透明晶狀體摘除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)矯正中老年超高度近視的臨床療效

楊 健 張 輝 王陸飛 白慧然 董宇晨 (吉林大學白求恩醫(yī)學院，吉林 長春 3002)

透明晶狀體摘除聯(lián)合后房型折疊人工晶狀體植入治療高度近視存在較高的術(shù)后并發(fā)癥，成為臨床上受到爭議的術(shù)式。但隨著小切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展，眼內(nèi)手術(shù)矯正屈光不正的風險減小。本文就我院中老年高度近視行透明晶狀體摘除聯(lián)合后房型折疊人工晶狀體植入術(shù)治療結(jié)果進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2013年9月我院32例60眼超高度近視患者，年齡40～65〔平均(52.33±11.19)〕歲。雙眼28例56眼，單眼4例，術(shù)后隨訪3～18個月，配合良好。

1.1.1 病例選擇 均為軸性近視，眼軸長26.57～33.29〔平均(30.03±2.04)〕mm。曲率42.24～46.73，平均(44.05±1.47)。術(shù)前視力指數(shù)為15 cm～0.15。術(shù)前矯正視力0.1～0.8，平均0.4±0.19。球鏡度數(shù)為－12.0 ～ －28.5〔平均(－17.6±4.59)〕DS，散光為0～6.00〔平均(－1.70±1.43)〕DCA。眼壓為 11 ～21 mmHg，角膜內(nèi)皮計數(shù)為2 042～3 608個/mm2，平均2 847個/mm2?；颊呔鶠榕溏R困難且不能耐受戴角膜接觸鏡。既往無視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫出血、青光眼及眼部手術(shù)史。無其他全身疾病，患者強烈要求手術(shù)。凡有視網(wǎng)膜格子樣變性、視網(wǎng)膜裂孔者術(shù)前行激光光凝。

1.1.2 預防性治療 對所有患者均行雙眼三面鏡眼底檢查及B超檢查以明確視網(wǎng)膜及玻璃體情況，其中玻璃體后脫離22眼(33%)，無明顯視網(wǎng)膜牽拉，周邊格子樣變性4眼，未見周邊視網(wǎng)膜裂孔，均行激光變性區(qū)光凝術(shù)。

1.1.3 材料 黏彈劑為VISCOT，愛維，灌注液為愛爾康產(chǎn)的BSS，人工晶狀體選用英國RAYNER公司生產(chǎn)的親水性甲基丙烯酸酯的一片式折疊晶體，常數(shù)為118.0，直徑為12.5 mm，光學部直徑為6.25 mm。術(shù)前用A型超聲儀測眼軸長度，角膜曲率計測角膜曲率;眼軸長＜26 mm者選擇SRKⅡ公式，≥26 mm者選擇SRKT公式。電腦計算并打印人工晶體屈光度數(shù)，然后根據(jù)病人年齡、職業(yè)、嗜好、健眼屈光度等修正植入人工晶狀體的度數(shù)。本組患者術(shù)前計算人工晶狀體度數(shù)為－4～+13.5 D，實際與之相同。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)散瞳、結(jié)膜囊沖洗、3次表面麻醉、開瞼器開瞼，3.2 mm角膜穿刺刀透明角膜穿刺進前房，注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑為5.55～6 mm，充分水分離。由于為透明晶狀體，只需用超聲乳化注吸檔或極小的能量即可完成，超聲能量設置為0% ～45%，所用時間0～30 s，掛瓶高50 cm，用自動注吸系統(tǒng)抽吸晶狀體皮質(zhì)、前房，囊袋內(nèi)注黏彈劑，囊袋內(nèi)植入后房型折疊人工晶狀體。清除黏彈劑，灌洗前房及囊袋使前房壓力在大致正常范圍內(nèi)，并盡量減少前房及囊袋伸縮。結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松膏，單眼罩，術(shù)后1 d換藥。之后用妥布霉素地塞米松眼液及左氧氟沙星水開放滴眼。

1.3 統(tǒng)計學處理 利用SPSS11.0軟件行t或χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 因患眼術(shù)后3個月時屈光狀態(tài)穩(wěn)定，術(shù)后3個月裸眼視力≥0.5者32眼(53.3%)，0.3～0.5者36眼(60.0%)，最佳矯正視力≥0.5者46眼(76.7%)。

2.2 術(shù)后屈光狀態(tài) 術(shù)后3個月時球鏡度數(shù):近視24只眼，－0.5～－2.0〔平均(－1.1±0.58)〕D;遠視 16只眼，+0.5～+2.25〔平均(+1.67±0.52)〕D;散光22只眼，－0.75～ －3.0〔平均(－1.34±0.41)〕D。

