老年人孤獨(dú)感對(duì)健康的影響及干預(yù)研究進(jìn)展

潘 露 曾 慧 陳 嘉

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013)

孤獨(dú)感是人類(lèi)普遍存在的一種情緒體驗(yàn)〔1〕。隨著年齡的增大，老年人逐漸失去收入、朋友、配偶、健康甚至家庭，導(dǎo)致社會(huì)支持減少、社會(huì)整合退化〔2～4〕，因而老年人群中的孤獨(dú)感的發(fā)生率更高〔5〕，孤獨(dú)感對(duì)于老年人的影響也更大〔4〕。本文對(duì)老年人孤獨(dú)感的影響及干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 孤獨(dú)感的概念

Weiss〔6〕認(rèn)為孤獨(dú)感是個(gè)體感覺(jué)缺乏令人滿(mǎn)意的人際關(guān)系及期望的交往水平與現(xiàn)實(shí)的交往水平存在差距時(shí)產(chǎn)生的不愉快的主觀體驗(yàn)。他將孤獨(dú)感分為情感孤獨(dú)和社交孤獨(dú)。情感孤獨(dú)是個(gè)體感覺(jué)喪失可信任的親密關(guān)系(如伴侶、密友)而產(chǎn)生的孤寂感。社交孤獨(dú)與缺乏能夠提供歸屬感且具有良好質(zhì)量和功能的社交網(wǎng)絡(luò)有關(guān)。而Peplau等〔7〕認(rèn)為孤獨(dú)感是個(gè)人現(xiàn)有的人際關(guān)系與期望擁有的人際關(guān)系之間存在差距時(shí)產(chǎn)生的不愉快的主觀體驗(yàn)。這兩種定義都是從主觀意愿和客觀實(shí)際間的差距來(lái)理解孤獨(dú)感的。相比之下，de Jong-Gierveld〔8〕對(duì)孤獨(dú)感的理解更強(qiáng)調(diào)主觀感受，認(rèn)為孤獨(dú)感是感知自己與他人處于社交隔離狀態(tài)或接觸不良而產(chǎn)生的不愉快的情緒體驗(yàn)。盡管理解上的差異，但是一般認(rèn)為孤獨(dú)感是個(gè)體感覺(jué)社會(huì)關(guān)系缺失時(shí)的一種不愉快的主觀體驗(yàn)。

2 老年人孤獨(dú)感對(duì)健康的影響

2.1 對(duì)心理健康的影響

2.1.1 抑郁 對(duì)于中老年來(lái)說(shuō)，孤獨(dú)感是抑郁的危險(xiǎn)因素〔9，10〕。Cacioppo 等〔11〕對(duì)老年人孤獨(dú)感和老年抑郁的關(guān)系進(jìn)行了5年的縱向研究，發(fā)現(xiàn)老年人孤獨(dú)感可以預(yù)測(cè)抑郁癥狀的發(fā)生，而抑郁不能預(yù)測(cè)孤獨(dú)感的發(fā)生。但其他一些研究發(fā)現(xiàn)老年人抑郁與孤獨(dú)感的發(fā)生也有關(guān)〔12〕或孤獨(dú)感與抑郁之間有相互預(yù)測(cè)的作用〔13〕。

2.1.2 認(rèn)知功能 老年人孤獨(dú)感與認(rèn)知功能下降有關(guān)〔14，15〕。Holwerda等〔15〕對(duì)非癡呆的社區(qū)老年人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)3年的隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)感覺(jué)孤獨(dú)的老人更可能得癡呆。Wilson等〔16〕在一個(gè)大型的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)感越重的老人基線(xiàn)時(shí)的認(rèn)知能力越差，并且認(rèn)知功能下降更快，但孤獨(dú)感并非是老年期癡呆的主要危險(xiǎn)因素。孤獨(dú)感對(duì)認(rèn)知的影響可能是因?yàn)楣陋?dú)感導(dǎo)致老年人無(wú)法對(duì)外界環(huán)境保持注意力〔17〕;也可能是因?yàn)楣陋?dú)感引起睡眠質(zhì)量變差〔18，19〕，而老年人的睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能有關(guān)〔20〕。其內(nèi)在機(jī)制可能與孤獨(dú)感導(dǎo)致抗炎反應(yīng)下降，血管梗死面積增大，大腦海馬層和前額葉皮層的樹(shù)突神經(jīng)減少，并且同時(shí)引起腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的減少有關(guān)〔21〕。

