老年膝內(nèi)翻關(guān)節(jié)置換治療脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損的臨床效果

付海濤 范家強(qiáng) 張 強(qiáng) 苑舉輝 陳 偉 趙琪珩

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已成為老年膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)翻畸形的有效方法，能夠緩解疼痛，矯正畸形，提高患者生活質(zhì)量。許多文獻(xiàn)報(bào)道〔1〕其1年優(yōu)良率可達(dá)90%以上，但對老年膝內(nèi)翻畸形的患者，通常會出現(xiàn)脛骨近端內(nèi)側(cè)骨缺損，如何在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中有效地修復(fù)脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨缺損、恢復(fù)正確的下肢力線并維持假體的穩(wěn)定性，成為決定手術(shù)成敗關(guān)鍵，也是手術(shù)難點(diǎn)之一。本院采用加大脛骨截骨量、骨水泥充填螺釘加強(qiáng)或自體骨移植三種方式修復(fù)老年膝內(nèi)翻人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨側(cè)骨缺損，現(xiàn)將臨床療效進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2013年6月收治的資料較完整的48例(53膝)老年膝內(nèi)翻畸形并脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損患者，其中男17例，女31例，平均年齡(72±5.3)歲，病程1～17年，平均8年，患者均合并有不同程度脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損，隨訪6～24個月，平均15個月。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，休息時緩解。查體:內(nèi)翻8°～26°，平均16°，膝關(guān)節(jié)功能均有不同程度受限，膝關(guān)節(jié)評測量表(KSS)評分(37.17±4.96)分。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙顯著變窄，邊緣可見骨贅增生。

1.2 骨缺損分型 采用Stokley分型〔2〕，根據(jù)是否累及外周骨皮質(zhì)，分為包容型和非包容型。所統(tǒng)計(jì)的老年膝骨關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)翻畸形48例(53膝)，缺損多為脛骨平臺后內(nèi)側(cè)，其中包容型36膝，非包容型17膝。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)行體格檢查，完善各項(xiàng)輔助檢查，對于合并內(nèi)科疾病的老年患者，提請相關(guān)科室會診并積極處理，以提高患者手術(shù)耐受性、排除手術(shù)禁忌證。常規(guī)拍攝患肢膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及下肢全長等比例片，了解患者骨質(zhì)條件、骨缺損情況，通過模板進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)。

1.4 手術(shù)方法 采用髕旁股內(nèi)側(cè)肌下緣切口，髕內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)。股骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，確定外翻角5°～7°，外旋3°。脛骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓外定位系統(tǒng)，后傾角3°～5°。在處理脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損的問題上，脛骨截骨組截骨平面通過骨缺損區(qū)最低點(diǎn)，截骨后不再殘留骨缺損;水泥充填組先去除骨缺損部分的死骨及軟組織，將缺損區(qū)轉(zhuǎn)化為階梯狀，在釘帽低于截骨面的前提下，將螺絲釘固定于宿主骨上，而后應(yīng)用骨水泥填充骨缺損處，將螺絲釘包埋其中，使其與脛骨截骨平面保持一致，進(jìn)行重建;骨移植組截骨量一般在8～10 mm，在精確的截骨后，以磨鉆打磨截骨后殘留的包容型骨缺損及硬化帶，直至松質(zhì)骨，注意保護(hù)平臺邊緣骨皮質(zhì)，在顯露的松質(zhì)骨面上，用細(xì)電鉆打多個孔徑，將前述截下的骨塊上獲得松質(zhì)骨粒置于骨缺損中打?qū)?，隨即以松質(zhì)骨片覆蓋缺損處截骨面，使其與脛骨截骨面處于同一平面。對于非包容型骨缺損，使用擺鋸或磨鉆打磨清除缺損表面硬化骨殼達(dá)松質(zhì)骨，同樣將缺損區(qū)轉(zhuǎn)化為階梯狀，將股骨內(nèi)髁截骨獲得的松質(zhì)骨塊，修整成與骨缺損區(qū)大小和形狀相匹配后，置于骨缺損區(qū)，使其與脛骨截骨平面保持一致，打?qū)?，并用螺釘固定，釘帽埋于骨塊內(nèi)。后用顆粒骨填充骨塊與脛骨缺損處間隙并塞實(shí)，以防骨水泥深入影響愈合。三組骨缺損修復(fù)后常規(guī)安放假體后，關(guān)閉切口。

