胃小細(xì)胞癌的診療及發(fā)展現(xiàn)狀

張　超　趙術(shù)濤　劉　昊　宋曉光　李新宇　杜春梅　王旭東(吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營(yíng)養(yǎng)及疝外科，吉林　長(zhǎng)春　130041)

胃小細(xì)胞癌的診療及發(fā)展現(xiàn)狀

張超趙術(shù)濤劉昊宋曉光李新宇杜春梅王旭東
(吉林大學(xué)第二醫(yī)院胃腸營(yíng)養(yǎng)及疝外科，吉林長(zhǎng)春130041)

〔關(guān)鍵詞〕胃小細(xì)胞癌;治療

第一作者:張超(1988-)，男，碩士，主要從事胃腸外科研究。

胃小細(xì)胞癌是胃惡性腫瘤的一種特殊類(lèi)型，是一種高度惡性的神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，大約能占到胃惡性腫瘤的0.6％〔1〕。原發(fā)性胃小細(xì)胞癌的臨床病理學(xué)特征和生物學(xué)特征類(lèi)似于小細(xì)胞肺癌，與小細(xì)胞肺癌相比對(duì)化療更加不敏感，惡性度更高，預(yù)后更差〔2〕。本文從其病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后等多方面進(jìn)行分析總結(jié)，為臨床診治胃小細(xì)胞癌提供參考。

1　病理

胃小細(xì)胞癌的組織病理形態(tài)可分為: (1)單純性胃小細(xì)胞癌; (2)復(fù)合性胃小細(xì)胞癌(小細(xì)胞伴鱗，腺癌) ; (3)混合性胃小細(xì)胞/大細(xì)胞癌，在混合性的胃小細(xì)胞/大細(xì)胞癌中，其核大并且形狀不規(guī)則，胞質(zhì)少的大細(xì)胞常分散在小細(xì)胞之間，在復(fù)合性胃小細(xì)胞癌中，鱗癌或腺癌常分布為小灶樣，與小細(xì)胞間沒(méi)有移行，而片狀或區(qū)域性分布時(shí)則可見(jiàn)移行關(guān)系，因而多數(shù)學(xué)者并不把此類(lèi)胃小細(xì)胞癌歸于碰撞瘤〔3〕。胃小細(xì)胞癌在組織結(jié)構(gòu)上可以分為中間細(xì)胞型與燕麥細(xì)胞型兩種。有學(xué)者認(rèn)為胃小細(xì)胞癌可能起源于神經(jīng)外胚層細(xì)胞，被稱(chēng)為“神經(jīng)外胚層腫瘤”。胃小細(xì)胞癌可能起源于全能的原始干細(xì)胞，因而導(dǎo)致其惡性度極高。有學(xué)者認(rèn)為，胃小細(xì)胞癌和其他類(lèi)型的神經(jīng)內(nèi)分泌癌一樣，起源于彌漫性的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(DNES)，特異性不高〔4〕。

2　臨床表現(xiàn)

胃小細(xì)胞癌可發(fā)病于胃的各個(gè)部位，但多發(fā)于胃的中上部。早期多為息肉，后期多為潰瘍型，少數(shù)呈蕈傘狀，這種大體形態(tài)上的差異，可能是由于病程早期的息肉逐漸進(jìn)展，導(dǎo)致潰瘍性轉(zhuǎn)變而引發(fā)形態(tài)學(xué)上的改變〔5〕。臨床癥狀則可能是由于潰瘍、出血、穿孔或腫瘤入侵相鄰的結(jié)構(gòu)組織而導(dǎo)致全身惡性腫瘤而引發(fā)的表現(xiàn)。90％的胃小細(xì)胞癌有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，可產(chǎn)生異位激素，如甲狀旁腺激素、抗利尿激素、降血鈣素、5-羥色胺等。因此，患者可能會(huì)出現(xiàn)各種相關(guān)的低鈉血癥、低鉀血癥和高鈣血癥。

