年約為371萬，至2010年激增至569萬〔1〕。AD的臨床三大主癥包括：日常生活能力受損、伴有不同程度的精神行為異常、認(rèn)知功能下降，其中認(rèn)知功能損害是AD的核心癥狀，需借助神經(jīng)心理量表來評定。根據(jù)認(rèn)知功能檢查量表的用途可以分為篩查量表、診斷量表與鑒別診斷量表，現(xiàn)就AD臨床與研究中常用的認(rèn)知功能檢查量表進(jìn)行評價分析。

1篩查量表

1.1簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)MMSE于1975年由Folstein編制，包括時間與地點(diǎn)定向、語言、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等7項，滿分30分，耗時5～10 min，簡單易用，能客觀評價患者總體認(rèn)知功能，是目前最具影響力的認(rèn)知缺損篩選工具之一〔2〕，也作為診斷工具直接應(yīng)用于嚴(yán)重認(rèn)知損傷的調(diào)查〔3,4〕。最近的一項薈萃分析34項老年癡呆研究，5項輕度認(rèn)知障礙(MCI)研究顯示MMSE擁有77%的敏感性和90%的特異性〔5〕。但Carnero-Pardoa〔6〕認(rèn)為MMSE具有嚴(yán)重的缺點(diǎn)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，對文盲的適宜性差，社會教育結(jié)果對變量的影響及其用于檢測認(rèn)知功能障礙的局限性。Kim等〔7〕指出人口統(tǒng)計變量對MMSE的結(jié)果產(chǎn)生強(qiáng)烈影響，缺少對額葉執(zhí)行功能障礙的評估，導(dǎo)致其對老年性癡呆篩選準(zhǔn)確性下降。

1.2蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)MoCA是由Nasreddine等編制，涉及8個認(rèn)知領(lǐng)域、12道題，共計30分。若受試者受教育年限≤12年則在原有得分基礎(chǔ)上加1分，校正受教育程度的偏倚。研究證明英語和法語版MoCA具有較高的信度和效度〔8〕。MoCA對于MCI的篩查更具敏感性，同時也適合評價血管性認(rèn)知損害、帕金森病認(rèn)知損害等多種認(rèn)知功能損害〔9〕。但賈功偉等〔10〕認(rèn)為尚需對命名及抽象思維項目進(jìn)行相應(yīng)的修改，以使 MoCA 更適合中國AD患者的認(rèn)知功能障礙的評定。白晶等〔11〕發(fā)現(xiàn)在我國經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)、醫(yī)療條件較為優(yōu)越的城市，MoCA會根據(jù)應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題做出相應(yīng)的修改；在河北、成都等地僅開展應(yīng)用，未做修訂研究；在西北等醫(yī)療實力相對較弱的地區(qū)尚未見應(yīng)用。Chu等〔12〕研究認(rèn)為粵語版MoCA量表是一份可靠的篩查工具，且在說粵語的人群中檢測AD的有效性優(yōu)于遺忘型MCI。Lam等〔13〕發(fā)現(xiàn)MoCA的特定亞項分?jǐn)?shù)與神經(jīng)心理檢測的表現(xiàn)關(guān)系密切，這不僅表明MoCA量表良好的效度，同時可能在指導(dǎo)進(jìn)一步神經(jīng)心理測試方面非常有用。

1.3長谷川癡呆量表(HDS)1974年，長谷川和夫〔14〕創(chuàng)制老年HDS，包括定向力、記憶功能、常識、計算、物體銘記命名回憶，共11項，采用正向計分，總分為32.5分。1994年，長谷川和夫在HDS的基礎(chǔ)上對有關(guān)項目作了修訂制定了改良HDS(HDS-R),迄今已和MMSE等同為世界上使用最為廣泛的老年癡呆初篩工具之一，主要用于群體老年人調(diào)查，且認(rèn)為HDS-R評分與年齡及文化程度無關(guān)〔15〕。Jeong等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)HDS-R比MMSE受人口結(jié)構(gòu)因素的影響更小，規(guī)范的數(shù)據(jù)可能更有助于進(jìn)一步提高癡呆診斷的準(zhǔn)確性。但是曹德鵬等〔17〕在老年期癡呆篩檢中發(fā)現(xiàn)HDS-R與患者的年齡、文化程度仍有顯著聯(lián)系。Kim等〔18〕研究認(rèn)為HDS-R對輕度AD診斷正確率高于MMSE，更適合作為AD的篩查工具。

