老年腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及集束化干預(yù)措施

老年腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素及集束化干預(yù)措施

劉欣敏高嵐

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130021)

關(guān)鍵詞〔〕PICC；導(dǎo)管相關(guān)性感染；集束化干預(yù)策略

中圖分類號(hào)〔〕R73〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：高嵐(1970-)，女，副主任護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科及危重癥護(hù)理學(xué)研究。

第一作者：劉欣敏(1987-)，女，碩士，護(hù)師，主要從事內(nèi)科及危重癥護(hù)理學(xué)研究。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為老年腫瘤患者建立了可靠的靜脈通路，為化療藥物的輸注、營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施、搶救藥物的應(yīng)用提供了有力保障；同時(shí)，既減弱了化療藥物對(duì)外周靜脈的損傷又減輕了患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。但由于老年腫瘤患者免疫功能低下，且PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生院內(nèi)感染。據(jù)報(bào)道，美國(guó)每年院內(nèi)血流感染約超過20萬例，其中90%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)〔1〕。本文現(xiàn)有針對(duì)性地將老年腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染(CVC-RI)的危險(xiǎn)因素及集束化干預(yù)措施護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行分析。

1老年腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的概述

穿刺點(diǎn)局部紅、腫、疼痛、有滲液或膿性分泌物，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染〔2〕。導(dǎo)管相關(guān)性全身血行感染(CRBSI)患者不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，伴或不伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血液和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出同一種細(xì)菌〔3〕。CRBSI是PICC穿刺術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。美國(guó)疾病控制中心(CDC)報(bào)道，美國(guó)平均CRBSI感染率為5.3/1 000導(dǎo)管日，感染患者中平均死亡率為12%～25%〔4〕。Raiy等〔5〕報(bào)道CVC-RI發(fā)生率為2.3/1 000導(dǎo)管日。Levy等〔6〕報(bào)道CVC-RI發(fā)生率為1.4/1 000導(dǎo)管日。腫瘤患者CRBSI的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道存在差異，與患者個(gè)體差異、PICC使用及維護(hù)情況、醫(yī)院環(huán)境、各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平等因素有關(guān)。

2老年腫瘤患者CVC-RI的危險(xiǎn)因素

2.1內(nèi)源性因素?fù)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，靜脈置管的感染與免疫功能呈負(fù)相關(guān)，即免疫功能越低，感染率越高〔7〕。腫瘤患者自身免疫力低下，這一特點(diǎn)在老年腫瘤患者身上體現(xiàn)的更為明顯，且接受全身化療，導(dǎo)致骨髓抑制，易受病原微生物侵襲。部分患者由于血小板數(shù)量少，凝血機(jī)制差，穿刺點(diǎn)的少量滲血成為了細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基。這些都會(huì)導(dǎo)致老年腫瘤患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.2外源性因素

2.2.1置管導(dǎo)管導(dǎo)管材質(zhì)按血栓形成下降的次序?yàn)榫郾揭蚁?、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠〔8〕。有研究顯示，聚乙烯導(dǎo)管因其表面利于血小板黏附形成纖維蛋白鞘，便于細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致血栓性靜脈炎比例達(dá)70%，硅膠管者為20%〔9〕。腫瘤患者自身血液處于高凝狀態(tài)，老年患者更為明顯，以致纖維蛋白鞘更易形成。杜斌等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，雙腔導(dǎo)管感染率為37.3%，而單腔導(dǎo)管僅為8.3%。Ostendorf等〔11〕和Jaeger等〔12〕對(duì)氯已定-磺胺嘧啶銀導(dǎo)管(CSS)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，氯已定可以破壞細(xì)菌細(xì)胞膜，促進(jìn)銀離子與DNA結(jié)合，阻礙DNA的復(fù)制，殺死細(xì)菌，從而使導(dǎo)管抗感染效能持續(xù)>15 d。因此CSS比普通導(dǎo)管更能顯著降低導(dǎo)管細(xì)菌定植和CRBIS的發(fā)生率。

