腦卒中與睡眠呼吸障礙

腦卒中與睡眠呼吸障礙

孫晴晴李佳1吳小丹王萍悅王贊

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春130021)

關(guān)鍵詞〔〕腦卒中；睡眠呼吸障礙

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R74〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：吉林省科學(xué)技術(shù)廳資助項(xiàng)目(20140204038YY)

通訊作者：王贊(1969-)，女，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病、睡眠與癲癇的研究。

1吉林省人民醫(yī)院

第一作者：孫晴晴(1989-)，女，在讀碩士，主要從事睡眠與癲癇的研究。

50%～75%以上的腦卒中患者出現(xiàn)睡眠呼吸障礙(SDB)〔1〕，SDB是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是腦卒中并發(fā)癥，SDB特別是阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)常在腦卒中以及缺暫性腦缺血發(fā)作(TIA)被發(fā)現(xiàn)〔2〕，SDB不僅影響腦卒中患者神經(jīng)、感覺(jué)和精神功能恢復(fù)，而且影響腦卒中患者的康復(fù)和生活質(zhì)量，增加腦卒中的復(fù)發(fā)率和死亡率。2014年OSA與腦卒中診治專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為應(yīng)對(duì)腦卒中合并的SDB進(jìn)行篩查、早期診斷和治療。持續(xù)性氣道正壓通氣(CPAP)滴定是治療OSA的有效方法，治療SDB不僅可改善腦卒中的預(yù)后，還能降低腦卒中復(fù)發(fā)，為腦卒中患者的治療提供一個(gè)新治療窗。

1腦卒中與SDB

腦卒中后SDB 發(fā)生率為60%～70%，根據(jù)2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防國(guó)際指南〔3〕，1/2～3/4的腦卒中患者存在睡眠呼吸暫停，臨床診斷主要依賴(lài)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和血氧飽和度，AHI>5次/h，考慮存在睡眠呼吸暫停；腦卒中合并SDB主要有三種形式〔4〕：中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)、 OSA和混合性睡眠呼吸暫停(MSA)，以O(shè)SA為主，占72%，中樞性呼吸暫停僅占7%，但腦卒中開(kāi)始時(shí)易出現(xiàn)CSA或陳-施式呼吸，占30%～40%，當(dāng)腦卒中由急性變?yōu)閬喖毙院?，SDB 逐步改善，CSA改善較明顯。Yaggi等〔5〕提出睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)在校正年齡、性 別、種族、吸煙、飲酒、體重指數(shù)及是否患糖尿病、高脂血癥、心房纖顫及高血壓等影響因素后，仍與腦卒中發(fā)生和死亡顯著相關(guān)，OSAHS越嚴(yán)重，相關(guān)性越強(qiáng)。Dyken等〔6〕研究結(jié)果表明，男女腦卒中患者OSAHS的患病率分別為77%和64%，無(wú)腦卒中OSAHS患病率分別為23%和14%；伴有SDB的腦卒中患者4年的死亡率為21%。Bassetti等〔7〕發(fā)現(xiàn)，62.5%腦卒中患者伴有OSAHS，對(duì)照組僅12.5%伴有OSAHS者，進(jìn)一步證明腦卒中增加OSAHS的發(fā)生率。Brown等〔8〕研究了校正人口統(tǒng)計(jì)資料、體重指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病、房顫、TIA及卒中嚴(yán)重性后，發(fā)現(xiàn)腦干卒中SDB的發(fā)生率3倍于非腦干卒中，表明累及腦干的腦卒中與SDB及SDB的嚴(yán)重程度有關(guān)，總之，OSAHS是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦卒中發(fā)生后再次增加了OSAHS的發(fā)生率。

腦卒中患者SDB由多種原因引起〔9〕：(1)腦損傷；(2)既往患心肺疾患(OSA和心衰)；(3)腦損傷并發(fā)的呼吸系統(tǒng)感染、吸入性肺炎、肺水腫、癱瘓、自主神經(jīng)功能異常。

