經(jīng)永存左上腔靜脈行血液透析置管的可行性

楊　潔　徐　晨　丁致民　羅　萍　王曉飛

(北京積水潭醫(yī)院腎內(nèi)科,北京　100035)

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經(jīng)永存左上腔靜脈行血液透析置管的可行性

楊潔徐晨1丁致民羅萍2王曉飛

(北京積水潭醫(yī)院腎內(nèi)科,北京100035)

摘要〔〕目的探討經(jīng)永存左上腔靜脈(PLSVC)行血液透析置管的可行性。方法回顧性分析該院2例、文獻復(fù)習(xí)10例經(jīng)左上腔靜脈放置血液透析導(dǎo)管的置管方法、導(dǎo)管通暢性、并發(fā)癥、確診方式。結(jié)果腎科置管醫(yī)師術(shù)前均未意識到此種血管畸形；11例經(jīng)左頸內(nèi)靜脈入PLSVC置管過程順利，1例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入PLSVC出現(xiàn)血管穿通傷后死亡；術(shù)中無心律失常，1例術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性預(yù)激綜合征伴陣發(fā)房顫；3例出現(xiàn)導(dǎo)管流量不足；6例帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管使用時間為2～15個月；經(jīng)CT、心導(dǎo)管血管造影、超聲心動圖、MRA等多種影像學(xué)手段證實PLSVC的存在。結(jié)論通過術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中后適當(dāng)操作，經(jīng)PLSVC行血液透析置管是安全可行的。

關(guān)鍵詞〔〕永存左上腔靜脈；血液透析；置管

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院腎內(nèi)科

2吉林大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科

第一作者：楊潔(1978-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病的診治研究。

血管通路質(zhì)量直接影響患者的透析和生存質(zhì)量，因此血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路。血管通路應(yīng)該首選自體動靜脈內(nèi)瘺，但于內(nèi)瘺失敗或成熟過渡期、危重急性患者，經(jīng)中心靜脈放置透析用導(dǎo)管(包括無隧道無滌綸套的臨時導(dǎo)管和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管)也被廣泛應(yīng)用，且經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管是優(yōu)先選擇的部位。永存左上腔靜脈(PLSVC)是胸腔血管畸形中常見的一種類型，因血管走形異常及合并右上腔靜脈缺如等情況，會增加血液透析患者經(jīng)頸部中心靜脈置管的操作難度〔1〕。本文擬評估經(jīng)PLSVC置管行血液透析的可行性。

1臨床資料

1.1對象通過查閱病例和文獻檢索，回顧性分析我院2例、文獻復(fù)習(xí)10例經(jīng)左上腔靜脈放置血液透析導(dǎo)管的置管方法、導(dǎo)管通暢性、并發(fā)癥及確診方式〔1～10〕。

1.2結(jié)果回顧分析和文獻復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，腎內(nèi)科行中心靜脈置管醫(yī)師均未在術(shù)前意識到患者為PLSVC。因此，11例經(jīng)左頸內(nèi)靜脈入PLSVC置管過程順利；而1例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈入PLSVC過程中遇阻力，穿入胸腔出現(xiàn)血胸，術(shù)后證實為孤立的PLSVC，7 d后死亡；8例給予臨時導(dǎo)管置入，其中2例經(jīng)臨時導(dǎo)管更換為帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管，4例直接置入帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管。術(shù)中均無心律失?；蚱渌贿m，僅1例術(shù)后出現(xiàn)陣發(fā)性預(yù)激綜合征伴陣發(fā)房顫。3例出現(xiàn)導(dǎo)管流量不足：1例于介入下給予血管成形術(shù)后長期使用，1例導(dǎo)管使用10 d后拔除，1例使用尿激酶封管后順利使用，余導(dǎo)管通暢性均良好。6例帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管使用時間為2～15個月，而后因自體或人工血管內(nèi)瘺成熟而停止使用導(dǎo)管。11例患者于置管術(shù)后胸片方發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置異常，經(jīng)CT、心導(dǎo)管血管造影、超聲心動圖、MRA等多種影像學(xué)手段證實PLSVC的存在；本組病例PLSVC均通過冠狀竇匯入右心房。

2討論

PLSVC在正常人群中相對少見，發(fā)生率為0.3%～0.5%，但在合并先天性心臟病人群中的發(fā)生率為4%〔7〕，是胸腔血管畸形常見的一種類型。人類左上腔靜脈起源于胚胎時期第3周，由原始靜脈竇左角發(fā)出，隨胚胎發(fā)育逐漸萎縮，最終退變?yōu)轳R歇爾韌帶，若左上腔靜脈未能退化，出生后則成為PLSVC。

臨床上約8%的PLSVC回流入左心房，左向右分流量較大，可出現(xiàn)紫紺等臨床表現(xiàn)，且常伴有房間隔缺損、心律失常及其他心血管畸形；約92%的PLSVC通過冠狀竇匯入右心房，僅當(dāng)回流入冠狀竇的血流比較大(尤其是右側(cè)上腔靜脈缺如，即Ⅱ型)時，冠狀竇口擴張，牽拉心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)會出現(xiàn)心律失常，大部分患者常無癥狀或血流動力學(xué)改變，難以通過一般的體檢及治療檢查發(fā)現(xiàn)，通常在中心靜脈置管、心臟起搏器、心導(dǎo)管等對上腔靜脈進行侵入性操作的過程中而被發(fā)現(xiàn)〔5〕。本文全部病例均為匯入右心房的PLSVC，無癥狀，故于術(shù)前均未意識到此種血管變異的存在，胸片檢查評估導(dǎo)管位置會誤認為進入了動脈、心包、胸腔或縱隔。

