坎伯威爾需求評估問卷研究及應(yīng)用現(xiàn)狀

黃重梅，唐四元，孫 玫，師正坤，丁金鋒

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·方法學(xué)研究·

坎伯威爾需求評估問卷研究及應(yīng)用現(xiàn)狀

黃重梅，唐四元，孫 玫，師正坤，丁金鋒

坎伯威爾需求評估問卷(CAN)是用于評價社區(qū)慢性精神疾病患者需求的工具，是目前唯一從醫(yī)務(wù)工作人員、照顧者、患者三方評價患者需求，且較為實(shí)用、可行及科學(xué)的評價工具。其英文版量表已被翻譯成26種語言，并針對不同人群需求開發(fā)了多個亞版本。本文針對不同亞版本CAN在不同國家與地區(qū)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

需求估價；坎伯威爾需求評估問卷；精神病

黃重梅，唐四元，孫玫，等.坎伯威爾需求評估問卷研究及應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(21)：2502-2506.[www.chinagp.net]

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全球約有4.5億精神健康障礙患者，占全球總疾病負(fù)擔(dān)的13%[1]；中國各類精神疾病患者已超過1億，精神疾病約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%，排名首位，預(yù)計到2020年這個比例將上升至25%[2]。從20世紀(jì)50年代開始，歐美國家掀起了去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動風(fēng)潮，導(dǎo)致80%的慢性精神疾病患者回歸社區(qū)[3]。從2009年開始,中國將重性精神疾病患者的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，普遍開展重性精神疾病患者的社區(qū)管理。慢性精神疾病患者對疾病知識、情感支持等均存在需求，如得不到滿足，會影響患者的心理和生理康復(fù)，增加患者再次入院的概率。早在1990年WHO就提出應(yīng)該重視滿足慢性病患者家庭和照顧者的需求。為鑒別患者的需求，社區(qū)工作人員需要通過有效的工具進(jìn)行評估[4]。目前，國際上已經(jīng)開發(fā)出4種評估慢性精神疾病患者需求的工具[5-8]，其中坎伯威爾需求評估問卷(Camberwell Assessment of Need，CAN)應(yīng)用最廣泛，目前被翻譯為法語、德語、意大利語、葡萄牙語、西班牙語等26種語言[9-12]。CAN認(rèn)識到“需求”的主觀性，強(qiáng)調(diào)同時對患者和工作人員收集信息的重要性。其操作簡便，問卷收集者不需要培訓(xùn)就可以完成。目前國內(nèi)對精神疾病患者的需求研究仍然處于起步階段，本文對CAN幾種不同版本在不同國家及不同人群中的應(yīng)用研究情況進(jìn)行介紹，以供讀者了解借鑒。

1 需求概念

需求概念尚未統(tǒng)一：英國的社會衛(wèi)生服務(wù)督察部門認(rèn)為，人們的需求能使其社會獨(dú)立性或生活質(zhì)量實(shí)現(xiàn)、維持、恢復(fù)到可接受的程度[13]。有學(xué)者認(rèn)為，社會醫(yī)學(xué)中的“需求”與“需要”的概念不同，需求是指居民對衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際發(fā)生的有支付能力的衛(wèi)生保健接觸,有時也稱有效需求；需要是指公共衛(wèi)生專業(yè)人員,根據(jù)流行病學(xué)研究與健康普查得到的衛(wèi)生保健需要[14]。但人們經(jīng)常在文獻(xiàn)中混用需求和需要。明確需求的概念至關(guān)重要，因其要求衛(wèi)生工作人員考慮個人主觀感受，提供個性化治療以滿足患者需求。

