脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型急診手術(shù)治療的臨床評價

脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型急診手術(shù)治療的臨床評價

趙賀柳萬國1董永康2馬犇1唐成林1

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科，吉林長春130041)

關(guān)鍵詞〔〕脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;分型;急診手術(shù);切開復(fù)位

中圖分類號〔〕R683.42〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：唐成林(1959-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

1吉林大學(xué)第三醫(yī)院骨科2吉林大學(xué)第一醫(yī)院骨科

第一作者：趙賀(1984-)，男，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi)/外翻暴力撞擊，或墜落造成的垂直暴力等所致。常因累及關(guān)節(jié)面而影響膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定性及活動度。脛骨平臺為松質(zhì)骨且骨折多為粉碎性，尤其對于老年患者患有骨質(zhì)疏松者，無論以何種方法治療，都難以絕對恢復(fù)軟骨面的平滑，再加上軟骨的再生能力極低，遠(yuǎn)期常致骨性關(guān)節(jié)炎改變。最佳治療時機(jī)一直是爭論焦點(diǎn)，至今仍無定論〔1～3〕，特別是針對SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折有關(guān)的專題報道較為罕見。本文采取急診切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，并取得滿意效果。

1資料與方法

1.1一般資料我院2011年3月至2013年6月脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折25例，男17例，女8例；年齡60～68〔平均(63±3)〕歲；側(cè)別：左膝15例，右膝10例；受傷原因：交通事故傷20例，墜落傷2例，重物砸傷3例；骨折Schatiker分型：VI型14例，V型10例，特殊的后柱骨折1例；合并損傷：外側(cè)副韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶3例，前交叉韌帶損傷2例。受傷至手術(shù)時間：0.5～ 14h。

1.2Schatzker分型Ⅰ型:單純外側(cè)平臺劈裂骨折，典型的楔形非粉碎性骨折塊向外下劈裂移位，此型骨折常見于無骨質(zhì)疏松的年輕患者。Ⅱ型:外側(cè)平臺劈裂合并凹陷骨折，側(cè)方楔形骨塊劈裂分離，并有關(guān)節(jié)面向下壓縮陷入干骺端，此型骨折最常見于老年患者。Ⅲ型:單純外側(cè)平臺中央壓縮骨折，關(guān)節(jié)面被壓縮陷入平臺，外側(cè)皮質(zhì)完整，易發(fā)生于骨質(zhì)疏松者。Ⅳ型:內(nèi)髁骨折，此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。Ⅴ型:雙髁骨折，兩側(cè)脛骨平臺劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。Ⅵ型:伴有干骺端與骨干分離的平臺骨折，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外，還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。

根據(jù)暴力作用的大小、方向不同以及脛骨平臺骨折Schatiker分型標(biāo)準(zhǔn)，符合以下①～④條件之一即診斷為復(fù)雜脛骨平臺骨折：①Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折；②脛骨骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重；③合并不同程度軟組織、韌帶損傷；④后柱骨折〔4〕。

1.3手術(shù)方法①手術(shù)切口：前外側(cè)(標(biāo)準(zhǔn)外側(cè))或輔助內(nèi)側(cè)切口。②手術(shù)操作：手術(shù)切口均以半月板下水平切開冠狀韌帶,先行探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷及半月板情況；充分顯露脛骨平臺骨折,將塌陷骨塊復(fù)位,微創(chuàng)或無創(chuàng)整復(fù)關(guān)節(jié)面；必要時關(guān)節(jié)面下植骨，恢復(fù)其高度及關(guān)節(jié)面平整；C型臂透視確認(rèn)脛骨平臺高度恢復(fù)及關(guān)節(jié)面平整后鋼板固定；充分止血放置引流；再修復(fù)損傷的半月板、側(cè)副韌帶及交叉韌帶；術(shù)后將膝關(guān)節(jié)固定在屈曲30°～45°。

