英國衛(wèi)生體制對我國醫(yī)改的啟示

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英國衛(wèi)生體制對我國醫(yī)改的啟示

李滔，王秀峰，趙坤

作者單位：100191 北京市，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

通信作者：李滔，100191 北京市，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心；E-mail：lt@nhei.cn

【摘要】本文在實(shí)地考察學(xué)習(xí)和文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，從衛(wèi)生行政管理體制、衛(wèi)生籌資體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系、衛(wèi)生技術(shù)評估與決策支撐體系等方面分析總結(jié)了英國衛(wèi)生體制的基本情況和主要特點(diǎn)；借鑒英國衛(wèi)生體制的經(jīng)驗(yàn)與啟示，從健全衛(wèi)生法制體系、整合衛(wèi)生行政管理體制、改革籌資與支付方式、建立全科醫(yī)生制度、完善國家藥物政策、加強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)評估體系建設(shè)等方面提出對我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的建議。

【關(guān)鍵詞】英國；衛(wèi)生體制；國民衛(wèi)生服務(wù)體系；全科醫(yī)生

【中圖分類號】R 197

收稿日期：(2015-09-23；修回日期：2015-10-20)

李滔，王秀峰，趙坤.英國衛(wèi)生體制對我國醫(yī)改的啟示[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4157-4161.[www.chinagp.net]

Li T, Wang XF, Zhao K. Enlightenment of British health system on the health system reform of China[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4157-4161.

Enlightenment of British Health System on the Health System Reform of ChinaLITao,WANGXiu-feng,ZHAOKun.NationalHealthDevelopmentResearchCenter,NationalHealthandFamilyPlanningCommittee,Beijing100191,China

Abstract【】On the basis of field visit and literature review,this paper comprehensively summarized the basic characteristics of National Health System of British,including its health administration system,health financing system,health service delivery system,pharmaceutical supply system,health technology assessment and evidence-based decision-making system.Based on the experience and enlightenment of the National Health System of British,this paper provided related suggestions for China health system reform on five aspects,including improving health legal system,integrating health administration system,reforming health financing and payment system,establishing general practitioners(GP) system,improving national pharmaceutical policy system and strengthening the construction of health technology assessment system.

【Key words】British;Health system;National Health Service(NHS);General practitioners

英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service，NHS)建立于1948年，是英國戰(zhàn)后福利國家制度的重要內(nèi)容。60多年來，雖幾經(jīng)改革，NHS始終遵循其創(chuàng)立伊始所確定的三項(xiàng)核心基本原則，即滿足每一個(gè)人的需求，免費(fèi)提供服務(wù)，根據(jù)醫(yī)療需要而非患者的支付能力提供服務(wù)[1]，其以公平性、低成本和高績效聞名于世。根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)，在180個(gè)有數(shù)據(jù)的國家中，2013年英國人均預(yù)期壽命排第12位，人均GDP排第19位，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重排第37位。為系統(tǒng)學(xué)習(xí)借鑒英國衛(wèi)生體制經(jīng)驗(yàn)，國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心與英國國家衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)聯(lián)合舉辦了首期“中國衛(wèi)生改革與發(fā)展培訓(xùn)班”，組織學(xué)員全面了解了英國衛(wèi)生行政管理體制、衛(wèi)生籌資體系、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系及衛(wèi)生技術(shù)評估與循證決策支撐體系，并實(shí)地考察了皇家倫敦醫(yī)院、全科醫(yī)生診所、Boots藥店等機(jī)構(gòu)，以期為我國醫(yī)改提供啟示和借鑒。

