老年癡呆患者大小便失禁的初級衛(wèi)生保健研究進展

老年癡呆患者大小便失禁的初級衛(wèi)生保健研究進展

羅艷王瑤Jan Paterson1鄒健王婧王媛媛Lily Dongxia Xiao1何國平

(中南大學護理學院，湖南長沙410013)

關鍵詞〔〕老年癡呆；大小便失禁；初級衛(wèi)生保??；護理

中圖分類號〔〕R742〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：澳大利亞中國理事會(Australia-China Council，ACC)基金(ACC201200045)；中南大學-澳大利亞Flinders大學合作項目

通訊作者：何國平(1952-)，男，博士生導師，主要從事社區(qū)護理學研究。

1澳大利亞Flinders大學

第一作者：羅艷(1987-)，女，博士在讀，主要從事社區(qū)護理學研究。

大小便失禁是指不由自主的尿液或糞便泄漏。因大小便失禁帶有社會恥辱感，所以大小便失禁患者及其家庭照顧者往往會采取各種措施來隱瞞大小便失禁〔1，2〕。有研究表明，它可通過初級衛(wèi)生保健預防和治療〔3〕，但目前仍然存在漏報和漏診的情況。本文綜述了老年癡呆和大小便失禁之間的關系及其初級衛(wèi)生保健研究進展。

1老年癡呆大小便失禁患者的影響因素

在大小便失禁的眾多潛在因素中，老年癡呆癥是導致尿失禁(UI)和大便失禁(FI)的一個獨立危險因素。老年人UI患者存在很多潛在因素或其他促進因素，包括：糖尿病、退行性骨關節(jié)病、慢性肺疾病、充血性心臟衰竭、睡眠呼吸暫停、腦卒中、帕金森病、抑郁癥、便秘和嚴重的糞便嵌塞、尿路感染、藥物治療、功能障礙及環(huán)境因素等〔3，4〕。老年大小便失禁的患者存在很多潛在因素或其他促進因素，包括腦卒中、藥物治療、糖尿病(尤其是伴有自主神經(jīng)病變)、便秘和嚴重的糞便嵌塞、便溏、功能障礙及環(huán)境因素等〔3～5〕。這些原因或促成因素通過治療，其中一些因素是可逆和可減少的。未排除其他因素或促進因素，就無法對可逆的因素進行早期的識別和治療〔6〕。大小便失禁的發(fā)病通常與癡呆進程相關。在早期，逼尿肌活動是最常見的UI原因，這點尤其適用于阿爾茨海默病患者。根據(jù)Harari〔7〕研究，癡呆可導致大腦控制肛門外括約肌的功能失常，從而導致FI。相反地，癡呆患者可能失去識別排便的能力，導致便秘后，從而間接導致大小便失禁。隨著病情發(fā)展，其認知障礙會影響其排便的能力，如意識到需要排尿或排便〔8〕、識別和定位一個合適的地點排便及恰當?shù)厝鐜?〕，也可能失去清潔肛周區(qū)域、沖走廢物及排尿排便前后管理其衣著的技能〔7，8〕。

2初級衛(wèi)生保健的評估和管理方法

2.1評估老年癡呆癥患者的失禁對于UI和FI而言，評估是有效管理的重要組成部分，首先，評估可以識別大小便失禁的短暫因素，從而使管理者可處理這些可逆的因素；其次，它可識別慢性自制問題的原因和類型，從而制定個性化的管理方案；第三，它可以洞察大小便失禁對患者及其家庭照顧者的心理、社會影響，從而制定整體護理方案；最后，它可以為健康管理專家制定有效的管理計劃提供連續(xù)的基線數(shù)據(jù)〔9〕。

篩選可逆的風險因素是評估和管理大小便失禁的、患或不患老年癡呆癥的老年人的第一步〔4，5〕?！笆Ы钡南到y(tǒng)性文獻回顧的國際外科醫(yī)生協(xié)會委員會開發(fā)了一個管理老年人UI的算法,它強調了積極發(fā)現(xiàn)老年人中失禁病例及搜索和治療潛在的非穩(wěn)態(tài)情況的需要。在條件容許的情況下，推薦使用記錄液體攝入量和膀胱模式的膀胱日記，其有助于確定評估結果及識別失禁的類型〔4〕?！俺赡耆薋I保守治療和藥物管理”的系統(tǒng)性文獻回顧的國際外科醫(yī)生協(xié)會委員會發(fā)明了一種篩選高危人群中可能回應保守治療和藥物管理的可逆條件的綜合評價算法，強調應評估、識別及治療任何可逆的因素〔5〕。