2.2.2置管部位謝娟〔13〕對(duì)815例留置PICC患者不同穿刺部位感染率比較，頭靜脈為11.1%，肘正中靜脈為9.77%，貴要靜脈為7.63%。該研究還顯示，穿刺部位紅、腫、痛的出現(xiàn)與穿刺血管的粗細(xì)有關(guān)，血管越細(xì)，上述癥狀發(fā)生率越高。根據(jù)美國(guó)CDC的指南，經(jīng)外周中心靜脈穿刺，首選上肢近心端的靜脈，即右上肢貴要靜脈。此外，肘關(guān)節(jié)以上部位穿刺，可避免肘關(guān)節(jié)移動(dòng)引起的導(dǎo)管在血管內(nèi)的輕微滑動(dòng)，減少其對(duì)血管壁的刺激及損傷，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.2.3置管操作技術(shù)置管時(shí)反復(fù)穿刺次數(shù)與感染的發(fā)生呈正相關(guān)。由于反復(fù)穿刺對(duì)局部皮下組織和血管內(nèi)壁形成損傷，增加了炎性反應(yīng)和感染機(jī)會(huì)。由于老年患者血管壁硬化發(fā)生率較高反復(fù)穿刺的可能性隨之增加，操作時(shí)間延長(zhǎng)，無菌物品暴露時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)管源性感染的可能性也隨之增加〔9〕。

3集束化干預(yù)措施

3.1置管前的集束化干預(yù)

3.1.1手衛(wèi)生醫(yī)院感染的重要傳播途徑是醫(yī)護(hù)人員的手。臨床干預(yù)研究顯示，在置管前及導(dǎo)管維護(hù)前，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，CRBSI的發(fā)生率有干預(yù)前3.9例/1 000導(dǎo)管日降低至1.0例/1 000導(dǎo)管日〔14〕。

3.1.2皮膚消毒根據(jù)美國(guó)CDC的防控指南〔4〕，在置管和更換敷料前，應(yīng)使用含氯已定濃度>0.5%的乙醇進(jìn)行皮膚消毒，對(duì)氯已定有使用禁忌的患者，可選用碘酊、聚維酮碘或70%的乙醇。楊屹君〔9〕的研究顯示，氯已定可以降低革蘭氏陽性球菌異位生長(zhǎng)和感染。聚維酮碘與皮膚接觸后，所含碘會(huì)緩慢釋放，殺菌持久且作用強(qiáng)，機(jī)體不易過敏，同時(shí)可防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。

3.2置管時(shí)的集束化干預(yù)進(jìn)行PICC插管時(shí)，操作人員須戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣、鋪大無菌巾，戴非無菌的口罩和帽子，即最大無菌屏障。Carrer等〔15〕開展的一項(xiàng)前瞻性隨即對(duì)照研究，采用最大無菌屏障可使CRBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低約80%。

3.3置管后的集束化干預(yù)

3.3.1敷料的選擇置管穿刺點(diǎn)是細(xì)菌感染的途徑之一，正確選擇敷料對(duì)于穿刺點(diǎn)局部皮膚護(hù)理尤為重要。據(jù)報(bào)道，透明半滲透性聚氨基甲酸乙醋貼膜的導(dǎo)管細(xì)菌定植率為5.7%，與無菌紗布(4.6%)相仿。萬虹等〔16〕報(bào)道，使用IV-3000無菌覆膜，具有無菌、透氣、黏性好及不過敏等優(yōu)點(diǎn)。

氯已定抗感染敷料可通過減少皮膚微生物負(fù)荷和細(xì)菌定植，降低CRBSI的發(fā)生率。Timist等〔17〕和Garland等〔18〕研究顯示，氯已定抗拒敷料和聚氨酯透明敷料相比，CRBSI感染率由3.1/1 000導(dǎo)管日降至0.4/1 000導(dǎo)管日。

3.3.2保持導(dǎo)管通暢使用PICC輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)、血液制品等致血栓形成導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞，再加之患者處于高凝狀態(tài)，是老年腫瘤患者CVC-RI的基礎(chǔ)。在輸注液體時(shí)盡可能不在最后輸注高濃度液體。有報(bào)道顯示，定期用肝素液沖管科有效減少纖維蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，預(yù)防細(xì)菌在導(dǎo)管局部黏附而引起感染〔19〕。對(duì)于凝血機(jī)制障礙的患者，封管液首選生理鹽水。此外，老年腫瘤患者常病情危重，且伴有心力衰竭、酸中毒等區(qū)域性循環(huán)障礙，血液黏稠度增加，使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果更好〔20〕。目前尚無二者預(yù)防CVC-RI的對(duì)照性研究。

3.3.3導(dǎo)管留置時(shí)間有研究顯示，導(dǎo)管留置時(shí)間≤10 d的總感染率為8.3%，11～20 d為27.8%，≥21 d則達(dá)66.79%〔18〕。但據(jù)Senqupta等〔19〕報(bào)道，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間是CRBSI發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在置管后最初18 d內(nèi)，CRBSI發(fā)生率以每天14%遞增，19～35 d發(fā)生率不再增加，36～60 d，CRBSI的發(fā)生率以每天33%遞增。據(jù)Simth等〔20〕報(bào)道，延長(zhǎng)PICC導(dǎo)管留置時(shí)間，CRBSI的發(fā)生率并沒有增加。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)的推薦意見，不需要定期更換中心靜脈導(dǎo)管(推薦級(jí)別B)，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)，致使導(dǎo)管護(hù)理操作的增加，從而增大導(dǎo)管相關(guān)性感染的可能，導(dǎo)管留置28 d，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率可能超過24%。