2.1.3 身體活動(dòng)的意愿 孤獨(dú)感導(dǎo)致老年人不愿意運(yùn)動(dòng)，Hawkley等〔22〕通過(guò)兩年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)有孤獨(dú)感的老人參加運(yùn)動(dòng)的頻率和持續(xù)時(shí)間都較無(wú)孤獨(dú)感的老人少，甚至之后幾年出現(xiàn)完全不參加運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象。其他一些研究也證實(shí)了老年人孤獨(dú)感與功能減退的關(guān)系〔13，23〕。老年人的孤獨(dú)感引起身體活動(dòng)意愿降低、功能減退，可能是因?yàn)楣陋?dú)感導(dǎo)致老人對(duì)環(huán)境中的危險(xiǎn)過(guò)度警覺(jué)、控制能力減弱〔24〕，沖動(dòng)性增加，影響老年人的健康行為。

2.2 對(duì)身體健康的影響

2.2.1 心血管 Hawkley等〔25〕通過(guò)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，除去人口變量值、健康行為變量及存在的心理社會(huì)因素的影響外，老年人孤獨(dú)感與收縮壓的升高及與年齡相關(guān)的收縮壓增加都有關(guān)。繼續(xù)對(duì)同一批人群進(jìn)行為期4年的縱向研究進(jìn)一步論證了老人孤獨(dú)感的水平與隨后的收縮壓有關(guān)〔26〕。這可能是因?yàn)楣陋?dú)感導(dǎo)致腎上腺素增加，腎上腺素與血管平滑肌上的腎上腺素α-1受體結(jié)合，引起血管收縮，導(dǎo)致收縮壓上升〔25〕。孤獨(dú)感也與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)〔27〕。Sorkin等〔28〕發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感并非是通過(guò)某些生理因素(如血清膽固醇，高密度脂蛋白，脈搏等)、健康行為(如抽煙、喝酒等)及心理狀態(tài)(如抑郁、負(fù)性情緒等)引起心臟疾病的發(fā)生的?？赡苁且?yàn)槔夏耆斯陋?dú)感引起下丘腦-垂體-腎上腺軸的活動(dòng)增加，分泌糖皮質(zhì)激素，引起心血管疾病發(fā)生〔27〕。

2.2.2 睡眠 Jacobs等〔18〕對(duì)290位70歲老人進(jìn)行了7年的調(diào)查與追蹤，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感是引起低水平的整體睡眠滿(mǎn)意度的主要因素之一，低水平的整體睡眠滿(mǎn)意度包括入睡困難，醒時(shí)疲倦，兩次以上的非正常醒來(lái)或者服用安眠藥。而Hawkley等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)感與第2天日間功能障礙(如疲勞、睡意、無(wú)力)有關(guān)，而日間功能障礙又可預(yù)測(cè)隨后1 d孤獨(dú)感的發(fā)生，但孤獨(dú)感不影響睡眠時(shí)間的長(zhǎng)短。

2.2.3 內(nèi)分泌 Adam等〔27〕發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感能刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸活動(dòng)增強(qiáng)，孤獨(dú)感水平高的老人會(huì)引起第2天的皮質(zhì)醇的覺(jué)醒反應(yīng)提高。

2.2.4 基因 研究〔29〕表明孤獨(dú)感會(huì)引起血液中白細(xì)胞的部分基因表達(dá)的不同:包括上調(diào)與免疫激活，轉(zhuǎn)錄調(diào)控，細(xì)胞增殖等有關(guān)的基因及下調(diào)支持成熟B淋巴細(xì)胞功能和Ⅰ型干擾素反應(yīng)的基因。通過(guò)啟動(dòng)子的生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)感可以引起具有抗炎作用的糖皮質(zhì)激素的相關(guān)基因表達(dá)不足及引起有促炎作用的核轉(zhuǎn)錄因子-κB/Rel的相關(guān)基因的過(guò)度表達(dá)〔29〕。這從功能基因組學(xué)方面為長(zhǎng)期遭受高水平孤獨(dú)感的老人易患免疫疾病提供了解釋。

