吉林省醫(yī)務(wù)人員癌痛規(guī)范化診治現(xiàn)狀

釋　輝　楊吉利　郭懷宇　王　軍　景年財

(吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，吉林　長春　130012)

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吉林省醫(yī)務(wù)人員癌痛規(guī)范化診治現(xiàn)狀

釋輝楊吉利郭懷宇王軍景年財

(吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，吉林長春130012)

摘要〔〕目的調(diào)查吉林省各市州各級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對癌痛的認識及規(guī)范化診療知識掌握情況。方法采用自制的癌痛相關(guān)知識調(diào)查問卷對吉林省各市州內(nèi)95所醫(yī)院2 378名醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查。結(jié)果(1)對癌痛的認知：64.97%的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸癌痛病人，47.40%的醫(yī)務(wù)人員認為癌痛病人占腫瘤病人比例較高。(2)79.51%的醫(yī)務(wù)人員認為癌癥患者會表現(xiàn)不同程度的疼痛，20.49%的醫(yī)務(wù)人員認為癌癥病人可以沒有疼痛；46.41%的醫(yī)務(wù)人員在治療癌痛時無標準的癌痛評估手段。(3)不合理用藥：16.67%的醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣選用鹽酸哌替啶為強效癌痛藥物。(4)三階梯止痛治療原則的應(yīng)用：59.98%的醫(yī)務(wù)人員在治療癌痛患者時習(xí)慣遵循三階段止痛治療原則，81.82%的醫(yī)務(wù)人員癌痛用藥時首選給藥途徑是口服。(5)“成癮恐懼”：51.68%的醫(yī)務(wù)人員在癌痛治療過程中對阿片類藥物的顧慮是成癮。(6)癌痛相關(guān)知識培訓(xùn)：45.10%的醫(yī)務(wù)人員從未參加過癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)。結(jié)論吉林省在癌痛規(guī)范化診療方面取得了一定的進展，但離世界衛(wèi)生組織(WHO)的要求仍有一定差距，應(yīng)加大宣傳、培訓(xùn)的投入，普及癌痛知識，讓患者和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，深入貫徹實施癌痛的規(guī)范化治療。

關(guān)鍵詞〔〕癌痛；醫(yī)務(wù)人員；規(guī)范化治療；調(diào)查

第一作者：釋輝(1986-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療研究。

疼痛是腫瘤患者最主要的癥狀之一，目前我國已在癌癥疼痛規(guī)范化治療(GPM)方面取得許多進步。本研究旨在對吉林省醫(yī)務(wù)人員對癌癥疼痛的認識及診療現(xiàn)狀進行調(diào)查。

1對象和方法

1.1調(diào)查對象根據(jù)吉林省行政區(qū)域劃分，在每個地市/州級行政區(qū)域內(nèi)選取所有三級醫(yī)院、4所二級醫(yī)院，在每個選定醫(yī)院內(nèi)隨機選取1/10臨床醫(yī)生、1/5藥師、1/10臨床護士及所有腫瘤科醫(yī)師。共發(fā)放問卷3 000份，回收有效問卷2 378份(79.27%)；問卷中每個條目的拒答率為0.63%～9.49%，因每份問卷的完成率均大于80%，所有回收的問卷均視為有效問卷；問卷中拒答的條目予以刪除，不納入分析。有效問卷中醫(yī)師1 148人，護理專業(yè)1 035人，其他職稱( 藥政管理人員) 195人。從醫(yī)院級別看，三級醫(yī)院完成1 436人，二級醫(yī)院完成942人；從醫(yī)院類型看，腫瘤?？仆瓿?47人，綜合醫(yī)院完成1 109人，其他醫(yī)療機構(gòu)完成422人。

1.2方法采用自制的《吉林省醫(yī)務(wù)人員癌癥疼痛認識及診治現(xiàn)狀調(diào)查表》進行調(diào)查。內(nèi)容包括：GPM知識知曉情況、GPM臨床執(zhí)行情況、麻醉藥品相關(guān)知識知曉情況、關(guān)于癌痛及麻醉藥品相關(guān)知識培訓(xùn)次數(shù)、受教育途徑等。將此問卷發(fā)給接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員，回收的調(diào)查表由被調(diào)查醫(yī)院的醫(yī)務(wù)(處)科和本課題組進行雙重審核，對收回的問卷進行匯總分析。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進行描述性分析。

2結(jié)果

2.1對癌痛的認知

2.1.1接觸癌痛患者比例64.97%的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常接觸癌痛病人，偶爾接觸占21.66%，很少接觸占13.37%。47.40%(1 095/2 310)的醫(yī)務(wù)人員認為癌痛病人占腫瘤病人比例較高，26.63%(615/2 310)認為比例中，25.97%(600/2 310)認為比例低。