OSA可引起的生物學(xué)變化包括低氧血癥、高碳酸血癥、胸廓內(nèi)壓力的變化、交感神經(jīng)的激活及睡眠片段化〔10〕導(dǎo)致：(1)交感神經(jīng)活性增加，脈搏增快，動(dòng)脈血壓和腦血流的波動(dòng)；(2)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，尤其是NO合成和內(nèi)皮素信號(hào)傳導(dǎo)功能障礙；(3)增加凝血因子Ⅶ 的活性，引起血小板的激活和聚集；(4)代謝調(diào)節(jié)功能失調(diào)，糖耐受能力減弱；(5)炎癥反應(yīng)增加，伴有纖維蛋白原、C 反應(yīng)蛋白、炎癥性細(xì)胞分裂和黏附分子增加；(6)由于正常氧和低氧的周期性交替，引起氧壓力增加。SDB、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)、代謝和炎癥等一系列變化增加對(duì)腦血管病的危險(xiǎn)性〔11〕。長(zhǎng)期患SDB 尤其是OSA的患者，一方面通過(guò)腦血流量降低、間歇低氧、心律失常(房顫)、凝血激活等四種途徑導(dǎo)致卒中發(fā)生，同時(shí)由于其導(dǎo)致的高血壓、缺血性心臟病、充血性心衰、心律失常發(fā)病率的增加，進(jìn)一步增加腦卒中的危險(xiǎn)性。OSA患者4年內(nèi)新發(fā)高血壓的可能性是對(duì)照組的3倍。OSA患者的頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜的厚度與對(duì)照組相比增加50%，表明OSA促進(jìn)動(dòng)脈硬化的形成，腦卒中后中重度SDB患者動(dòng)脈硬化程度增加，動(dòng)脈硬化也與覺(jué)醒指數(shù)和血氧飽和度有關(guān)〔12〕。長(zhǎng)期OSA可引起卵圓孔的血液右向左分流(PFO )，在OSAHS時(shí)，腦血流降低，SDB與TIA 或腦卒中直接相關(guān)；OSA患者呼吸暫停、胸腔內(nèi)壓增高易導(dǎo)致栓子脫落，增加心源性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，PFO 和心律失常是心源性腦卒中的危險(xiǎn)因素〔13〕。

腦卒中患者的SDB臨床表現(xiàn)為〔14〕：入睡困難、打鼾、喘鳴、不規(guī)則呼吸、呼吸暫停、覺(jué)醒、心悸、恐懼、端坐呼吸及多汗，嚴(yán)重的低通氣可抑制睡眠覺(jué)醒反應(yīng)導(dǎo)致睡眠中猝死；覺(jué)醒時(shí)呼吸困難、不規(guī)則呼吸、呼吸暫停、中樞性過(guò)度通氣可導(dǎo)致淺快式呼吸，呃逆；日間疲勞、多眠、注意力不集中、記憶力減退、易怒和抑郁。腦卒中患者的呼吸障礙常與自主神經(jīng)功能異常有關(guān)如：Wallenberg 綜合征患者SDB表現(xiàn)為呃逆、不規(guī)則呼吸、睡眠呼吸暫停、中樞性低通氣、失眠、多汗、致死性心血管異常，甚至猝死〔15〕。OSA也可影響腦卒中患者的認(rèn)知功能，表現(xiàn)為記憶缺失、執(zhí)行功能受損、生活質(zhì)量降低等〔16〕。