1衛(wèi)生行政管理體制

1.1衛(wèi)生部(Department of Health，DH)集中統(tǒng)一管理健康相關(guān)事務(wù)在國家層面，英國衛(wèi)生部集中統(tǒng)一管理健康相關(guān)事務(wù)，管理NHS，統(tǒng)籌資金的籌集分配、服務(wù)提供和質(zhì)量監(jiān)管。其中，NHS英格蘭(NHS England)作為全英格蘭NHS的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)確定在國家層面進(jìn)行統(tǒng)一定價(jià)和支付的服務(wù)范圍，委托各地的臨床委托服務(wù)組織(Clinical Commissioning Groups，CCGs)購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并直接購買醫(yī)院的?？坪图痹\等服務(wù)。NHS Monitor是NHS的獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)資金和財(cái)務(wù)監(jiān)管，具體制定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。CCGs對于當(dāng)?shù)胤?wù)的定價(jià)和調(diào)整具有一定的自主權(quán)，但須上報(bào)NHS Monitor審查獲得批準(zhǔn)[2]。此外，衛(wèi)生部還負(fù)責(zé)制定國家藥品政策，與專利藥企業(yè)談判形成藥品價(jià)格管理計(jì)劃(Pharmaceutical Price Regulation Scheme，PPRS)，以及NHS英格蘭地區(qū)醫(yī)院仿制藥的集中招標(biāo)。衛(wèi)生部藥品和保健產(chǎn)品監(jiān)管署(Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency，MHRA)負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械等的上市審批和監(jiān)管，NHS商業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)(NHSBSA)負(fù)責(zé)確定A類仿制藥報(bào)銷價(jià)。

1.2管理層級扁平化2012年新一輪醫(yī)改前，衛(wèi)生部通過10個(gè)衛(wèi)生戰(zhàn)略署(Strategic Health Authorities，SHA)對區(qū)域內(nèi)NHS進(jìn)行管理和監(jiān)督，150個(gè)初級衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(Primary Care Trust，PCT)負(fù)責(zé)組織購買服務(wù)。2012年《健康和社會(huì)保健法案》頒布后，衛(wèi)生戰(zhàn)略署解體，由200～300個(gè)全科醫(yī)生自我管理運(yùn)行的CCGs取代PCT，負(fù)責(zé)向服務(wù)提供者(全科醫(yī)生和醫(yī)院)購買服務(wù)，受NHS英格蘭的監(jiān)管。

2衛(wèi)生籌資體系

2.1以公共籌資為主的總額預(yù)算制英國衛(wèi)生籌資主要依靠一般性稅收和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(National Insurance Contribution，NIC)。NHS資金約11%來自于國民健康保險(xiǎn)費(fèi)，約81%來自于國家財(cái)政預(yù)算(政府稅收)。NHS年度預(yù)算規(guī)模由衛(wèi)生大臣與財(cái)政大臣共同協(xié)商確定，預(yù)算總規(guī)模超過1 000億英鎊，遠(yuǎn)高于教育和國防。近年來受國際金融危機(jī)影響，政府部門支出有所縮減，但對NHS的投入仍保持上升趨勢。2013年，公共支出占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的83.5%，私人支出占16.5%，其中個(gè)人付費(fèi)(Out-of-pocket Payment，OOP)約占9.3%，主要用于支付NHS不覆蓋的私營醫(yī)療服務(wù)、非處方藥以及需患者共付的服務(wù)(如處方藥和牙科服務(wù))。

衛(wèi)生部負(fù)責(zé)NHS年度預(yù)算資金的進(jìn)一步分配。通常NHS預(yù)算的80%撥付給NHS服務(wù)購買方(目前是CCGs)，撥付依據(jù)是基于各地加權(quán)計(jì)算的人口需求(weighted capitation formula)，綜合考慮各地區(qū)人口規(guī)模與結(jié)構(gòu)、健康需求及服務(wù)成本差異，本質(zhì)上是一種按健康需求支付[3]，從而保證了資金分配的公平性。

2.2對不同類型的服務(wù)采取不同的支付方式CCGs在購買服務(wù)時(shí)，對不同類型的服務(wù)采取不同類型的支付方式。

初級衛(wèi)生保健服務(wù)以按人頭預(yù)付為主：各地CCGs與全科診所簽訂全科醫(yī)療服務(wù)合同，為當(dāng)?shù)厝丝谫徺I全科醫(yī)生服務(wù)，按照簽約居民的數(shù)量支付費(fèi)用[4]。同時(shí)，在合同中引入了質(zhì)量與結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)，對全科服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，對提供高質(zhì)量服務(wù)的全科診所進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)[3]。

社區(qū)健康服務(wù)主要采取總額預(yù)付(block budgets)：由于社區(qū)健康服務(wù)內(nèi)容多樣且各地服務(wù)方式差異較大，加之成本、質(zhì)量和結(jié)果數(shù)據(jù)難以獲得，在國家層面對服務(wù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化存在困難，因此沒有進(jìn)行全國統(tǒng)一的價(jià)格支付，而主要采取總額預(yù)付，對一段時(shí)間內(nèi)服務(wù)提供者的一系列服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用封頂?shù)目傤~預(yù)付[4]。