4總結(jié)

綜上所述，深入了解老年腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素和置管前、置管時(shí)及置管后的集束化干預(yù)策略，是老年腫瘤患者導(dǎo)管相關(guān)性感染率下降的關(guān)鍵。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員教育和培訓(xùn)，采用循證醫(yī)學(xué)支持，建立有效感染監(jiān)督和防控程序，使CVC-RI得到有效預(yù)防與控制，讓老年腫瘤患者更加切實(shí)的從PICC技術(shù)中獲益。

5參考文獻(xiàn)

1Eggiman P,Sax H,Pittet D.Catheter-related infections〔J〕.Microbes Infect,2004;6(11):1033-42.

2章澤萍，鮑仕芬.CVC PICC置管后感染的原因分析及預(yù)防〔J〕.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006;25(4)：315-6.

3Hall H,Farr B.Diagnosis and management of long-term central venous catheter infections〔J〕.JVIR,2004;15(4):327-34.

4Tilton D.Central venous access device infections in the critical care unit〔J〕.Crit Care Nurse Q,2006;29(2):117-22.

5Raiy B,Fakih MC,Bryan-Nomides N,etal.Peripherally inserted central venous catheters in the acute care setting:a safe alternative to high-risk short-term central venous catheters〔J〕.Am J Infec Control,2010;38(2):149-53.

6Levy L,Bendet M,Samra Z,etal.Infectious complications of peripherally inserted central venous catheters in children〔J〕.Peiatr Infect Dis J,2010;29(5):426-9.

7袁康，張延霞，岳素琴.靜脈留置導(dǎo)管感染分析及預(yù)防措施〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001;11(1)：29-30.

8Brown M.The impact of safety product use on catheter-related infections〔J〕.J Infus Nurse,2004;27(4):245-50.

9楊屹君.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素及臨床護(hù)理進(jìn)展〔J〕.中華護(hù)理雜志，2010;45(2)：175-8.

10杜斌，陳德昌.危重病患者中心靜脈插管相關(guān)性感染的前瞻性研究〔J〕.中華外科雜志，1997;35(7)：398.

11Ostendorf T,Medinhold A,Harter C,etal.Cholorhexidine and silver-sulfadiazine coated central venous catheters in haematological patients:a double-blind,randomized,prospective,controlled trial〔J〕.Support Care Cancer,2005;13(12):993-1000.

12Jaeger K,Zenz S,Juttner B,etal.Reduction of cathter related infections in neutropenic patients: a prospective controlled randomized trial using a chlorhexidine and silver sulfadiazine-impregnated central venous catheter〔J〕.Ann Hematal,2005;84(4):258-62.

13謝娟.PICC留置導(dǎo)管感染的原因分析及護(hù)理對(duì)策〔J〕.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2009;190-1.

14鄭春輝，王風(fēng)，陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治〔J〕.中華護(hù)理雜志，2004;39(9)：700-2.

15Carrer S,Bocchi A,Bortolotti M,etal.Effect of different sterile barrier precautions and central venous catheter dressing on the skin colonization around the insertion site〔J〕.Minerva Anestesiol,2005;71(5):197-206.

16萬虹，李君，鐘曉祝.重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床研究〔J〕.護(hù)理研究，2008;22(8)：685-6.

17Timist JF,Schwebel C,Bouadma L,etal.Chlorhrxidine-impregnated sponges and less frequent dressing change for prevention of catheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlledtrial〔J〕.JAMA,2009;301(12):1231-41.

18Garland JS,Alex CP,Mueller CD,etal.A randomized trial comparing povidone-iodine to a chlorhexidine gluconate-impregnated dressing for prevention of central venous catheter infectious in neonates〔J〕.Pediatrics,2001;107(6):1431-6.

19Senqupta A,Lehmann C,Diener-west M,etal.Catheter duration and risk of CLA-BSI in neonates with PICCs〔J〕.Pediatrics,2010;125(4):648-53.

20Simth PB,Benjamin DK,Jr Cotton CM,etal.Is an increased dwell time of a peripherally inserted catheter associated with an increased risk of bloodstream infection in infants〔J〕.Infect Control Hosp Epidemiol,2008;29(8):749-53.

〔2014-10-28修回〕

(編輯袁左鳴)