腦卒中亞型與SDB發(fā)病率及嚴(yán)重程度可能相關(guān)，Ahn等〔17〕研究發(fā)現(xiàn)合并SDB的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NHISS)評(píng)分越高以及延髓病灶越大，提示SDB對(duì)腦卒中的影響越明顯；橋腦及延髓梗死直接累及呼吸中樞，易出現(xiàn)CSA；腦干或大腦皮層梗死可導(dǎo)致真性球麻痹或假性球麻痹，出現(xiàn)OSA；腦部病變使得參與呼吸運(yùn)動(dòng)膈肌、肋間肌出現(xiàn)麻痹，而導(dǎo)致MSA。 腦卒中患者呼吸障礙與解剖位置有關(guān)〔18〕，皮層、延髓和脊髓損害可部分或完全地影響呼吸，導(dǎo)致呼吸障礙或自主呼吸功能障礙。從前腦皮層至頸髓均損傷的患者不能屏住呼吸，自主呼吸頻率也發(fā)生改變；橋腦腹側(cè)被蓋部的雙側(cè)損傷引起暫停式呼吸或CSA；橋腦延髓損傷患者出現(xiàn)自主呼吸功能障礙，表現(xiàn)為叢集性呼吸、CSA、呃逆、喘鳴等。雙側(cè)幕上及橋腦損傷患者隨著意識(shí)水平的降低，覺(jué)醒時(shí)目前多導(dǎo)睡眠圖(PSG)是SDB診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，急性腦卒中患者SDB 可通過(guò)臨床癥狀及多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行診斷為：CSA、OSA和MSA，根據(jù) AHI值和血氧飽和度降低的程度，OSAHS的嚴(yán)重程度相關(guān)又分為：輕度：AHI為5～14次/h；中度：AHI為15～30次/h；重度：AHI>30次/h。急性腦卒中患者進(jìn)行PSG檢查依從性差，可應(yīng)用作為初篩的多用途穿戴式生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可以改善患者的依從性，但準(zhǔn)確性低于PSG，另外Jurado-Gamez等〔19〕研究了成人OSAHS血清蛋白組學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)了103種差異表達(dá)的蛋白，其中19種蛋白高表達(dá)，11種蛋白低表達(dá)，高表達(dá)的纖連蛋白-1、載脂蛋白、銅藍(lán)蛋白等可能與脂質(zhì)和血管代謝途徑的改變有關(guān)，而免疫球蛋白λ輕鏈VLJ區(qū)、甲狀腺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、絲聚蛋白可能與血管的免疫炎性變化有關(guān)。這些OSAHS的血清學(xué)標(biāo)志物將來(lái)可能用于腦卒中OSAHS的初篩，提高依從性。

2014年OSA與腦卒中診治專(zhuān)家共識(shí)〔20〕認(rèn)為：(1)應(yīng)通過(guò)病因治療、改變生活方式、CPAP、口腔矯正、外科手術(shù)等方式預(yù)防及治療OSA預(yù)防卒中的發(fā)生；(2)腦卒中急性期發(fā)生睡眠呼吸暫停時(shí)應(yīng)：①慎用酒精和鎮(zhèn)靜藥物，減輕體重，應(yīng)給予睡眠體位指導(dǎo)、側(cè)臥位睡眠；②無(wú)創(chuàng)CPAP通氣、口腔矯正器等進(jìn)行干預(yù)，CPAP可治療SDB引起的腦卒中，已證實(shí)腦卒中急性期CPAP治療能將AHI從>30降低到10或更低，進(jìn)而減少合并SDB的腦卒中患者的SDB的危害性〔21〕。Pepperell 等〔22〕報(bào)道，CPAP 治療可改善睡眠和覺(jué)醒時(shí)收縮壓和舒張壓；Bokinsky等〔23〕報(bào)道CPAP 治療當(dāng)晚即可改善血小板的激活和聚集；CPAP 治療可改善腦卒中患者情緒，降低血壓，降低腦卒中的危險(xiǎn)性20%。50%的腦卒中SDB患者在急性期得到治療。③在恢復(fù)期給予生活方式指導(dǎo)及長(zhǎng)期CPAP治療，50%的患者需長(zhǎng)期應(yīng)用CPAP，CPAP順應(yīng)性隨急性腦卒中后SDB 的改善而改善，伴有癡呆、譫妄、失語(yǔ)、延髓和球麻痹的腦卒中患者CPAP順應(yīng)性差。CSA患者可通過(guò)給氧來(lái)改善呼吸障礙，伺服式通氣可有效地阻止伴心衰的腦卒中患者的OSA及CSA，中樞性低通氣患者必要時(shí)需氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣。

2小結(jié)

SDB是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，明顯增加腦卒中的發(fā)病率和死亡率，但50%以上的睡眠呼吸暫停患者常被漏診或未接受相應(yīng)治療，因此應(yīng)對(duì)TIA和腦卒中患者進(jìn)行SDB的篩查，及時(shí)進(jìn)行CPAP治療，有助于改善合并OSA的腦卒中患者的預(yù)后。

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〔2014-10-29修回〕

(編輯袁左鳴)