醫(yī)院服務(wù)主要采取按結(jié)果支付(payment by results)：根據(jù)患者和服務(wù)類型將費(fèi)用類似的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行編碼，形成了不同的醫(yī)療服務(wù)資源組(Healthcare Resource Groups，HRG)，根據(jù)患者從入院到出院期間所接受醫(yī)療活動(dòng)的HRG類型進(jìn)行支付。HRG價(jià)格根據(jù)全國醫(yī)院服務(wù)的平均費(fèi)用計(jì)算得出，并考慮通貨膨脹、技術(shù)進(jìn)步、效率提高等因素逐年動(dòng)態(tài)調(diào)整。為避免可能產(chǎn)生的誘導(dǎo)重復(fù)住院等問題，NHS規(guī)定對出院后30天內(nèi)再度入院的患者不予支付[4]。

3醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

3.1層次清晰、分工明確的醫(yī)療服務(wù)體系英國的醫(yī)療服務(wù)分為初級衛(wèi)生保健服務(wù)(普通門診)、急診和住院服務(wù)兩大類。初級衛(wèi)生保健服務(wù)由10 000家全科診所和60 000萬名全科醫(yī)生提供(平均每名全科醫(yī)生服務(wù)于1 800名居民)，服務(wù)內(nèi)容包括門診、牙科、眼科以及部分社區(qū)服務(wù)等；急診和住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院提供(占90%以上)，私營醫(yī)院簽約范圍近年來也逐步擴(kuò)大。其中普通急診和住院由市區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)提供，危急重癥服務(wù)由教學(xué)醫(yī)院負(fù)責(zé)提供。

3.2以全科醫(yī)生制度為基礎(chǔ)的分級診療制度英國建立了有效的全科醫(yī)生培養(yǎng)、激勵(lì)與監(jiān)管機(jī)制，從而支撐起全科醫(yī)生制度的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。在培養(yǎng)方面，全科醫(yī)生培養(yǎng)需經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、畢業(yè)后臨床基礎(chǔ)技能訓(xùn)練、全科培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)后繼續(xù)教育四個(gè)階段，至少需要10年左右的時(shí)間，從而有效確保了全科醫(yī)生的技術(shù)水平；在激勵(lì)方面，英國全科醫(yī)生的工資總額為社會(huì)平均工資的3～4倍，與普通專科醫(yī)生的平均工資水平基本持平，確保了全科醫(yī)生隊(duì)伍穩(wěn)定；在監(jiān)管方面，英國從服務(wù)購買、績效管理、質(zhì)量控制等方面對全科醫(yī)生行為進(jìn)行引導(dǎo)和規(guī)范。同時(shí)，英國允許居民自由更換家庭醫(yī)生，促使全科醫(yī)生以優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引居民。

英國實(shí)行嚴(yán)格的守門人制度和雙向轉(zhuǎn)診制度。非急診患者必須先在簽約的全科醫(yī)生診所就診，急診住院患者在住院后也需在簽約全科醫(yī)生處補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)，否則不能享受免費(fèi)服務(wù)。NHS還建立了具有急診服務(wù)功能的診所(Walk-in Clinics)，由醫(yī)院派駐急診科醫(yī)生，無須預(yù)約就診，進(jìn)一步避免了不必要的急診住院。此外，英國依托NICE循證臨床指南建立了明確的轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)，并融合了預(yù)防、康復(fù)等內(nèi)容，指導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范臨床行為。NHS針對特定疾病建立了綠色轉(zhuǎn)診通道，如腫瘤。由于英國公立醫(yī)院基本運(yùn)行發(fā)展費(fèi)用由政府承擔(dān)，?？漆t(yī)生收入與處方行為不掛鉤，因此醫(yī)院也沒有提供額外服務(wù)的動(dòng)力。據(jù)統(tǒng)計(jì)，除急診外，英國90%的患者都在全科醫(yī)生診所獲得診療服務(wù)，僅10%經(jīng)轉(zhuǎn)診去醫(yī)院接受住院治療。