2.3 人工晶狀體度數(shù) 手術(shù)中選用的人工晶狀體平均度數(shù)為(+4.18±4.35)D。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)中無后囊破裂。術(shù)后有14只眼出現(xiàn)角膜水腫和后彈力層皺褶，2 d后恢復正常，術(shù)后有4例發(fā)生高眼壓，給予20%甘露醇250 ml/d靜點，次日測量眼壓正常。8例患者14眼于術(shù)后發(fā)生后囊混濁，行釹:釔-鋁-石榴石激光(Nd:YAG)后囊切開術(shù)。隨訪期內(nèi)無視網(wǎng)膜脫離、黃斑水腫、黃斑出血、青光眼、人工晶狀體偏心等并發(fā)癥。

3 討論

高度近視也稱病理性近視，通常伴有玻璃體液化、玻璃體后脫離、周邊視網(wǎng)膜變性、周邊視網(wǎng)膜裂孔等，高度近視人口約占全世界近視的2%，是致盲的主要原因之一〔1〕。目前高度近視的治療方法主要有角膜屈光性手術(shù)和晶狀體屈光性手術(shù)。

準分子激光原位磨鑲術(shù)是近年來最常用的屈光手術(shù)方法，在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應用，為許多近視患者摘掉了眼鏡，但對于超高度近視(≥12.00 D)，角膜屈光手術(shù)對其可預見性大大降低，并且手術(shù)是不可逆的，高度近視眼由于切削的角膜組織較多、角膜失去穩(wěn)定性，可能造成圓錐角膜、嚴重散光等術(shù)后并發(fā)癥〔2〕。另外，術(shù)后出現(xiàn)近視回退、上皮植入、干眼癥、激素性高眼壓甚至青光眼等隱患也讓人擔憂〔3〕。

晶狀體性屈光手術(shù)預測性高、精確度大、穩(wěn)定、可以重復，此類手術(shù)適用于中老年超高度近視患者，隨著白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)和輔助檢查設備的迅速發(fā)展，使白內(nèi)障手術(shù)除具有去除眼球光學通路障礙的作用外，還越來越明顯地具備屈光手術(shù)的特征，臨床效果良好，已廣泛應用。其優(yōu)勢在于不受角膜厚度的限制，矯正度數(shù)大，手術(shù)具有可逆性及可預測性，術(shù)后屈光效果良好。透明晶狀體摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)彌補了準分子激光手術(shù)的不足，對于中老年高度近視患者，特別是≥－12.0 D的超高度近視，其較角膜屈光手術(shù)有更多的優(yōu)勢，避免了患者行角膜屈光術(shù)后白內(nèi)障形成需再次手術(shù)的麻煩;并且，角膜屈光術(shù)后，人工晶狀體度數(shù)的準確計算也是比較復雜的問題。尤其是對于角膜屈光手術(shù)資料不全的患者，人工晶狀體度數(shù)的準確性大大降低。然而，透明晶狀體摘除最大的危險是增加了潛在的視網(wǎng)膜脫離的危險，并且雖然在近視力方面得到了提高，但晶狀體調(diào)節(jié)力喪失、術(shù)后眩光和幻影等視覺癥狀及成像質(zhì)量差、對比敏感度下降等問題，導致了該手術(shù)具有較大的爭議〔4〕。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，超聲乳化和人工晶狀體植入手術(shù)得到廣泛應用，手術(shù)技術(shù)日臻成熟，手術(shù)風險大大減少。一些新型人工晶狀體(非球面晶體、多焦點晶體)的出現(xiàn)，使術(shù)后患者的視覺質(zhì)量得到提升。但畢竟是侵入性的治療方法，要慎重選擇，所以熟練掌握超聲乳化技術(shù)及術(shù)前完善的預防性治療工作及術(shù)后長期的隨訪工作是必需的。有文獻〔5〕報道透明角膜切口較鞏膜隧道切口術(shù)后散光小，而且可針對術(shù)前檢出的散光軸向采取個性化的切口以減少散光度數(shù)。人工晶狀體選用英國RAYNER公司生產(chǎn)的一片式折疊晶狀體，該晶狀體光學部直徑較大，度數(shù)齊全，囊袋支撐良好，植入簡易。

超高度近視眼人工晶狀體植入屈光度選擇的一般原則是對中老年人應在術(shù)后保持正視和低度近視狀態(tài)，對年齡較大者或老年人則盡量形成低度近視。這樣既能滿足一般工作和生活的需要，同時遠視時也可不戴矯正眼鏡〔6〕。