1.5 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后48～72 h內(nèi)拔除引流管，3 d內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第1天即可行股四頭肌功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止血栓的發(fā)生，早期行膝關(guān)節(jié)被動屈伸練習(xí)，尤其是完全伸直練習(xí)，2 w拆除縫線，脛骨截骨、水泥充填組4～5 d在助步器協(xié)助下下地，骨移植組6～8 w逐漸下地負(fù)重行走。

1.6 評價(jià)指標(biāo) 術(shù)后1.5、3、6個月、1年定期復(fù)查，依據(jù)KSS〔3〕評定術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。每次隨訪時通過拍攝X線片，了解膝關(guān)節(jié)假體位置、植骨塊愈合情況及骨水泥有無松動等。

2 結(jié)果

三組手術(shù)時間70～110 min，出血量360～420 ml;脛骨截骨、水泥充填組術(shù)后4～5 d逐漸下地活動，骨移植組6～8 w逐漸負(fù)重行走。A組(18膝)有3膝出現(xiàn)假體下沉，2膝出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，術(shù)后 KSS評分(85.71±4.47)分，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度0～125.6°;水泥充填組(8膝)有1膝出現(xiàn)骨水泥斷裂、松動，1膝出現(xiàn)深靜脈血栓術(shù)后KSS評分(90.14±5.01)分，術(shù)后關(guān)節(jié)活動度－5°～110.4°;骨移植組(27膝)有3膝出現(xiàn)植骨不愈合，1膝出現(xiàn)假體下沉，術(shù)后KSS評分(92.86±3.47)分，關(guān)節(jié)活動度0～115.8°。假體松動下沉、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、植骨不愈合等經(jīng)二次手術(shù)治愈，深靜脈血栓經(jīng)低分子肝素等抗凝藥處理得到恢復(fù)。

3 討論

隨著我國社會老齡化進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率逐年增加，后期80%往往合并膝內(nèi)翻畸形〔4〕，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。TKA可有效緩解疼痛，矯正內(nèi)翻畸形，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)活動度，已成為治療老年膝內(nèi)翻的一項(xiàng)有效手段。但老年膝內(nèi)翻往往會合并脛骨內(nèi)側(cè)近端骨缺損，如何修復(fù)缺損區(qū)、重建脛骨平臺成為老年膝內(nèi)翻TKA的關(guān)鍵。

目前，對于老年人膝內(nèi)翻導(dǎo)致的骨缺損處理方法有很多，如加大脛骨平臺截骨量，骨水泥充填螺釘加強(qiáng)，自體骨移植等。不保留骨缺損區(qū)，加大脛骨平臺截骨量，通常多截2～4 mm使脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨缺損完全消失，手術(shù)簡單易行，用時少，術(shù)中出血少并且術(shù)后可以早期下地。但是大多數(shù)術(shù)者不贊同采用額外切除骨質(zhì)的方法。因?yàn)榻爻^多脛骨骨質(zhì)，一方面會造成伸屈間隙過大，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。另一方面，有生物學(xué)研究證實(shí)脛骨近端小梁骨組織強(qiáng)度會隨著遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)面而減小，因此骨質(zhì)丟失過多會造成術(shù)后脛骨假體塌陷、下沉，假體長期壽命變短，特別是在骨質(zhì)疏松的老年患者尤為明顯。此外，加大脛骨截骨量，會使髕骨相應(yīng)抬高，出現(xiàn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛〔5〕。本研究與大多數(shù)術(shù)者觀點(diǎn)一致，保留骨缺損區(qū)，無論是骨水泥充填還是自體骨移植，都最大限度地保留了宿主骨量，為以后翻修帶來方便，而且出現(xiàn)假體過早松動、下沉及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的概率大大減少。因此，僅小范圍的腔隙性骨缺損，可以采用這種方法，大多數(shù)缺損，都應(yīng)采用水泥充填組或骨移植組方案處理。