3.3醫(yī)生收入主要由談判約定作為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者，NHS雇用全科醫(yī)生并制定NHS醫(yī)院?？漆t(yī)生計(jì)酬方案。英國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(BMA)作為醫(yī)生的工會(huì)組織，代表醫(yī)生與NHS談判，醫(yī)生工作職責(zé)及雙方權(quán)利、義務(wù)等都在合同中約定。其中：全科醫(yī)生是NHS的合約雇員，其收入主要由基本工資和人頭費(fèi)兩部分構(gòu)成。全科醫(yī)生的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每三年進(jìn)行一次調(diào)整。目前，人頭費(fèi)占全科醫(yī)生收入的75%左右[5]。當(dāng)全科醫(yī)生滿足某些要求時(shí)，可以獲得額外的獎(jiǎng)勵(lì)收入。另外，NHS全科醫(yī)生還可以獲得5%的額外獎(jiǎng)勵(lì)作為退休金。醫(yī)院醫(yī)生(專科醫(yī)生)是NHS的領(lǐng)薪雇員，基本工資按照工作時(shí)間計(jì)費(fèi)，超過規(guī)定時(shí)間提供服務(wù)者可酌情獲得相應(yīng)的補(bǔ)貼(通常為全額基本工資的1/10左右)，值班可獲得額外的補(bǔ)償。

英國的醫(yī)生，無論全科、?？苹蚺R床研究人員，都可以選擇利用業(yè)余時(shí)間在其他機(jī)構(gòu)(公立或私立)做兼職醫(yī)生獲得收入。對NHS全職顧問醫(yī)師，要求必須在NHS工作時(shí)間達(dá)到44 h/周后，才可到私人機(jī)構(gòu)兼職。

4藥品供應(yīng)保障體系

藥品費(fèi)用約占NHS預(yù)算的12%，通過設(shè)定費(fèi)用年度增長率進(jìn)行總量控制。英國公立醫(yī)院原則上只提供住院期間的治療用藥，不提供門診用藥，也不零售藥品，患者門診用藥憑處方通過社會(huì)藥店購買。因此，公立醫(yī)院藥品費(fèi)用只占NHS藥品支出的20%～30%，70%～80%的藥品通過社會(huì)藥店提供。

4.1以負(fù)面清單方式確定NHS藥品使用和報(bào)銷范圍英國沒有官方制定的藥品報(bào)銷目錄，絕大多數(shù)新藥一旦獲得批準(zhǔn)上市，就被自動(dòng)授予報(bào)銷資格。不被報(bào)銷的藥品主要包括：非處方藥(OTC)、NHS系統(tǒng)外私人醫(yī)生開具的處方藥、依照通用醫(yī)療服務(wù)法規(guī)(GMSR)設(shè)置的2個(gè)負(fù)面清單中的藥品。其中，黑色清單為不允許全科醫(yī)生開處方的藥品(如減肥藥、維生素、草藥制劑等)；灰色清單中的藥品(只有12種，如酮康唑霜?jiǎng)ジ绲?可以由全科醫(yī)生開處方，但只有特定適應(yīng)證的患者才予報(bào)銷。

4.2基于藥品市場競爭地位采取不同的價(jià)格管理政策新藥：自主定價(jià)，NICE經(jīng)濟(jì)性評價(jià)是重要參考。英國藥品價(jià)格原則上由企業(yè)自主確定。對于創(chuàng)新藥，由NICE組織進(jìn)行藥品經(jīng)濟(jì)性評價(jià)，按照“增量成本效果”大小來決定是否推薦NHS使用。如果評估結(jié)果是不推薦使用，該藥品在NHS系統(tǒng)將沒有銷量，因此企業(yè)通常會(huì)主動(dòng)參考既往藥品的成本效果，制定較為合理的新藥價(jià)格。此外，NICE還設(shè)計(jì)了“患者可及計(jì)劃”(Patient Access Scheme)，在企業(yè)藥品價(jià)格設(shè)定過高、評估結(jié)果不理想時(shí)，如果企業(yè)能夠提供價(jià)格折扣、費(fèi)用分擔(dān)、免費(fèi)療程等優(yōu)惠，NICE可在評估中予以考慮，經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)后給予推薦。到目前為止，已有40余種新藥參加了患者可及計(jì)劃，平均優(yōu)惠幅度達(dá)到30%左右。