1.4畫鐘測驗(CDT)CDT是一個測試視覺結(jié)構(gòu)和視覺空間技能、符號和書寫性表示、聽覺語言記憶以及執(zhí)行功能等的多元、多維測量試驗。具有廉價、快速、操作簡便等特點(diǎn)，尤其適用于老年人認(rèn)知功能篩查〔19〕。盡管CDT施測和評分方法多樣，但文獻(xiàn)回顧表明，CDT靈敏度和特異性平均為85%〔20〕。但也有研究發(fā)現(xiàn)，CDT在低文化人群中單獨(dú)作為癡呆篩查工具時準(zhǔn)確性較低〔21〕。Esther 等〔22〕比較CDT與 MMSE，發(fā)現(xiàn) CDT 更易于操作且耗時短，對認(rèn)知功能損害的早期測查敏感性更高。同樣Paganini-Hill等〔23〕也認(rèn)為CDT可以幫助預(yù)測老年人認(rèn)知力下降和日后的殘疾，使用CDT識別高危人群有助于早期診斷和治療。Lee等〔24〕發(fā)現(xiàn)縱向分析患者CDT中的錯誤，可根據(jù)癡呆的亞型和階段反映出認(rèn)知功能減退的不同特點(diǎn)。

1.57 min測驗(7MS)1998年，Solomon〔25〕等發(fā)布了由提示回憶測驗、定向力檢測、語言流暢性測驗和畫鐘測驗4部分組成的簡易篩查量表，因平均檢測時間為7 min 42 s，故稱為7MS。該量表具有合理的信度與重測信度，檢測時間短，且不需要太多臨床判斷，培訓(xùn)量小的優(yōu)點(diǎn)。Meulen等〔26〕研究發(fā)現(xiàn)7MS是一種有效的篩查工具，不僅適用于AD(敏感性為92.9%，特異性為93.5%)，同樣適用于其他類型的癡呆(敏感性為89.4%，特異性為93.5%)。但對于抑郁的特異性與MMSE相比較低。Sungkarat等〔27〕研究表明泰國版7MS對老年人輕中度AD檢測具有較高的敏感性和特異性，因為簡單其適用于初級保健機(jī)構(gòu)。del Ser等〔28〕發(fā)現(xiàn)7MS是識別癡呆的有效工具，但它可能不適合廣泛的流行病學(xué)調(diào)查。

1.6老年人認(rèn)知功能下降知情者問卷(IQCDDE)Jorm等〔29〕編制的老年IQCODE，包含26個題目，通過詢問知情者來評價患者認(rèn)知功能比10年前下降的程度，后又篩選出16個問題形成簡短版本。該問卷具有如下的優(yōu)點(diǎn)：(1)彌補(bǔ)癡呆患者早期的抑郁情緒對量表評定的誤差，在疾病早期，患者認(rèn)知功能可能未受到明顯累及，但疾病的應(yīng)急狀態(tài)導(dǎo)致的抑郁障礙及心理防御機(jī)制的開啟，往往影響對患者認(rèn)知功能的評估；(2)IQCODE量表是他評量表，有效地避免了患者的年齡、受教育程度等對評估的影響，且操作簡單適合電話或信函篩查。但Nygaard等〔30〕研究發(fā)現(xiàn)IQCODE的評分與知情者的壓力關(guān)系密切。Li等〔31〕使用IQCODE篩查是否伴有功能障礙的MCI患者時發(fā)現(xiàn)IQCODE的識別精度略優(yōu)于MMSE，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義。Sikkes等〔32〕研究認(rèn)為IQCODE有助于識別AD。

2診斷測試量表

2.1韋氏成人智力量表和韋氏記憶量表(WMS)韋氏成人智力量表是目前國際心理學(xué)界公認(rèn)的進(jìn)行認(rèn)知能力評估的測評工具，常作為效標(biāo)對其他有關(guān)智力測驗進(jìn)行效度檢驗〔33〕。中文版韋氏智力量表由龔耀先等于1981 年修訂改編，但由于弗林效應(yīng)影響，韋氏成人智力量表在增加評估流體智力、工作記憶和加工速度的分測驗后，已發(fā)展到第四版(WAIS-Ⅳ)，更符合當(dāng)代認(rèn)知理論的模型。在癡呆的研究中韋氏記憶量表(WMS)應(yīng)用廣泛，WMS對AD的早期診斷與鑒別更為敏感。王建等〔34〕考察發(fā)現(xiàn)WAIS-Ⅳ中文版具有良好的信度和結(jié)構(gòu)效度，驗證性因素分析表明量表的四因素結(jié)構(gòu)擬合較好。Lepach等〔35〕認(rèn)為WAIS-Ⅳ包含的3個主要記憶檢測部分可以很好地預(yù)測總體智力水平，但僅能夠解釋46%的變異量，故WAIS-Ⅳ和WMS-Ⅳ在使用上相輔相成。Pike等〔36〕對WMS-IV的研究結(jié)果表明，神經(jīng)心理學(xué)評估對發(fā)現(xiàn)中老年人輕度記憶損害尤為重要。