2 CAN簡介

CAN由英國學(xué)者Phelan等[8]于1995年開發(fā)，為滿足臨床應(yīng)用和研究需要，同時開發(fā)了2個獨(dú)立版本：臨床醫(yī)生版(CAN-C)和研究版(CAN-R)。2個版本主要在第4部分有很大區(qū)別:CAN-C記錄患者需求幫助的類型和制定照護(hù)計劃，可作為初始評估、照護(hù)計劃制定的常規(guī)工具；CAN-R詢問患者是否得到合適幫助以及對幫助是否滿意，可作為服務(wù)質(zhì)量評價工具。CAN覆蓋了患者22種不同方面的需求，即住宿、飲食、家務(wù)能力、自我照顧、白天活動、軀體健康、精神疾病癥狀、信息、心理痛苦、自身安全、他人安全、乙醇、藥物、社交、親密關(guān)系、有關(guān)性的表達(dá)、照顧子女、基本教育、電話、交通、金錢、福利。每類需求包括4部分：(1)確定需求是否存在及需求程度。采用Likert量表評分表示：0分=沒有需求，1分=接受幫助后需求得到了滿足，2分=需求未得到滿足。(2)評價親戚或朋友給予患者幫助的程度。(3)評價患者從當(dāng)?shù)卣玫綆椭某潭取椭潭染捎肔ikert量表評分表示：0分=沒有幫助，1分=少許幫助，2分=中等程度幫助，3分=大量幫助。(4)患者對政府提供的服務(wù)進(jìn)行滿意程度評價。滿意程度采用Likert量表評分表示：0分=不滿意，1分=滿意，2分=不清楚。由于CAN是通過分別將各需求、得到滿足的需求、未得到滿足的需求評分相加得到3個總分進(jìn)行評價，當(dāng)某種需求發(fā)生變化時，總分不一定能反映其變化，因此單純依靠總分評價社區(qū)服務(wù)質(zhì)量并不可靠[15]。McCrone等[16]研究顯示，CAN的內(nèi)部一致性較低，與其他評估工具聚合效度不確定。瑞典學(xué)者Wennstr?m等[17]認(rèn)為，將CAN的條目分為包含8個條目的精神服務(wù)指標(biāo)和包含9個條目的社會服務(wù)指標(biāo)，然后計算相應(yīng)指標(biāo)總分，能帶來更多透明信息。Ritsner等[18]為了探索CAN因子結(jié)構(gòu)，應(yīng)用主成分分析得到4因素模型，解釋了總方差的50.4%。4個維度分別是社交障礙、信息處理障礙、情緒處理障礙和應(yīng)對殘疾障礙。Wennstr?m等[19]對瑞典語版CAN進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果表明，22個變量中的13個變量可以分別歸屬于3個維度：功能障礙(7個變量)、社會孤獨(dú)(3個變量)和情感孤獨(dú)(3個變量)，剩余變量在以上3個維度上因子載荷量均較低而不被納入。樣本異質(zhì)性可以解釋兩者因子分析結(jié)果的不同：前者研究對象中68%是門診精神分裂癥患者，后者研究對象是社區(qū)精神分裂癥障礙持續(xù)11～49年、年齡30～69歲的患者。

3 不同亞版本CAN的應(yīng)用現(xiàn)狀

CAN已有諸多亞版本：坎伯威爾需求評估簡潔版(Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule，CANSAS)[20-21]、坎伯威爾需求評估患者自陳量表(Camberwell Assessment of Need Short Appraisal Schedule Self-report,CANSAS-P)[22-24]?？膊栃枨笤u估母親版(Camberwell Assessment of Need-Mothers,CANM)[25]、坎伯威爾需求評估智力障礙版(Camberwell Assessment of Need for Adults with Developmental and Intellectual Disabilities，CANDID)[26]、坎伯威爾需求評估司法版(Camberwell Assessment of Need-Forensic version，CANFOR)[27-31]、坎伯威爾需求評估老年版(Camberwell Assessment of Need for the Elderly，CANE)[32-34]，而且該問卷被陸續(xù)翻譯和跨文化修訂成多個語言版本在國際上廣泛應(yīng)用。