專利藥(品牌藥)：通過PPRS和法定管制(Statutory Scheme)控制價(jià)格。PPRS是衛(wèi)生部與英國制藥工業(yè)協(xié)會(huì)(ABPI)協(xié)商簽訂的自愿協(xié)議，每5年更新一次，核心內(nèi)容包括兩方面：一是控制專利藥企業(yè)的資本回報(bào)率，超出約定標(biāo)準(zhǔn)的要降價(jià)或?qū)⒊~利潤償還給衛(wèi)生部，低于約定標(biāo)準(zhǔn)的可以申請產(chǎn)品加價(jià)。二是控制NHS藥品費(fèi)用增長率。若超過規(guī)定增長率，企業(yè)需按季度將超過部分返還給衛(wèi)生部。PPRS由企業(yè)自愿加入，目前覆蓋了93%的創(chuàng)新藥企業(yè)。對于沒有簽署PPRS的企業(yè)，需服從價(jià)格管理法定計(jì)劃，實(shí)行降價(jià)措施，每年進(jìn)行一次調(diào)整，2014年規(guī)定進(jìn)入目錄的自動(dòng)降價(jià)15%。

仿制藥：制定報(bào)銷價(jià)格引導(dǎo)市場價(jià)格。NHS制定仿制藥報(bào)銷價(jià)格(又稱NHS價(jià)格)，社會(huì)藥店自主采購。如果采購價(jià)低于報(bào)銷價(jià)，差價(jià)作為藥店利潤；如果采購價(jià)高于報(bào)銷價(jià)，差價(jià)由藥店承擔(dān)。報(bào)銷價(jià)格制定方法隨藥品種類的不同而不同，依據(jù)其所在類別分別制定，基本思路是取同組藥品的市場平均價(jià)。仿制藥報(bào)銷價(jià)平均每半年調(diào)整一次。為盡可能減少不同藥店采購價(jià)格的差異、控制藥品費(fèi)用，NHS建立了藥品利潤回補(bǔ)制度，要求藥店將差價(jià)部分的利潤以一定比例返還給NHS，返還比例由NHS定期測算確定(平均約為9%)。

4.3公立醫(yī)院專利藥與仿制藥實(shí)行不同的采購政策公立醫(yī)院藥品采購工作受歐盟法律的約束，凡價(jià)值超過12萬英鎊的政府采購合同需要以招標(biāo)形式開展，招標(biāo)項(xiàng)目需要在歐盟范圍內(nèi)公布，具體包括公開招標(biāo)、限制性招標(biāo)和談判采購三種形式。

由于專利藥生產(chǎn)企業(yè)只有一家，因此不適用公開招標(biāo)方法，主要是在談判形成PPRS后，由醫(yī)院自主采購。NHS英格蘭地區(qū)公立醫(yī)院的仿制藥，由衛(wèi)生部商業(yè)藥品處(CMU)負(fù)責(zé)組織招標(biāo)，并代表NHS簽訂協(xié)議。招標(biāo)并非強(qiáng)制性，醫(yī)院可自主選擇是否加入集中招標(biāo)，由于招標(biāo)可通過量大優(yōu)勢取得更好的價(jià)格，絕大多數(shù)醫(yī)院會(huì)加入。CMU負(fù)責(zé)制定采購框架協(xié)議，其中包括藥品價(jià)格、根據(jù)歷史數(shù)據(jù)估計(jì)的采購數(shù)量、供應(yīng)方式、未能供應(yīng)的處罰措施等，實(shí)際的購買合同由醫(yī)院和供應(yīng)商(可以是生產(chǎn)企業(yè)，也可以是流通配送企業(yè))簽訂。對投標(biāo)企業(yè)的授標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)包括價(jià)格、質(zhì)量、供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、供應(yīng)商資質(zhì)四個(gè)因素，最低價(jià)產(chǎn)品并非必然中標(biāo)。按采購框架協(xié)議的規(guī)定，醫(yī)院必須執(zhí)行協(xié)議里的價(jià)格，在框架協(xié)議范圍內(nèi)采購。實(shí)際采購中，極少數(shù)醫(yī)院出于供應(yīng)及時(shí)性或新的供應(yīng)商出現(xiàn)等特殊原因，會(huì)不加入或申請退出CMU的框架協(xié)議單獨(dú)采購。這時(shí)醫(yī)院可與供應(yīng)商直接進(jìn)行價(jià)格談判，這部分醫(yī)院占所有醫(yī)院數(shù)量的5%左右。