2.2劍橋認(rèn)知功能檢查(CAMCOG)劍橋老年人精神疾病檢查法(CAMDEX)，包括患者和知情者的結(jié)構(gòu)化臨床訪談以及系列客觀認(rèn)知測驗3部分構(gòu)成。CAMCOG是其中認(rèn)知功能檢查部分。van Hout 等〔37〕認(rèn)為CAMCOG對癡呆的臨床診斷敏感性高，為了提高效率，在使用CAMDEX診斷癡呆時可僅使用CAMCOG。Gallagher等〔38〕研究發(fā)現(xiàn)CAMCOG對AD的預(yù)測精度高，且能提供認(rèn)知領(lǐng)域外的相關(guān)信息，對時間變化敏感。Wouters等〔39〕認(rèn)為CAMCOG適用于觀察性研究。Sudo等〔40〕發(fā)現(xiàn)CAMCOG可以鑒別血管性MCI(VaMCI)與血管性癡呆(VD)，其中抽象思維的評估可能是診斷VaMCI的篩查項目。

2.3AD聯(lián)合登記研究量表(CERAD)20世紀(jì)80年代末，16家醫(yī)療中心聯(lián)合制定了一套AD的臨床和神經(jīng)心理評估方法，稱為CERAD，其中神經(jīng)心理測驗部分包括10項認(rèn)知功能檢測。張雪艷等〔41〕評價CERAD神經(jīng)心理測驗對MCI的判別時發(fā)現(xiàn)測試者間信度很高(敏感性和特異性為0.52和0.90)，在判別 MCI 方面效度滿意。Paajanen等〔42〕研究認(rèn)為CERAD的總成績是篩查AD前期和評估MCI認(rèn)知進(jìn)展的實用方法。Karrasch等〔43〕的研究結(jié)果表明帕金森病的輕度認(rèn)知損害表現(xiàn)在記憶，執(zhí)行功能，視覺空間功能方面的損害，CERAD有望識別帕金森病患者的輕度認(rèn)知損害和患老年癡呆的風(fēng)險。

2.4AD評定量表(ADAS)認(rèn)知部分1984年Rosen等〔44〕編制了ADAS旨在評估AD特征性的認(rèn)知和非認(rèn)知癥狀的嚴(yán)重程度及治療中的變化。ADAS認(rèn)知部分(ADAS-cog)包含定向、語言、結(jié)構(gòu)等共12題，滿分75分，分?jǐn)?shù)越高認(rèn)知受損越嚴(yán)重。李霞等〔45〕研究認(rèn)為ADAS-cog總分15.5 分為區(qū)分AD與健康老人的最佳劃界值，靈敏度與特異度分別為91.9%和89.5%，具有良好的信度與效度，適合在AD藥物臨床試驗或縱向研究中使用。但也發(fā)現(xiàn)該量表對輕度認(rèn)知功能損害的區(qū)分度一般〔46〕。Schrag等〔47〕研究發(fā)現(xiàn)對于臨床試驗的伴有早期癡呆的患者，ADAS-cog中3項的衰退可能是最小的臨床相關(guān)改變。

2.5擴(kuò)充的癡呆量表心理學(xué)測試量表(ESD)的編制目的是制定評價病程進(jìn)展的研究用量表，其規(guī)模和難度介于MMSE和韋氏成人智力量表之間。并且其重測信度較好，涮驗范圍相對較寬，地板效應(yīng)相對較小，已被美國國立老化研究所(NIA)一項聯(lián)臺研究采納用作癡呆的診斷性測驗。ESD共有23道題目，總分250分，包含除MMSE的全部項目外還包括學(xué)習(xí)、抽象、結(jié)構(gòu)等內(nèi)容，能夠較全面、完整地反映出腦的認(rèn)知功能，ESD分半信度系數(shù)達(dá)0.9，內(nèi)部一致性系數(shù)0.69-0.78，病人的正確劃分率為97%。張新卿等〔48〕研究發(fā)現(xiàn)ESD是可作為反映癡呆嚴(yán)重程度的指標(biāo)。但Bowler等〔49〕認(rèn)為在病因診斷方面ESD不能令人滿意，僅使用ESD是不足以區(qū)分AD和VaD的，需要更專業(yè)的工具，對VaD的神經(jīng)心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)嚴(yán)重程度多樣化。