3.1 CANSAS 為了將需求評估推廣，Slade等[20]開發(fā)了CANSAS，其只包含CAN的第1部分，即是否有需求及需求的程度,包括2個亞版本：患者版是臨床醫(yī)生與患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談過程中患者觀點(diǎn)的記錄；臨床醫(yī)生版是工作人員對患者需求進(jìn)行評估。CANSAS簡短、易操作、使用方便、用時較短、容易獲取，2個亞版本的評估均受臨床醫(yī)生視角的影響。Trauer等[35]的研究中，20%的患者因為粗心或者問題涉及個人隱私未對1種及以上的需求進(jìn)行評價，如：有關(guān)性的表達(dá)。

3.2 CANSAS-P 為了減少工作人員對患者需求評估的干擾，明確患者放棄評估某些需求的原因，澳大利亞學(xué)者Trauer等[23]開發(fā)了CANSAS-P。與CANSAS相比，CANSAS-P唯一的變化是答案中增加1個選項，即我不想回答該問題。CANSAS-P重測信度在可接受范圍內(nèi)，CANSAS-P中大部分“我不想回答該問題”曾經(jīng)在CANSAS中評估為“沒有需求”[23]。van der等[24]研究發(fā)現(xiàn)，荷蘭語版CAN與CANSAS-P的需求評估一致程度非常好，且CANSAS-P能識別更多未滿足的需求。CANSAS-P簡短方便，能如實(shí)反映患者需求，可作為精神疾病常規(guī)測量工具。

3.3 CANM 盡管重性精神疾病女性患者生育率低，但大多數(shù)重性精神疾病女性至少經(jīng)歷過1次妊娠，63%的重性精神疾病女性患者是母親[36]。隨著不伴有高泌乳素血癥的非典型抗精神疾病藥物的推廣[37]以及高泌乳素血癥中西醫(yī)結(jié)合的有效治療[38]，精神疾病女性患者妊娠及精神疾病母親變得越來越普遍。為有效解決重性精神疾病孕婦和重性精神疾病母親的特殊需求，英國學(xué)者Howard等[25]對CAN進(jìn)行如下修訂：(1)新增4個方面的需求，即孕期保健、睡眠、暴力及虐待、語言宗教文化。(2)照顧子女的需求，分為照顧子女的情感需求和照顧子女的實(shí)際需求2個方面。(3)乙醇和藥物2個方面的需求合并為物質(zhì)濫用；親密關(guān)系和社交2個方面的需求合為親密關(guān)系。(4)修改2個方面需求：他人安全改為孩子和他人安全、有關(guān)性的表達(dá)改為性健康。最終發(fā)展為包含26種需求的CANM，其適用人群是精神疾病孕婦及精神疾病母親(其子女小于16歲)，經(jīng)檢驗有良好的信度和效度。在對患嚴(yán)重精神疾病母親或孕婦和精神衛(wèi)生保健專業(yè)人員進(jìn)行需求評估一致性比較中發(fā)現(xiàn)需求總數(shù)(P<0.001)和未滿足需求總數(shù)(P<0.001)有明顯差異，尤其是與母性相關(guān)的需求(孕期保健、子女安全、子女照顧的情感/實(shí)際需要)一致性程度非常低[39]。精神疾病母親面臨的重大挑戰(zhàn)包括精神疾病對教育、母子關(guān)系的負(fù)面影響，養(yǎng)育能力低帶來的負(fù)罪感，擔(dān)心撫養(yǎng)權(quán)喪失。社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過提供相關(guān)支持改善女性患者的母性體驗與精神狀態(tài)。