5衛(wèi)生技術(shù)評估與循證決策支撐體系

NICE是英國國家級衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)，于1999年成立，在英國衛(wèi)生體系發(fā)展中發(fā)揮了重要的循證決策支撐作用。提高衛(wèi)生資金配置與使用效率、以相對少的衛(wèi)生投入提供最優(yōu)衛(wèi)生服務(wù)、實(shí)現(xiàn)最大健康收益是NICE的終極目標(biāo)。圍繞上述目標(biāo)，NICE的職能與任務(wù)包括如下方面：

5.1開展衛(wèi)生技術(shù)評估，推動(dòng)衛(wèi)生資金配置優(yōu)化NICE負(fù)責(zé)組織開展藥品、醫(yī)療設(shè)備、診斷技術(shù)、手術(shù)操作技術(shù)、疫苗及其他公共衛(wèi)生技術(shù)五大類衛(wèi)生技術(shù)評估，為NHS服務(wù)提供及價(jià)格、報(bào)銷支付等政策制定提供循證依據(jù)，幫助NHS將有限的衛(wèi)生資金配置到最優(yōu)的衛(wèi)生服務(wù)。英國國王基金(Kings Fund)最新評估顯示，NICE通過推薦最具成本效果的技術(shù)和服務(wù)，為NHS節(jié)約了大量支出，其中僅高血壓服務(wù)指南一項(xiàng)每年為NHS節(jié)省2.9億英鎊；英國仿制藥的處方率從20%增加到了84%，為NHS節(jié)約藥品開支71億英鎊[6]。

5.2開發(fā)服務(wù)指南和質(zhì)量與績效標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提升在綜合衛(wèi)生技術(shù)評估證據(jù)的基礎(chǔ)上，NICE負(fù)責(zé)開發(fā)制定包括醫(yī)藥技術(shù)評估、臨床操作、醫(yī)療技術(shù)、診斷、干預(yù)評估等的七大類指南，作為全國統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2010年以來，NICE利用臨床指南為NHS開發(fā)質(zhì)量與績效監(jiān)管工具的職能得到強(qiáng)化，英國衛(wèi)生部要求“NHS的所有服務(wù)購買和支付都應(yīng)嚴(yán)格遵照NICE開發(fā)的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”(《衛(wèi)生白皮書》，2010)。目前，NICE所開發(fā)的臨床服務(wù)績效管理與支付工具——QOF以及針對CCGs服務(wù)購買的績效指標(biāo)(CCGOIS)，成為NHS按服務(wù)績效支付的基礎(chǔ)，也成為NHS 審計(jì)部門開展質(zhì)量和績效監(jiān)管的有效工具。

5.3提供循證決策證據(jù)，推動(dòng)衛(wèi)生政策制定的科學(xué)化與精細(xì)化作為一個(gè)由公共資金支持的非政府機(jī)構(gòu)，以衛(wèi)生技術(shù)評估、服務(wù)指南和質(zhì)量與績效標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，NICE開展相關(guān)衛(wèi)生政策分析與輔助決策研究，為英國衛(wèi)生決策提供重要循證證據(jù)。同時(shí)，作為英國國家衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)，NICE與NHS及其所屬醫(yī)院、患者、醫(yī)藥企業(yè)等相關(guān)利益方建立起有效協(xié)作關(guān)系，通過建立公開透明的工作流程和參與機(jī)制，搭建起各利益相關(guān)方溝通參與平臺，使英國衛(wèi)生政策制定能夠最廣泛地代表全體國民，提高衛(wèi)生政策決策的科學(xué)化、精細(xì)化水平。如，NICE通過網(wǎng)站面向醫(yī)護(hù)人員、患者和管理者等公眾公開征求評估主題，在評估過程中吸納患者代表、企業(yè)代表等相關(guān)方共同參與。目前，NICE依托皇家醫(yī)學(xué)院和大學(xué)等機(jī)構(gòu)建立了9個(gè)評估中心，近2 000名臨床專家、循證醫(yī)學(xué)專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家、臨床流行病學(xué)家等組成專家隊(duì)伍共同開展衛(wèi)生技術(shù)評估和指南開發(fā)制定。