2.1.2對癌癥與疼痛關(guān)系的認識調(diào)查79.51%(1 785/2 245)的醫(yī)務(wù)人員認為癌癥患者會表現(xiàn)不同程度的疼痛，20.49%(460/2 245)的醫(yī)務(wù)人員認為癌癥病人可以沒有疼痛；74.43%(1 566/2 104)的醫(yī)務(wù)人員認為需要對癌癥患者的疼痛進行干預(yù)，25.57%(538/2 104)的醫(yī)務(wù)人員認為癌痛的干預(yù)應(yīng)由患者及家屬需求而定。

2.1.3對癌痛治療效果的認識調(diào)查在治療癌痛時，47.30%的醫(yī)務(wù)人員有足夠信心控制疼痛，46.62%的有辦法但信心不足，6.08%的束手無策；18.30%的醫(yī)務(wù)人員認為目前癌痛控制效果好，76.47%的認為控制一般，5.23%的認為控制不好。

2.2對癌痛的評估情況調(diào)查53.59%的醫(yī)務(wù)人員在治療癌痛時有標準的癌痛程度評估手段，46.41%的醫(yī)務(wù)人員無標準的癌痛程度評估手段。醫(yī)務(wù)人員對患者癌痛程度判斷常用的是主訴疼痛分級法(VAS法)、面部表情疼痛評分法，分別占37.93%(990/2 610)、34.48%(900/2 610)，數(shù)字分級法(NRS法)占14.94%(390/2 610)，無標準評估手段占12.65%(330/2 610)。

2.3癌痛治療規(guī)范

2.3.1對癌痛治療原則的選擇調(diào)查59.98%的醫(yī)務(wù)人員在治療癌痛患者時遵循三階梯止痛治療原則，遵循癌痛診療規(guī)范的占20.11%，習(xí)慣遵循個人經(jīng)驗、習(xí)慣或無標準的占19.91%。醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣選用的強效癌痛藥物以嗎啡為最高，占66.07%(1 665/2 520)，鹽酸派替啶占16.67%(420/2 520)，芬太尼占11.9%(300/2 520)，阿片占5.36%(135/2 520)。

2.3.2對癌痛藥物給藥途徑的選擇調(diào)查在癌痛用藥時，醫(yī)務(wù)人員首選給藥途徑是口服，占81.82%(1 890/2 310)；其次是肌注給藥，占7.79%(180/2 310)，皮膚占7.14%(165/2 310)，靜脈占3.25%(75/2 310)。

2.4影響癌痛規(guī)范診療的因素

2.4.1影響癌痛治療療效的因素調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認為癌痛未得到有效控制的主要因素是鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)占44.24%，患者拒絕占31.42%，醫(yī)生經(jīng)驗不足占24.85%。

2.4.2影響癌痛藥物應(yīng)用的因素調(diào)查49.35%的醫(yī)務(wù)人員認為限制癌痛藥物使用的因素是地方政策法規(guī)，醫(yī)生認識不足占27.92%，醫(yī)院管理過嚴占22.73%。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：僅有50.74%的醫(yī)務(wù)人員認為本單位癌痛治療藥物充足，尚可的占34.90%，不足的占14.36%。

2.4.3醫(yī)務(wù)人員對阿片類藥物顧慮調(diào)查擔心成癮是醫(yī)務(wù)人員在治療癌痛過程中對阿片類藥物的主要顧慮，占51.68%(1 155/2 235)，副反應(yīng)占27.52%(615/2 235)，無顧慮占20.80%(465/2 235)。

2.5癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)情況調(diào)查54.90%的醫(yī)務(wù)人員接受過癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)，45.10%的醫(yī)務(wù)人員未接受過培訓(xùn)。98.68%的醫(yī)務(wù)人員認為對癌痛規(guī)范治療知識應(yīng)該普及規(guī)范，1.32%的醫(yī)務(wù)人員認為無需規(guī)范。

3討論

我國為全球人口最多的國家，也是癌癥發(fā)病率及死亡率最高的國家，但癌痛治療工作起步較晚。自1990年開始推行WHO癌癥三階梯止痛療法以來，在癌痛診療方面取得了一定的進展，但離WHO在2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上提出的“緩解疼痛是基本人權(quán)”的目標仍有一定差距。目前，吉林省雖然通過癌痛相關(guān)知識培訓(xùn)及GPM示范病房的推廣，在醫(yī)務(wù)人員中，對GPM知識的普及起到一定作用，但對癌癥疼痛的認識及診療現(xiàn)狀仍缺乏全省的調(diào)研資料。本研究通過對全省醫(yī)務(wù)人員癌痛知識的掌握情況進行調(diào)查、分析，為進一步規(guī)范和提高癌痛診療水平及普及癌痛知識提供參考資料。

本調(diào)查結(jié)果與世界衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)的癌癥患者會受到不同程度的疼痛折磨相符〔1〕。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我省對癌痛診療意識仍然不足。實際上，通過藥物治療，80% 以上的癌痛患者可以得到較為滿意的緩解，而對于藥物治療效果不滿意的患者可以考慮采用微創(chuàng)介入治療、放療、化療、激素治療等措施。癌痛治療已經(jīng)越來越呈現(xiàn)出 “多模式綜合鎮(zhèn)痛”的趨勢，對癌痛的診治，多學(xué)科 “綜合治療”是關(guān)鍵〔1〕。