3.4 CANDID 不利的社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境、行為問題、情緒問題等導(dǎo)致超過1/3智力障礙人群伴有精神疾病[40-41]。英國學(xué)者Xenitidis等[26]在保留CAN原量表結(jié)構(gòu)和形式的基礎(chǔ)上開發(fā)CANDID。根據(jù)效度研究結(jié)果增加如下條目：交流、視力及聽力、疾病的突然發(fā)作、不恰當(dāng)行為、危險應(yīng)對技術(shù)、移動。剔除的條目包括電話使用和親密關(guān)系。最終形成的問卷包含25種需求，信效度良好。CANDID能夠為政府制定合理公平政策、有效分配資源提供循證依據(jù)。該問卷的不足之處是進(jìn)行信效度檢驗的樣本量小，代表性不夠好；由于智力障礙伴有精神疾病患者的需求評估缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，因此該問卷只選用間接需求評估問卷做同時效度。

3.5 CANFOR 精神疾病患者犯罪已成為一個嚴(yán)重的法律、社會和醫(yī)學(xué)問題。精神障礙患者尤其是重性精神疾病患者，可能在精神疾病癥狀如幻覺、妄想的支配下實(shí)施犯罪行為。監(jiān)獄關(guān)押的犯人中1/7～1/4被診斷為重性精神疾病[42]。為減少重犯率、改善犯罪精神疾病患者的健康與社交狀態(tài)，Thomas等[27]在CAN基礎(chǔ)上開發(fā)CANFOR。CANFOR除了保留與CAN相同的22個條目外，另增加與治療、違法行為相關(guān)的3個新條目，即治療、性犯罪和縱火。目前CANFOR有研究版、臨床醫(yī)生版和簡短版3個版本以及培訓(xùn)手冊[27]。西班牙[28]、澳大利亞[29]、葡萄牙[30]、意大利[31]等多個國家對其進(jìn)行跨文化修訂。目前研究一致表明，CANFOR信效度良好，可以很好地反映犯罪精神疾病患者的一般需求和司法需求。澳大利亞學(xué)者Abou-Sinna等[29]認(rèn)為，CANFOR與健康結(jié)局量表(HoNOS-S)、暴力風(fēng)險評估量表(HCR-20)呈中等程度相關(guān)。Thomas等[27]和Romeva等[28]研究認(rèn)為，工作人員和犯罪精神疾病患者識別的需求總數(shù)及未得到滿足的需求差別不顯著。Segal等[43]研究認(rèn)為，患者比工作人員能識別更多未得到滿足的需求。

3.6 CANE 老年精神疾病患者常因精神障礙合并軀體疾病、社交障礙而需求復(fù)雜。英國學(xué)者Reynolds等[44]刪除CAN中3個條目即有關(guān)性的表達(dá)、電話、基本教育，增加意外自我傷害、虐待/情感忽視、記憶力、視力/聽力、尿失禁條目；照顧者問卷另增信息需求、心理抑郁2個條目。研究顯示，CANE內(nèi)容效度、一致性效度良好，效標(biāo)效度在可接受范圍內(nèi)，重測信度和評定者信度系數(shù)分別為0.99和0.93。英國學(xué)者Hancock等[45]發(fā)現(xiàn)，老年精神疾病患者需求報道比實(shí)際少，可能與老年人害怕自己成為負(fù)擔(dān)、期望值低、容易順從等特點(diǎn)有關(guān)，因此工作人員應(yīng)該增強(qiáng)識別需求的能力。Ashaye等[46]開展的對照研究中，兩組均用CANE進(jìn)行需求評估并接受多學(xué)科團(tuán)隊的干預(yù)，兩組的區(qū)別是CANE需求評估結(jié)果是否反饋給工作人員，結(jié)果顯示，臨床工作人員能有效地識別和滿足老年人心理健康需求，但是否從CANE得到反饋差異不顯著。荷蘭、德國等學(xué)者將CANE用在阿爾茨海默病老年人中發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部結(jié)構(gòu)效度非常好，克朗巴赫系數(shù)介于0.797和0.900之間，效標(biāo)效度、各條目重測信度均在可接受范圍內(nèi)[33-34，47]。有研究用CANE對高齡老年人、照顧者和工作人員需求評估一致程度進(jìn)行K檢驗，結(jié)果顯示一致程度低[33，48]。老年精神疾病患者因溝通交流困難導(dǎo)致需求評估更費(fèi)時費(fèi)勁，可能會給工作人員和老年人帶來不必要的壓力。