6對我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的啟示和建議

6.1立法先行，以法制引領(lǐng)和推動(dòng)衛(wèi)生改革發(fā)展強(qiáng)有力的立法保障是英國衛(wèi)生體系改革發(fā)展的重要保證。1948年英國頒布《國家衛(wèi)生法》，決定建立NHS，明確了全科醫(yī)生制度、守門人制度和雙向轉(zhuǎn)診制度等NHS核心制度，使NHS建立在法制的基礎(chǔ)上。之后，歷次衛(wèi)生體系重大改革，政府立法都發(fā)揮了不容忽視的作用。在2011年《英國衛(wèi)生法》(UK Health Bill 2011)基礎(chǔ)上，2012年議會(huì)頒布《衛(wèi)生和社會(huì)保健法案》，開始啟動(dòng)新一輪醫(yī)改。建議我國應(yīng)加快制定《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》，確定相關(guān)主體的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任和衛(wèi)生資金籌集、分配、使用等基本法律制度，通過立法的導(dǎo)向性、預(yù)期性和強(qiáng)制性推動(dòng)和保障醫(yī)改進(jìn)一步深化。

6.2政府主導(dǎo)，建立統(tǒng)一承擔(dān)居民健康保障責(zé)任的大部制NHS體系最突出的特點(diǎn)是其管理體制的單一性，衛(wèi)生部門集中管理衛(wèi)生籌資、資源規(guī)劃、服務(wù)提供、藥物準(zhǔn)入與監(jiān)管、人事薪酬、服務(wù)購買與費(fèi)用支付，對應(yīng)我國衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、醫(yī)療保障、發(fā)展改革(物價(jià))等部門，從而減少了不同部門間的協(xié)調(diào)成本和資源浪費(fèi)，以居民健康為中心實(shí)現(xiàn)了資金籌集使用與衛(wèi)生服務(wù)“一盤棋”。建議借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持“大衛(wèi)生”理念，加強(qiáng)對衛(wèi)生事務(wù)的集中統(tǒng)一管理，整合醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)管理職能，減少職能交叉，彌補(bǔ)監(jiān)管空白，為實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)奠定體制基礎(chǔ)。

6.3單一購買、服務(wù)競爭，由衛(wèi)生部門基于健康需求而非支付能力購買衛(wèi)生服務(wù)為改變直接預(yù)算撥付下公立醫(yī)院人浮于事、效率低下等問題，1990年英國政府引入“內(nèi)部市場化”改革，將醫(yī)療服務(wù)的購買者和服務(wù)者相分離，衛(wèi)生部門的角色轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)的購買方和監(jiān)管方，實(shí)行“政府購買、服務(wù)競爭”。在總額預(yù)算下，以人口和服務(wù)績效為基礎(chǔ)進(jìn)行資金分配，使“錢跟著人走”[7]，確保在購買服務(wù)時(shí)是基于健康需求而非支付能力，保證了NHS資金籌集和分配使用的公平性。我國目前雖然通過醫(yī)、保分設(shè)實(shí)現(xiàn)了形式上服務(wù)提供與購買的分離，但由于醫(yī)保制度碎片化，并未形成統(tǒng)一的服務(wù)購買方，也沒有統(tǒng)一的支付和監(jiān)管制度，難以有效引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為，影響分級診療、公立醫(yī)院改革等服務(wù)提供體系綜合改革的推進(jìn)。建議借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，整合醫(yī)療保障體系，提高統(tǒng)籌層次，建立單一購買體制，實(shí)行以健康需求和服務(wù)績效為基礎(chǔ)的服務(wù)購買，建立對服務(wù)提供方的有效激勵(lì)、約束機(jī)制。