2.6其他癡呆診斷量表目前常用的還有癡呆問卷(DQ)、Halstead-Reitan神經(jīng)心理成套測驗(HRNB)、Luria-Nebraska神經(jīng)心理成套測驗(LNNB)、成套神經(jīng)心理測驗(NTB)等。此類量表內(nèi)容廣度大，效度較篩查表高，能夠更好地為腦病患者提供診斷和治療上的幫助,在臨床和科研中應(yīng)用較多。

3鑒別診斷量表

3.1Hachinski缺血指數(shù)量表(HIS)HIS用于鑒別多發(fā)腦梗死性癡呆和AD，總分≥7分為多發(fā)腦梗死性癡呆，5、6分為混合性癡呆，≤4分為AD。何江等〔50〕研究發(fā)現(xiàn)HIS對AD的敏感性高但特異性差(100%和42.86%)，AD篩查時須考慮到篩查對象的具體流行病學(xué)特點(diǎn)配合MMSE使用。Moroney等〔51〕Meta分析顯示HIS在區(qū)分AD和多發(fā)腦梗死性癡呆方面表現(xiàn)良好，但是對于混合性癡呆的臨床診斷依舊困難。

3.2AD臨床特征調(diào)查表IDCF-DAT用于將AD從其他原因的癡呆中區(qū)別出來。Cummings遵從Alzheimer的描述，認(rèn)為運(yùn)動功能障礙出現(xiàn)在癡呆晚期，將量表設(shè)有10個參數(shù)(5個測量智力和5個測量運(yùn)動功能)，每項有0、1、2分，分?jǐn)?shù)越高說明典型的AD特征，分?jǐn)?shù)越低說明與AD的特征有很大偏離。以14分為界，可以識別100%的AD患者和94%的非AD患者。該調(diào)查表不適合AD的早期和晚期應(yīng)用，對不典型和混合型癡呆有局限性。

除此之外，針對AD和VaD的鑒別還有天平法。關(guān)于其他類型癡呆的鑒別也多有量表，但單純依靠量表來區(qū)分癡呆的類型，其能力有限。

4討論

AD是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙為核心癥狀。通過對認(rèn)知功能的評估所獲取的資料有助于AD的臨床診斷與鑒別。神經(jīng)心理量表因其具有規(guī)范和量化的優(yōu)點(diǎn)，已成為AD臨床和科研中重要的檢測工具。但操作簡單、省時便捷的認(rèn)知功能量表因其容易受到年齡、教育、性別等因素的影響，而過于復(fù)雜精細(xì)的量表又因耗時長，易引起患者的煩躁與抵觸情緒，且對操作者的要求較高，測試過程中出現(xiàn)的偏倚會對結(jié)果產(chǎn)生影響〔52〕。

因此，隨著對AD研究的深入，人們關(guān)注對AD的早期干預(yù)，對認(rèn)知功能的理解也在不斷深化，這就對認(rèn)知功能量表敏感性和特異性的要求也更加嚴(yán)格，原有的檢測量表需要不斷的更新、中文化才能滿足國人臨床測試的要求。改良或研發(fā)新的認(rèn)知功能量表同樣成為未來的研究方向之一。有研究報道〔53〕，在日本已開發(fā)出iPad上運(yùn)行的量表，用于大規(guī)模篩查。這種結(jié)合可以減輕紙質(zhì)測試時老年人的緊張感，增加對完成測試的興趣，同時可以客觀的記錄受試者對每道題目的反應(yīng)時間，能更好地存儲和管理數(shù)據(jù)。隨著數(shù)字和信息化時代的來臨，將信息技術(shù)與測試量表有機(jī)結(jié)合，能在量化的基礎(chǔ)上讓量表的使用更加規(guī)范化和客觀化。在AD的臨床研究中需要優(yōu)選量表，或多個量表聯(lián)合使用綜合評估患者的認(rèn)知功能，但認(rèn)知功能評估只是AD臨床診斷的一部分，還需結(jié)合日常生活能力、非認(rèn)知行為情況以及參考影像學(xué)、生化檢查等結(jié)果綜合判斷，且臨床資料與隨訪不可或缺。

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〔2015-01-19修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：張玉蓮(1963-)，女，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)腦病方面的研究。

基金項目：國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)(No.2010CB530405)

中圖分類號〔〕R749.1〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7249-05；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.138