2.2大小便失禁的可逆性或貢獻性因素的預防和治療便秘是大小便失禁的一個可預防和治療的風險因素〔3，4〕，包括大便用力、腹脹和不適、硬顆?；蜓栏酄罴S便等。但其常被忽視或未被檢測到。糞便負荷或糞便丸對尿道和括約肌施加壓力，從而導致壓力性UI和便溏性FI〔3〕。布里斯托大便分類法是協(xié)助衛(wèi)生專業(yè)人員找出在老年人中存在的便秘和便溏的一個很好的可視化工具。Svedas等〔10〕對30例癡呆癥患者進行試行性質量改進項目。它提供了實用的洞察腸道護理管理程序，旨在促進和維持居民正常的腸道蠕動,同時減少栓劑的使用。該項目由4個階段組成，第一個是腸道管理，栓劑和緩瀉劑的用法和使用這些藥物所致便秘的副作用所提供的效果評價的基線數(shù)據(jù)。第二階段是一個專家小組2周會面討論當前的腸道體制和發(fā)展，并辯論實施干預后的改變和由于實施生效賦予人員該項目的所有權所致的擔憂。第三階段是開發(fā)和實施一個關于腸道功能并通過支持性書面材料和每2周的訪問進行回顧和討論個人計劃來實現(xiàn)最佳實踐管理的人員教育計劃。這意味著人員從一個知情和被支持的位置開始實踐。第四階段是為開發(fā)該地區(qū)的衛(wèi)生保健服務而制定的腸道護理協(xié)議之后干預程序的實施。

便溏也是FI的一個危險因素。緩瀉劑過度使用、抗生素誘導腹瀉和一些如膽堿酯酶抑制劑副作用引起便溏等原因被識別和治療，使便溏可逆。然而，便溏也可能提示結直腸癌。

尿路感染可引起中老年人尿頻、尿急、尿混亂和UI，治療尿路感染可解除UI〔3〕，在治療老年尿道感染患者時，如患者無癥狀，則盡可能地不治療，因為抗生素治療可導致不必要的副作用和微生物耐藥性增加〔5〕。白色念珠菌，尿潴留及體弱長者的泌尿生殖系統(tǒng)的炎癥，若解決了泌尿道感染的潛在原因，便可預防復發(fā)性尿路感染。

萎縮性陰道炎僅在應用局部雌激素治療后導致更年期婦女逆轉復發(fā)性尿路感染時，才是UI的一個危險因素。液體攝入不足和脫水也未被認為UI和FI的危險因素〔5〕。藥物也可引起或加重UI，而對藥物的審查可以改善UI。流動性受到限制和認知功能受損均為公認的UI和FI的危險因素。對UI的原因治療，如關節(jié)炎、受傷、行動不便等。

對于因癡呆而存在認知障礙的患者，環(huán)境的調整對提高患者接受和認識如廁環(huán)境的能力十分重要〔3〕。貼容易識別的標志、修改服裝，如使用魔術貼而不是拉鏈、確保廁所的門容易打開和關閉、清除不必要的障礙和確保癡呆患者從床和椅子上很容易起來等措施均可方便患者如廁，家庭照顧者在老年大小便失禁患者的家庭和社區(qū)護理中扮演著很重要的角色，應根據(jù)家庭照顧者及被照顧者的需求提供有針對性的支持。

2.3大小便失禁相關的皮膚護理皮膚損傷是大小便失禁的主要物理后果〔11，12〕。大小便失禁可引起的肛周、會陰部及臀部皮膚炎癥性反應,多見于年老體弱、病情危重、長期臥床的患者,因局部皮膚長時間受尿液、糞便刺激或使用不透氣的尿墊,使皮膚經(jīng)常處于潮濕狀態(tài),便后的反復清洗擦拭及皮膚間的摩擦,使肛周、會陰及臀部皮膚損傷,引起紅腫、濕疹和糜爛〔13〕。尿液和糞便組合引起的皮膚損傷顯著高于尿液或糞便單一因素所致的皮膚損傷〔11，12〕。這也提示，長期接觸水，如當尿液長時間被置于節(jié)制的產(chǎn)品中與皮膚接觸時，會減少皮膚的屏障功能并提高“擦傷損害,皮膚過敏及增加皮膚對其他刺激物的滲透性”的可能性〔12〕。Cottenden等〔12〕提到幾個皮膚損傷的例子，其均來自于節(jié)制性產(chǎn)品的不當使用，如糞便收集袋、無效的支持性留置引流袋導管侵蝕尿道口、與襯墊使用相關的剪切力等所致的皮膚刺激和過敏。輕輕地拭干肌膚對預防護理失禁相關的皮炎很必要，也可在低溫設置下使用吹風機吹干肌膚。