6.4資源下沉，讓全科醫(yī)生真正成為健康與費(fèi)用的雙重“守門人”全科醫(yī)生制度是英國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的根基，其中最為關(guān)鍵的是其薪酬激勵(lì)政策。新一輪醫(yī)改后英國成立由全科醫(yī)生組成的CCGs，由其掌握管理80%的NHS預(yù)算，負(fù)責(zé)為區(qū)域人口購買所需的醫(yī)療服務(wù)，NHS與CCGs之間形成一種按人頭付費(fèi)的承包關(guān)系，不僅進(jìn)一步增強(qiáng)了全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”的作用，而且使其進(jìn)一步成為衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)使用的“守門人”。當(dāng)前，我國全科醫(yī)生制度正處于起步階段，建議將全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級診療、支付方式改革等任務(wù)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、綜合推進(jìn)。首先，在建立嚴(yán)格規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的基礎(chǔ)上，明確全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)院三者的功能定位和分工協(xié)作機(jī)制；其次，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的全科醫(yī)生薪酬和績效管理體系，實(shí)施按人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)的績效工資，建立由居民選擇全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“用腳投票”機(jī)制；最后，改變碎片化的資金投入模式，以病人為中心，逐步建立與整合型服務(wù)提供相適應(yīng)的、涵蓋防治康等連續(xù)服務(wù)過程的整合型支付方式，對不同類型、不同層級的服務(wù)探索整合打包支付。

6.5政府管制與市場競爭并重，建立高效的藥物政策體系藥品是特殊商品，既涉及經(jīng)濟(jì)發(fā)展，更關(guān)乎公眾福利和公民健康。英國有效平衡了產(chǎn)業(yè)發(fā)展和保障患者用藥需求兩個(gè)層面的政策目標(biāo)，充分運(yùn)用了政府管理和市場競爭兩類工具，基于專利藥與仿制藥、公立醫(yī)院與社會(huì)藥店不同的市場競爭地位，分類采取不同的價(jià)格與采購政策，實(shí)現(xiàn)維護(hù)公共利益與促進(jìn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的平衡，其結(jié)果是英國制藥業(yè)世界領(lǐng)先，同時(shí)藥品價(jià)格和費(fèi)用相比其他發(fā)達(dá)國家都處于較低水平。建議借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，建立我國國家藥品預(yù)算制度，明確國家藥物政策目標(biāo)，理順?biāo)幤氛唧w系，形成醫(yī)藥企業(yè)與公共利益目標(biāo)協(xié)調(diào)一致的政策體系。建立藥品經(jīng)濟(jì)性評價(jià)體系，為其價(jià)格形成提供依據(jù)。加快推進(jìn)藥品支付價(jià)格體系建設(shè)，提高藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并推動(dòng)仿制藥質(zhì)量一致性評價(jià)，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)升級。

6.6循證決策，提升衛(wèi)生政策制定科學(xué)化水平NICE通過組織開展衛(wèi)生技術(shù)評估，幫助NHS將有限的衛(wèi)生資源投入到最優(yōu)的衛(wèi)生服務(wù)中，從而改善衛(wèi)生體系整體績效。英國不僅通過立法賦予NICE開展技術(shù)評估、制定服務(wù)指南和開發(fā)質(zhì)量監(jiān)管工具等職能，更在立法中明確要求任何一項(xiàng)新技術(shù)要獲得NHS支付必須通過NICE的技術(shù)評估，強(qiáng)調(diào)了NICE推薦意見的重要性并使其與NHS的預(yù)算支付掛鉤，實(shí)現(xiàn)了NICE與NHS之間的聯(lián)動(dòng)，有效建立起衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生政策之間的轉(zhuǎn)化機(jī)制，這是實(shí)現(xiàn)循證決策的關(guān)鍵。由于NICE制定的指南和技術(shù)評估報(bào)告具有法定效力，NHS依據(jù)NICE的推薦提供資金支持，從而提高了NHS資金配置和使用效率。當(dāng)前，我國在衛(wèi)生技術(shù)定價(jià)和支付等方面均缺乏以循證為基礎(chǔ)的決策機(jī)制，衛(wèi)生技術(shù)不當(dāng)使用和低效、無效使用等問題對醫(yī)藥費(fèi)用和服務(wù)質(zhì)量形成了雙重壓力。隨著衛(wèi)生投入約束與需求增長之間的矛盾進(jìn)一步凸顯，迫切需要學(xué)習(xí)借鑒英國NICE經(jīng)驗(yàn)，建立完善我國的衛(wèi)生技術(shù)評估體系。

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(本文編輯：閆行敏)