2.2.5 死亡 孤獨(dú)感能增加老人死亡危險(xiǎn)〔13，23，24，30〕。Tilvis等〔31〕對(duì)3 687位老人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在孤獨(dú)情緒的老人在隨訪(fǎng)57個(gè)月內(nèi)死亡率高于無(wú)孤獨(dú)感的老人。Luo等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感增加老年人死亡概率與人際關(guān)系及健康行為的改變無(wú)關(guān)，與健康情況(包括抑郁、自評(píng)健康狀況及功能限制)有關(guān)。

2.3 其他影響 老年人孤獨(dú)感進(jìn)一步地反映了老年人的脆弱性和依賴(lài)性，從而產(chǎn)生了老人被虐待的可能。Dong等〔32〕通過(guò)橫斷面描述性研究，發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感是中國(guó)老年人被虐待的一個(gè)危險(xiǎn)因素，之后通過(guò)定性研究進(jìn)一步證實(shí)了孤獨(dú)與老年人被虐待有關(guān)〔33〕。此外，孤獨(dú)導(dǎo)致老人生活質(zhì)量的下降及頻繁地使用醫(yī)療護(hù)理資源〔5〕。

3 老年人孤獨(dú)感的干預(yù)措施

3.1 提高社會(huì)及情感支持

3.1.1 團(tuán)體心理康復(fù)干預(yù) Savikko等〔34〕采用團(tuán)體心理康復(fù)干預(yù)的方法對(duì)老年人孤獨(dú)感進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明團(tuán)體心理康復(fù)干預(yù)可以增加參與者的自我效能和自尊，緩解老年人的孤獨(dú)感。團(tuán)體心理康復(fù)干預(yù)包括三個(gè)部分:藝術(shù)和啟發(fā)性活動(dòng)及團(tuán)體討論，即藝術(shù)愛(ài)好者組成一組，參觀藝術(shù)景點(diǎn)、討論藝術(shù)事件、創(chuàng)作藝術(shù)作品;團(tuán)體運(yùn)動(dòng)及團(tuán)體討論，即愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的參與者組成一組，共同參加各種運(yùn)動(dòng);治療性寫(xiě)作和團(tuán)體治療，具體是參與者記錄自己過(guò)去的事情、孤獨(dú)感及參加活動(dòng)的感受，并且與團(tuán)隊(duì)成員分享、討論。團(tuán)體心理康復(fù)干預(yù)的核心是:具有相同興趣和愛(ài)好或具有相似生活經(jīng)歷的老年人共同參加活動(dòng)，增加團(tuán)結(jié)感，獲得社會(huì)支持，緩解孤獨(dú)。Saito等〔35〕研究也證實(shí)了團(tuán)體心理康復(fù)干預(yù)能緩解老年人的孤獨(dú)感。然而Pitkala等〔36〕發(fā)現(xiàn)團(tuán)體心理康復(fù)可以提高老年人的認(rèn)知功能，促進(jìn)老年人心理健康，卻不能緩解老年人孤獨(dú)感〔37〕。Routasalo等〔38〕也認(rèn)為團(tuán)體心理康復(fù)無(wú)法緩解老年人孤獨(dú)感。

3.1.2 寵物輔助治療 寵物輔助治療能夠給喜歡動(dòng)物的老年人提供情感支持。Banks等〔39〕對(duì)自愿參加動(dòng)物輔助治療的老年人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)動(dòng)物陪伴能緩解老年人孤獨(dú)感，并且交互式機(jī)器狗陪伴老年人也能起到減輕孤獨(dú)感的作用。Krause-Parello〔40〕也發(fā)現(xiàn)寵物依戀支持可以影響孤獨(dú)感與一般健康的關(guān)系。