對于骨缺損修復(fù)植骨與骨水泥填充各有優(yōu)缺點(diǎn)。骨水泥凝固快，制備簡單，明顯縮短手術(shù)時間，而且骨水泥的即時固定效果好，但骨水泥從長期效果來看，抗磨損及抗疲勞能力差，容易松動、斷裂，且其彈性模量較自身骨組織小，使其易導(dǎo)致脛骨平臺假體應(yīng)力負(fù)荷不均而引起假體松動、下沉。而植骨可以增加骨量，長期效果好，但也存在骨不愈合情況。Chen等〔6〕認(rèn)為將不規(guī)則型骨缺損轉(zhuǎn)化為階梯狀，再使用骨水泥填充可獲得不錯的生物力學(xué)表現(xiàn)。Radnay等〔7〕采用骨水泥充填螺釘加強(qiáng)進(jìn)行脛骨平臺重建后，術(shù)后3年無松動。本研究完全滿足了老年患者提高生活質(zhì)量的需求，達(dá)到了減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。因此，考慮到縮短手術(shù)時間、減少并發(fā)癥是老年人TKA的重要方面以及老年人壽命短、活動量小等問題。骨水泥充填螺釘加強(qiáng)成為老年患者特別是骨質(zhì)疏松患者TKA術(shù)中骨缺損的主要處理技術(shù)之一。

較年輕的患者骨質(zhì)條件良好，活動量大。因骨水泥不能誘導(dǎo)缺損區(qū)骨的重建，因此并不適用，此時進(jìn)行骨移植處理骨缺損是一個較佳選擇。自體骨具有很強(qiáng)的與宿主骨的愈合能力，不存在免疫排斥。Scuderi等〔8〕用自體骨移植處理TKA中骨缺損，結(jié)果為優(yōu)，1年后植骨愈合。Dorr等〔9〕用自體骨填充24例脛骨平臺骨缺損，經(jīng)不少于3年的隨訪后，22例出現(xiàn)骨愈合。蔡谞等〔10〕報(bào)道在初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用自體打壓植骨重建脛骨平臺骨缺損效果良好。同樣，本研究表明自體打壓植骨既最大程度地保留了宿主骨量，又對骨缺損的形狀、大小沒有要求，適合老年膝內(nèi)翻包容性骨缺損的修復(fù)。而對于老年人的非包容型骨缺損，裴征等〔11〕對16例(19膝)膝內(nèi)翻伴骨缺損患者采用結(jié)構(gòu)植骨，效果良好。本研究也得到相似的結(jié)果，因此，老年人的骨質(zhì)條件是骨缺損技術(shù)的重要指標(biāo)，修復(fù)骨缺損區(qū)是否植骨主要取決于患者的骨質(zhì)條件，骨質(zhì)條件良好的較年輕患者選用自體骨移植修復(fù)，骨質(zhì)條件較差的骨質(zhì)疏松患者則選用骨水泥充填螺釘加強(qiáng)修復(fù)脛骨側(cè)骨缺損區(qū)，均可獲得不錯的臨床效果。

綜上所述，根據(jù)老年人骨質(zhì)條件，術(shù)中采用骨水泥充填螺釘加強(qiáng)或自體骨移植修復(fù)脛骨側(cè)骨缺損出現(xiàn)并發(fā)癥少，臨床效果好，是適合老年膝內(nèi)翻患者的骨缺損處理技術(shù)。

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