3.7 臺灣版CAN 20世紀(jì)70年代以來，臺灣精神服務(wù)從醫(yī)院向社區(qū)延伸。1990年頒布的精神衛(wèi)生立法進(jìn)一步推動社區(qū)精神服務(wù)發(fā)展。隨著社區(qū)精神疾病實(shí)踐的增加，患者及家庭的需求也成為研究新熱點(diǎn)。為改善精神疾病患者服務(wù)，臺北榮軍醫(yī)院葉紅秀教授等將CAN-R翻譯成中文，并對日間照護(hù)中心41例慢性精神分裂癥患者進(jìn)行需求評估，研究顯示，(1)評定者間信度為0.82～0.98，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.65～1.00，重測信度0.64～0.81。(2)與疾病穩(wěn)定期慢性精神分裂癥患者面對面訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然其智力處于低度到中度的范圍，超過95%的患者能很好理解問卷。(3)雖然臺灣版CAN增加1個開放式問題：“除了以上提到的需求外，您還有其他需求嗎？”但沒有被調(diào)查者回答該問題[49]。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的建立和社區(qū)精神醫(yī)學(xué)的發(fā)展，精神障礙患者的診治與康復(fù)主要在社區(qū)中進(jìn)行，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)成為世界上精神障礙患者回歸社會的主要方法。精神疾病患者的需求具有復(fù)雜性，需求評估搭建了識別問題、采取行動和評價服務(wù)之間的橋梁，是心理康復(fù)與精神服務(wù)計劃制定、實(shí)施和評價的重要參考，同時滿足服務(wù)對象的個性化和多樣化需求。CAN操作簡單方便，適用人群廣，各語言版本信效度檢驗結(jié)果好。評價人員不需要具備精神疾病學(xué)專業(yè)的知識背景,且能從患者、照顧者、醫(yī)務(wù)工作人員三方角度評價患者需求，能識別患者需求和服務(wù)供應(yīng)之間的不一致，為患者提供全面、個性化服務(wù)提供循證依據(jù)。

我國重性精神疾病患者1 600萬，大部分由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行管理。筆者進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索時發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)僅在開展慢性病患者需求調(diào)查時涉及精神疾病患者，尚未見專門針對精神疾病患者需求的報道。中國內(nèi)地和臺灣語言習(xí)慣、文化背景仍然存在差異，建議進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈幕{(diào)適、修訂、信效度檢驗后方能在大陸使用。國外針對患者需求采取的干預(yù)方式多種多樣，值得國內(nèi)開展相關(guān)研究時進(jìn)行有效的借鑒。

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(本文編輯：趙躍翠)

Research and Application Status of the Camberwell Assessment of Need

HUANGChong-mei,TANGSi-yuan,SUNMei，etal.

XiangYaNursingSchoolofCentralSouthUniversity，Changsha410013，China

The Camberwell Assessment of Need(CAN)is used to evaluate the needs of chronic psychiatric patients in communities.Currently,it is the only tool which can be used to assess patients′ needs from the aspects of medical staff,patients and caregivers.And it is practical,feasible and scientific as an evaluation tool.The English version has been translated into 26 languages and has been developed into a number of sub-versions according to the needs of different populations.The purpose of this paper is to review the application status of different sub-versions of CAN in different countries and regions.

Needs assessment；Camberwell assessment of need；Psychotic disorders

中南大學(xué)博士后基金資助項目(2010FJ3129)

410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院

唐四元，410013湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院；E-mail：tangsiyuan@126.com

R 193

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.21.003

2015-01-15；

2015-04-10)