高度近視眼本身與正常眼相比有較高的視網(wǎng)膜脫離傾向，而做過晶狀體摘除的近視眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的危險性更高于正視眼，如果因為手術(shù)造成后囊破裂，則使玻璃體對視網(wǎng)膜的穩(wěn)定作用大大減弱，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的機會將明顯增加。有研究報道，視網(wǎng)膜脫離在透明晶狀體置換術(shù)后的發(fā)生率為0% ～8%。Packard〔7〕總結(jié)視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率與后囊膜混濁發(fā)生相關(guān)。透明晶狀體置換術(shù)后接受YAG激光后囊膜切開是該并發(fā)癥的危險因素。因此，高度近視眼的晶狀體摘除手術(shù)應盡量保持后囊膜的完整性，并且對后囊膜進行充分拋光，這要求術(shù)者具有嫻熟的操作技巧和豐富的手術(shù)經(jīng)驗〔8〕。透明晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)不僅明顯減少了術(shù)后的屈光不正，并且重建了眼內(nèi)的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，避免了無晶狀體眼造成的玻璃體前移對視網(wǎng)膜形成牽拉，從而降低了視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生概率。該手術(shù)注意事項:(1)手術(shù)切口:切口要規(guī)范，避免術(shù)后角膜散光大，切口盡量位于角膜曲率半徑大的軸向，可抵消部分散光，且應盡量一次完成以避免術(shù)后切口漏及醫(yī)源性散光〔5〕。(2)環(huán)形撕囊:直徑應≥5 mm，為術(shù)后眼底檢查做好準備，若前囊呈放射狀撕裂，應改為開罐式截囊以免后囊破裂。(3)皮質(zhì)吸出:因透明晶狀體較軟，只需用超聲乳化注吸檔或極小的能量即可完成，同時晶狀體較軟且黏，術(shù)中宜注意維持前房穩(wěn)定，避免浪涌現(xiàn)象造成后囊破裂。高度近視晶狀體懸韌帶較脆，彈性差，并且常合并玻璃體液化，應適當降低灌注瓶高度，避免灌注壓過高造成晶狀體下沉，導致操作困難〔9〕。(4)該手術(shù)術(shù)后后囊膜混濁發(fā)生率較高，術(shù)中確保后囊膜拋光徹底，但也要注意避免后囊破裂。(5)術(shù)后視網(wǎng)膜脫離是該手術(shù)嚴重的并發(fā)癥，而且因高度近視本身既是視網(wǎng)膜脫離的高發(fā)人群，所以該手術(shù)要求術(shù)者操作精煉，經(jīng)驗豐富，避免后囊膜破裂，即使需植入0℃的人工晶狀體，為維持眼球自身的穩(wěn)定性、降低術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率也要植入〔8〕。

1 王 震，喻曉兵，盧 光，等.透明晶體超聲乳化摘除和低或負度數(shù)折疊人工晶體植入術(shù)治療高度近視〔J〕．傷殘醫(yī)學雜志，2004;12(3):24-7.

2 吳保華，吳鵬程，李玉雯，等.超高度近視透明晶狀體切除聯(lián)合后房型人工晶體植入術(shù)后臨床觀察〔J〕．現(xiàn)代婦女(醫(yī)學前沿)，2014;4:33-4．

3 祁勇軍，顧 敏，鄒玉平，等.透明晶狀體摘除聯(lián)合人工晶狀體植入治療高度近視的療效觀察〔J〕．眼科，2005;14(1):14-6.

4 曲 端，原文新，曲驗兵.透明晶狀體置換術(shù)治療高度近視的臨床研究〔J〕．實用醫(yī)技雜志，2013;20(3):292-3.

5 翟名燕.超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)切口位置對術(shù)后角膜散光的影響〔J〕．國際眼科雜志，2014;14(9):1624-6.

6 王惠英，仇許玲，王 震，等.高度近視眼白內(nèi)障摘除術(shù)式及人工晶體度數(shù)選擇的探討〔J〕．上海醫(yī)學，2003;26(S1):68-70.

7 Packard R.Refractive lens exchange for myopia:a new perspective〔J〕?Curr Opin Ophthalmol，2005;16(1):53-6.

8 李玉雯，吳保華，吳鵬程，等.探討矯正高度近視的兩種眼內(nèi)屈光手術(shù)的臨床效果〔J〕．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014;11(12):74-6.

9 曾慶森，楊 路，余 騰，等.超聲乳化透明晶體摘除及折疊式人工晶體植入術(shù)治療超高度近視〔J〕．浙江實用醫(yī)學，2008;13(4):286，307.