1.4結(jié)果急診手術(shù)后消除腿部腫脹及筋膜室壓迫，有力保護(hù)脆弱軟組織，切口均一期愈合。對早期膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，是膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的前提保證。隨訪時間6～12個月(馬元璋評價標(biāo)準(zhǔn)〔2〕)，優(yōu)：20例；良：4例；可：1例；差：0例；均無術(shù)后感染，關(guān)節(jié)面恢復(fù)滿意，優(yōu)良率為87.4%。

2討論

脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型是公認(rèn)的四肢關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折〔5,6〕。其復(fù)雜性表現(xiàn)為:①受傷機(jī)制復(fù)雜且多為高速度、高能量損傷；②損傷多涉及關(guān)節(jié)軟骨、骨及皮膚軟組織，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨碎裂、下陷、軟骨下骨壓縮塌陷，半月板及交叉、側(cè)副韌帶損傷；③目前對于這種骨折的治療方法各異，治療復(fù)雜、困難且并發(fā)癥較多，對勞動力造成較大影響。

對脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型治療方法很多，急診手術(shù)達(dá)到滿意需三要素：①關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位；②取自體髂骨植骨、填充缺損；③早期堅強(qiáng)內(nèi)固定。此外還應(yīng)注意膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、韌帶的修復(fù)和處理以及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)評估。隨著手術(shù)和內(nèi)固定物的改進(jìn)，對有移位的骨折多主張手術(shù)復(fù)位，并行內(nèi)固定〔7〕。 在解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上最大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。因而認(rèn)為對于脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定以達(dá)到重建關(guān)節(jié)的吻合度，恢復(fù)脛骨對線的治療目的。

急診手術(shù)治療脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型的原則,除了注意骨折的治療外,也應(yīng)注意對軟組織的評估。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)操作需注意如下問題:①術(shù)前需全面行影像學(xué)檢查。為達(dá)到理想的整復(fù),術(shù)前應(yīng)充分了解塌陷部位、程度，骨塊的粉碎程度及分離情況,以及是否合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶的損傷等。②此類骨折本身合并嚴(yán)重的軟組織損傷，早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重的創(chuàng)傷反應(yīng)，如局部組織水腫，若手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)，可能加重局部軟組織損傷和水腫，導(dǎo)致術(shù)后感染及軟組織壞死。本文認(rèn)為在損傷組織水腫及炎性反應(yīng)發(fā)生前(傷后10h內(nèi))手術(shù)，更有利于患者康復(fù)。這樣以來既避開了外傷后的水腫高峰期，又能減少肢體并發(fā)癥。③脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位質(zhì)量直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。為此，必須充分顯露骨折部位，暴露關(guān)節(jié)面的下陷及松質(zhì)骨的壓縮，充分植骨，防止平臺再次塌陷，起到堅強(qiáng)支撐。④術(shù)中徹底止血，術(shù)后充分引流。⑤使用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(CPM)協(xié)助早期非負(fù)重鍛煉是膝關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)的另一個關(guān)鍵。

對于脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，曾有學(xué)者先后提出各種治療方案，如骨牽引下早期活動、切開復(fù)位內(nèi)固定及近年來逐步發(fā)展成熟的經(jīng)皮復(fù)位固定、外固定架等微創(chuàng)技術(shù)，使軟組織并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。但閉合復(fù)位外固定僅適用于非粉碎性及無移位的大塊骨折，對復(fù)雜骨折復(fù)位效果不佳,而有限內(nèi)固定輔以外固定架的方法針道感染率達(dá)10%〔8〕。盡管治療方法上爭論已久，但切開復(fù)位內(nèi)固定仍占據(jù)主流。對此類患者選擇急診手術(shù)的方法治療，對于高能量損傷的脛骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折SchatzkerⅣ、Ⅴ及Ⅵ型，積極判斷手術(shù)時機(jī)及條件，傷后10h內(nèi)予以切開復(fù)位內(nèi)固定，能夠明顯降低畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能障礙這三大并發(fā)癥，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)3

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〔2013-12-08修回〕

(編輯袁左鳴)