經(jīng)PLSVC放置導(dǎo)管，可能出現(xiàn)如下并發(fā)癥：①導(dǎo)管置入相對細的靜脈，局部湍流的形成使冠狀竇血栓出現(xiàn)概率大，導(dǎo)管血流量不足，本文12個病例中有3例出現(xiàn)導(dǎo)管流量不足；②導(dǎo)管通過狹窄的冠狀竇進入右心房過程中可能誘發(fā)心絞痛、心律失常，本組病例術(shù)中無此表現(xiàn)，術(shù)后1例出現(xiàn)心律失常；③有報道置管中偶有引發(fā)迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)呼吸暫停，心率減慢，甚至心跳停搏〔1〕，但經(jīng)雙側(cè)頸部血管置管均有此可能；④血管穿通傷：本組研究顯示存在PLSVC的患者經(jīng)左頸內(nèi)靜脈置管均成功，但1例患者為孤立左上腔靜脈，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管遇到阻力仍擴皮置管，血管穿通入胸腔出現(xiàn)血胸最終死亡〔11〕。右頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位，置管易成功，右頸內(nèi)靜脈作為中心靜脈置管的首選部位。但若為Ⅱ型PLSVC，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管仍存在血管穿通傷等嚴重并發(fā)癥。這提示在操作時無論放置導(dǎo)絲、擴皮器或?qū)Ч苡鋈魏巫枇?，切不可強行置入?/p>

本文提示，經(jīng)PLSVC放置透析用臨時導(dǎo)管或帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管安全可行的條件為：①PLSVC經(jīng)冠狀竇匯入右心房，無心臟畸形；②導(dǎo)管尖端最好位于右心房與冠狀竇連接處的穹頂端，保證有足夠的流量，且能避免冠狀竇血栓形成〔11〕；③置管過程及透析中，患者無心絞痛癥狀，心電圖、心電監(jiān)護無心律失常表現(xiàn)。

早期發(fā)現(xiàn)無癥狀PLSVC手段：①后前位胸片顯示主動脈弓之上縱隔左緣有帶狀或新月形淡薄血管影，一直延續(xù)至左鎖骨中1/3水平，即形成上縱隔“V”字形增寬陰影(此方法存在一定假陰性，診斷價值有限〔12〕)；②若置管術(shù)后胸片提示導(dǎo)管尖端位于左縱膈或主動脈附近異常，但患者無血流動力學(xué)改變提示，如心悸、胸悶、大汗等，且導(dǎo)管抽吸順暢、血色暗紅無搏動、經(jīng)導(dǎo)管抽血氣分析為靜脈血、連接輸液無阻力等方法初步判斷導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，應(yīng)注意無癥狀PLSVC的存在，應(yīng)進一步檢查明確。

確診PLSVC手段：(1)超聲心動圖：可作為診斷PLSVC的首選檢查，最重要的線索是冠狀竇的擴張，但當(dāng)PLSVC未回流入冠狀竇，其未擴張時，易漏診。也可通過胸骨上窩切面直接觀察到PLSVC存在的管道樣結(jié)構(gòu)和血流頻譜，分析下行血管與分支的形態(tài)，呈“Y”形提示PLSVC，呈“拐杖”征提示左上肋間靜脈。但常規(guī)超聲檢查存在漏診，經(jīng)肘靜脈注射聲學(xué)造影劑行心臟聲學(xué)造影，冠狀竇首先顯影，而后右房右室順序顯影，診斷PLSVC準(zhǔn)確率達90%。對于Ⅱ型PLSVC直接引流入左房者，超聲診斷相對困難，容易漏診〔13〕。(2)螺旋CT平掃重組影像：主動脈弓左側(cè)邊界清楚結(jié)節(jié)影，連續(xù)出現(xiàn)至少3個層面，可伴隨冠狀竇增粗，顯示PLSVC在心臟上方的連接、走行及比鄰，心臟層面部分病例可顯示匯入部位，對于疑有匯入部位異常者需行CT血管造影+圖像重建定性診斷，心導(dǎo)管血管造影檢查是PLSVC診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MRA的表現(xiàn)形式基本同CTA和DSA，但測量精確度不如前兩者〔14〕。

經(jīng)中心靜脈放置導(dǎo)管術(shù)前應(yīng)評估超聲心動圖，除外胸腔血管畸形。術(shù)中注意：(1)操作切忌粗暴；盡管絕大多數(shù)右頸內(nèi)靜脈垂直下行匯入上腔靜脈，但孤立左上腔靜脈經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置管極易遇阻力，避免血管穿通傷。(2)術(shù)中最好行心電監(jiān)護，注意血壓、呼吸、心率變化，警惕引發(fā)迷走反射、入冠狀竇時引發(fā)心律失常。術(shù)后注意：常規(guī)行胸片評估導(dǎo)管尖端位置，若位于左縱隔、主動脈等非常規(guī)位置，若生命體征平穩(wěn)，不要急于拔管，通過血氣分析、超聲心動圖、CT、CTA、血管造影、MRA等明確胸腔血管畸形，尤其是最常見的PLSVC的存在，結(jié)合影像學(xué)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，保證導(dǎo)管通暢。

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〔2015-09-14修回〕

(編輯曲莉)

中圖分類號〔〕R318.16〔

文獻標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7152-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.086