3　診斷

胃小細(xì)胞癌的患者多為老年人，平均年齡61～67歲，男性占多數(shù)。胃小細(xì)胞癌的診斷主要依靠術(shù)前胃鏡檢查及術(shù)后組織病理學(xué)檢查，其中病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。影像學(xué)檢查手段包括B超、增強(qiáng)CT以及磁共振成像(MRI)，B超和增強(qiáng)CT對(duì)明確腫瘤的侵襲深度范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義，MRI可提示其是否侵襲實(shí)質(zhì)性的器官。目前，胃小細(xì)胞癌的術(shù)前診斷仍然較為困難，Kusayanagi等〔6〕人統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，只有40％左右的此類(lèi)患者能在術(shù)前得到明確的診斷。免疫組化結(jié)果和形態(tài)學(xué)能提供正確的診斷，胃小細(xì)胞癌獨(dú)特之處在于其對(duì)突觸素(Syn)及嗜鉻粒素A(CgA)反應(yīng)敏感〔7〕，組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞質(zhì)較為稀疏核仁是橢圓形〔8〕。免疫組化檢測(cè)中，在胃小細(xì)胞癌的診斷中尤其以Syn、CgA以及NSE具有重要意義。宮立群等〔9〕學(xué)者的研究報(bào)道胃小細(xì)胞癌的免疫組化中Syn、CgA以及NSE的陽(yáng)性率甚至達(dá)到100％。因此，如果進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)高度懷疑為胃小細(xì)胞癌的患者，為了提高胃小細(xì)胞癌診斷的敏感性與精確性，建議病理行包括Syn、CgA以及NSE在內(nèi)的免疫組化檢測(cè)。此外，胃小細(xì)胞癌還應(yīng)與以下幾種腫瘤相互鑒別: (1)類(lèi)癌或不典型類(lèi)癌:缺乏或至少不明顯的核分裂象，一般核無(wú)壞死，多數(shù)呈腺狀、梁狀、條索樣結(jié)構(gòu)，呈明顯的器官樣分化; (2)惡性淋巴瘤:缺乏明顯壞死及巢狀結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞更小，細(xì)胞核一般為圓形，多呈彌漫性增長(zhǎng)，表達(dá)與淋巴細(xì)胞相關(guān)的抗體如(myc，bcl-2)等，而非神經(jīng)內(nèi)分泌激素; (3)伴小細(xì)胞癌的其他癌:腺癌為主并伴局灶性小細(xì)胞癌的類(lèi)型并非十分罕見(jiàn)，因?yàn)槟[瘤的成分主要是腺癌，因而其不應(yīng)診斷為小細(xì)胞癌。

4　治療

胃小細(xì)胞癌的病變?nèi)绻憩F(xiàn)為局限性并且沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，則可以行根治性的切除，術(shù)后予以聯(lián)合輔助性化療，對(duì)于進(jìn)展期的胃小細(xì)胞癌則建議術(shù)前實(shí)施1～2個(gè)周期的新輔助化療，同時(shí)每2月評(píng)估一次，這可以提高手術(shù)的切除率與成功率，改善患者的預(yù)后。目前尚未稱(chēng)對(duì)胃小細(xì)胞癌建立有效的治療策略，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切除和后續(xù)全身化療是一種有效的治療方法，有些相關(guān)文獻(xiàn)建議使用和小細(xì)胞肺癌相同的化療方案〔9〕。標(biāo)準(zhǔn)化療肺小細(xì)胞癌的藥物是VP-16和順鉑(CDDP)，Noda等〔10〕表明伊立替康(CPT-11)和CDDP觀察組的總體有效率顯著高于CDDP和依托泊苷組。此外，平均生存期CPT-11聯(lián)合CDDP組是12.8個(gè)月，CDDP和依托泊苷組是9.4個(gè)月，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。進(jìn)一步的試驗(yàn)需要充分評(píng)估CPT-11和CDDP方案的有效性，幫助建立胃小細(xì)胞癌患者的最佳治療策略。Koide〔11〕報(bào)道運(yùn)用順鉑聯(lián)合S-1的化療方案使患者的生存期延長(zhǎng)至2年。Toyokawa等〔12〕統(tǒng)計(jì)了7個(gè)病例，均予以手術(shù)治療并予以輔助化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用紫杉醇化療使整個(gè)患者平均存活時(shí)間超過(guò)10個(gè)月。

5　預(yù)后

胃小細(xì)胞癌淋巴結(jié)及血液的轉(zhuǎn)移率高，易轉(zhuǎn)移至肺、腦和是肝臟中。先前的報(bào)道顯示，幾乎所有胃小細(xì)胞癌患者都在1年內(nèi)死亡(5-11個(gè)月)，中位生存期僅為7個(gè)月〔13〕。術(shù)前確診困難，導(dǎo)致病情評(píng)估困難，滯后，甚至誤診，加之其血管淋巴侵入性較高都是導(dǎo)致其預(yù)后差的原因。

6　參考文獻(xiàn)

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6Kusayanagi S，Konishi K，Miyasaka N，et al．Primary small cell carcinoma of the stomach〔J〕．J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 743-7.

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10Noda K，Nishiwaki Y，Kawahara M，et al．Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer 〔J〕．N Engl J Med，2002; 346: 85-91.

11Koide N，et al.Gastric small cell carcinoma success＆lly treated by surgery and postoperative chemotherapy consisting of cisplatin and S-1: report of a case〔J〕．Surg Today，2007; 37(11) : 989-94.

12Toyokawa T，Tanaka H，Muguruma K，et al.Primary Gastric Small Cell Carcinoma: A Series of Seven Cases〔J〕．Anticancer research，2015; 35 (1) : 563-7.

13黃帥，鄭朝，徐旭泉，等.胃小細(xì)胞癌41例臨床病理特征與預(yù)后相關(guān)性分析〔J〕．中華外科雜志，2013; 51: 225-9.

〔2015-03-18修回〕

(編輯郭菁/滕欣航)

通訊作者:王旭東(1971-)，男，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事胃腸道腫瘤方面研究。

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R605

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 15-4390-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.05.133