3.1.3 利用其他資源提供社會(huì)支持 志愿者在家里或者工作地方為老年人提供情感支持，也是一種低花費(fèi)、安全性較高的干預(yù)方法。Cattan等〔41〕發(fā)現(xiàn)電話(huà)幫助服務(wù)培養(yǎng)了老年人的社交和溝通技巧，使他們更加自信，更愿意與他人接觸，并且更多地融入社區(qū)活動(dòng)，從而減少孤獨(dú)感。此外，易景娜等〔42〕研究表明社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科家訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)，對(duì)改善高齡老人抑郁、孤獨(dú)等負(fù)性心理情緒方面有顯著效果。干預(yù)內(nèi)容包括解決健康問(wèn)題，滿(mǎn)足個(gè)體化需求，加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)等。途徑是上門(mén)訪(fǎng)視和電話(huà)訪(fǎng)視相結(jié)合。因此，可以充分利用志愿者資源及社區(qū)醫(yī)療資源為老年人提供支持，緩解孤獨(dú)感。

3.2 改變消極認(rèn)知 老年人容易產(chǎn)生孤獨(dú)感，是因?yàn)槔夏耆藘A向于把注意力放在消極的想法上，消極的想法會(huì)使其對(duì)他人失去信任，容易激惹、緊張，導(dǎo)致社交不良，增加孤獨(dú)感〔43〕?；貞浿委熓侵敢龑?dǎo)老年人回顧過(guò)去的人生歷程，重新體驗(yàn)過(guò)去的生活片段并給予新的詮釋?zhuān)瑤椭夏耆肆私庾约?，減輕失落感和消極的認(rèn)知，增加自尊及社會(huì)化的一種治療方法〔44〕。Chiang等〔45〕研究發(fā)現(xiàn)回憶治療可以緩解抑郁、孤獨(dú)感，促進(jìn)心理健康。回憶治療每次主題不同，一般包括分享記憶、表達(dá)感情、回顧家庭歷史及生活故事、重樹(shù)個(gè)人目標(biāo)等。

3.3 行為干預(yù) 行為干預(yù)通常包括對(duì)老人的不良行為模式及應(yīng)對(duì)方式的糾正，指導(dǎo)其進(jìn)行健康的生活方式〔46〕。Creswell等〔47〕對(duì)老年人進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練8 w可以減少孤獨(dú)感并且下調(diào)孤獨(dú)相關(guān)的基因表達(dá)。正念緩解壓訓(xùn)練包括8 w的團(tuán)體學(xué)習(xí)，第6或第7周進(jìn)行7 h的靜修期，正念減壓訓(xùn)練參與者每個(gè)星期中的6天都要進(jìn)行30 min的練習(xí)。此外，還包括指導(dǎo)老年人進(jìn)行健康的生活方式，如體育鍛煉。

綜上，老年人孤獨(dú)感未解決的關(guān)鍵問(wèn)題:①老年人孤獨(dú)感對(duì)身體和心理的影響頗多，其中部分還沒(méi)有定論，并且現(xiàn)有的研究多數(shù)是橫向相關(guān)性研究。因此對(duì)老年人孤獨(dú)感與身體和心理之間的關(guān)系進(jìn)行縱向研究具有重要意義，有利于得出相應(yīng)的因果關(guān)系。②老年人孤獨(dú)感對(duì)身體和心理的影響很多都缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，說(shuō)服力差，具體的作用機(jī)制尚不清楚。因此需要用客觀指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)老年人孤獨(dú)感對(duì)心理及身體的影響，這也有利于探明其具體的作用機(jī)制。③對(duì)老年人孤獨(dú)感的干預(yù)的研究的陽(yáng)性結(jié)果與研究設(shè)計(jì)有關(guān)，因此將來(lái)的研究應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的干預(yù)研究，提高研究質(zhì)量。④對(duì)老年人孤獨(dú)感的干預(yù)方法，目前多為單一干預(yù)方式。因此從提高社交技巧、提高社會(huì)支持、增加社會(huì)交流的機(jī)會(huì)、改變消極認(rèn)知這四個(gè)方面綜合考慮制定的干預(yù)方法對(duì)緩解老年人孤獨(dú)感可能有更好的效果。

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