本研究說明醫(yī)務(wù)人員對癌痛程度的評估手段認識不足，由于癌痛是一個臨床癥狀，至今無一種客觀的評估方法(定性和定量)，因此，在評估癌痛時，應(yīng)常規(guī)、全面、動態(tài)評估，以便及時調(diào)整治療方案，更好地控制癌痛。

相關(guān)資料表明目前鹽酸派替啶仍是醫(yī)生治療重度癌痛的首選藥物〔2〕。但本次調(diào)查表明醫(yī)務(wù)人員對嗎啡的認識已經(jīng)轉(zhuǎn)變，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員對鹽酸哌替啶的認識不足，甚至錯誤。鹽酸哌替啶的鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10～1/8，使用時間短，口服效價低，反復(fù)肌肉注射可引起肌肉組織重度纖維化。鹽酸哌替啶的代謝藥物去甲鹽酸哌替啶半衰期長，為鹽酸哌替啶的4倍，對中樞神經(jīng)的毒性作用是鹽酸哌替啶的2倍。去甲鹽酸哌替啶在體內(nèi)蓄積可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致煩躁、焦慮及癲癇發(fā)作，WHO已經(jīng)明確提出該藥不適于慢性中、重度癌痛的治療〔3〕。

WHO提出的癌癥三階梯止痛治療原則是目前世界各地都在大力推行的癌痛藥物治療準則，包括口服給藥、按時給藥、按階梯給藥、用藥個體化。本次調(diào)查說明我省大部分醫(yī)務(wù)人員對癌痛三階梯止痛治療原則的掌握情況較好，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員認識不足，臨床癌痛治療缺乏標準，癌痛規(guī)范化治療知識有待進一步普及。

目前“成癮恐懼論”在醫(yī)務(wù)人員中還普遍存在，據(jù)國外報道，阿片類藥物發(fā)生精神依賴性的比例僅在0.029%～0.033%之間。相關(guān)研究證明，以鎮(zhèn)痛為目的，阿片類藥物常規(guī)劑量下產(chǎn)生成癮現(xiàn)象非常罕見〔4〕。說明在我省醫(yī)務(wù)人員中，對毒麻藥品還缺乏足夠的認識，也是影響癌痛治療的主要障礙之一。

在影響癌痛藥物治療的因素中，既有藥品管理、供應(yīng)上的問題，如地方政策法規(guī)的限制、醫(yī)院管理過嚴、藥物供應(yīng)不足等，也有醫(yī)務(wù)人員和患者方面的因素，如擔心成癮、醫(yī)生認識不足、患者拒絕等。雖然國家衛(wèi)生計生委2007年發(fā)布的 《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》雖然明確規(guī)定“晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥(如嗎啡) 無劑量限制”，即應(yīng)根據(jù)個體對嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥的耐受程度決定用藥劑量，應(yīng)用過程中應(yīng)嚴密監(jiān)控不良反應(yīng)，但實際操作過程中仍然存在若干障礙，如限制供應(yīng)、非腫瘤?？铺幏较拗频取?/p>

GPM知識相關(guān)培訓(xùn)不足。調(diào)查結(jié)果表明，吉林省的GPM已取得顯著成績，對癌痛的嚴重程度、評估、治療有了較高的認識，但還是存在一些不足，在以后的工作中還應(yīng)加強以下工作：(1)加大癌痛相關(guān)知識培訓(xùn)力度，普及癌痛知識，宣傳癌痛治療的重要性。(2)提高醫(yī)務(wù)人員治療癌痛的知識及技能，熟練掌握并應(yīng)用三階梯止痛治療原則，正確認識阿片類藥物的成癮性、糾正“成癮恐懼”心理，正確認識鹽酸派替啶不適于慢性中重度癌痛的治療。(3)糾正癌痛管理態(tài)度：腫瘤科室護士在癌痛控制中起著重要作用，從發(fā)現(xiàn)病人的疼痛狀況、評估、診斷、治療、評價以及對癌痛病人的心理疏導(dǎo)和知識宣教，護士的作用貫穿于癌痛治療的始終〔5〕，而本調(diào)查結(jié)果顯示，護理人員對癌痛知識的掌握較為缺乏，多數(shù)對癌痛規(guī)范診療不甚了解。因此要重視和加強對護士癌痛知識的繼續(xù)教育和癌痛管理培訓(xùn)，與此同時也有必要對病人及家屬進行癌痛相關(guān)知識的教育，讓醫(yī)護人員、患者及其家屬共同參與，積極控制癌痛，提高患者生活質(zhì)量。

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〔2015-07-07修回〕

(編輯曲莉/滕欣航)

通訊作者：景年財(1965-)，男，主任醫(yī)師，碩士，主要從事腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療研究。

基金項目：吉林省衛(wèi)生軟科學(xué)研究課題(2013R009)

中圖分類號〔〕R73-31〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6890-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.113