2.4排便節(jié)制產(chǎn)品的使用和管理家庭照顧者保護老年癡呆患者的社會身份的主要應對策略就是隱藏，通過讓患者呆在家、廁所在其及被照顧者容易達到的地方時才出門、限制液體和食物的攝入及采用排便節(jié)制產(chǎn)品等方法來隱藏和包容大小便失禁，從而減少照顧負擔。排便節(jié)制產(chǎn)品的目的是提供社會隱藏，從而減少難堪，保護患者尊嚴，促進照顧者和被照顧者的社會化，提高被照顧者的舒適度和減少清洗次數(shù)。正確選擇排便節(jié)制產(chǎn)品十分重要。甘英等〔14〕指出UI的排便節(jié)制產(chǎn)品和護理方法包括留置導尿管法、造口袋法、避孕套式尿袋、保鮮袋、紙尿褲、醫(yī)用接尿器、尿壺和自制用具等。李爽等〔15〕指出FI的排便節(jié)制產(chǎn)品和護理方法包括衛(wèi)生棉條、一次性紙尿片、自制大便引流裝置及用美國Zassi公司生產(chǎn)的電池管理系統(tǒng)(BMS)控污管、控污袋引流稀便等。選擇排便節(jié)制產(chǎn)品主要應考慮以下因素：UI的級別和類型、流動性/渠道、對照顧者的依賴程度、動手能力、認知功能、生活方式、個人優(yōu)先考慮的事情、身體特征〔12〕。

2.5生活方式和保守治療方法改變生活方式可以改善UI和FI，許多專家在管理UI和FI的患者時，把包括生活方式改變在內(nèi)的保守治療方法作為首選，Norton等〔5〕指出可在生理反饋和骨盆底肌肉治療之前進行全面的健康教育、生活方式和飲食干預，包括規(guī)律的鍛煉，如走路；減少咖啡因、啤酒和酒精的攝入；禁止吸煙和暴飲暴食；調整環(huán)境等〔16～18〕，但并沒有證據(jù)表明在癡呆癥早期建立好的習慣可改善大小便失禁。個性化的如廁時間和習慣教育可有效降低UI發(fā)生率、減輕老年癡呆大小便失禁患者的照護負擔。Colling等〔19〕研究表明實驗組大小便失禁的發(fā)生率明顯降低(χ2=1.07,P=0.02)，干預后，實驗組照護者能更好地護理患者且照護者壓力更低。Jirovec等〔20〕指出個性化的如廁安排、隨身攜帶學習的小本等可為照護者提供有效的干預措施，從而減少UI的發(fā)生。李爽等〔15〕指出老年人FI的護理主要包括一般護理、皮膚護理、飲食護理、心理支持和健康教育等，在各個護理階段均需要患者和家屬的公共參與，有效的護理措施可改善老年患者FI的情況。Clemesha等〔21〕對40例老年癡呆FI患者的照護者進行指導，其通過播放錄像和發(fā)放小冊子等方式對照護者進行健康教育，結果表明健康教育可有效提高照護者的知識水平和照護信心?？傊@些管理策略均需要照護者的參與，且需要對照護者進行教育和支持。

綜上，老年癡呆可直接導致大小便失禁，但很多大小便失禁的案例并非由老年癡呆引起。在確認大小便失禁是否是由老年癡呆所導致之前應仔細調查和評價是否存在其他的因素。任何情況下，均不能剝奪老年癡呆癥患者自制的權利。生活方式、保守管理策略及健康護理專家的健康教育等均可為照護者提供支持。在很多情況下，大小便失禁可以治愈、改善或更有效地管理。

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〔2013-07-08修回〕

(編輯杜娟)