益氣活血法治療原發(fā)性肝癌的理論探討?

臧文華，唐德才

(1.南陽理工學(xué)院張仲景國醫(yī)學(xué)院，河南南陽 453000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

益氣活血法治療原發(fā)性肝癌的理論探討?

臧文華1，唐德才2△

(1.南陽理工學(xué)院張仲景國醫(yī)學(xué)院，河南南陽 453000;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，中醫(yī)藥在控制患者病情發(fā)展、改善癥狀體征及提高生存質(zhì)量等方面的優(yōu)勢日漸顯現(xiàn)。故認(rèn)為正氣虧虛是肝癌發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，瘀血阻滯是肝癌發(fā)病的基本病理因素，因此益氣活血治法正切合肝癌正氣虧虛、瘀血凝滯的病機(jī)本質(zhì)。益氣健脾藥與活血化瘀藥配伍可攻補(bǔ)兼施、改善血行、固護(hù)正氣、固攝癌毒，減少肝癌擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。

原發(fā)性肝癌;益氣活血法;病機(jī);配伍

原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer，PLC，簡稱肝癌)，是指原發(fā)于肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，手術(shù)、放療和化療是西醫(yī)治療肝癌的三大方法，基本都著眼于直接殺傷腫瘤細(xì)胞，常難徹底消滅腫瘤細(xì)胞，又易損傷正常組織。中醫(yī)療法有其獨特的理論邏輯和思維方式，可兼顧到整體與局部、宿主與癌腫、癥狀與本質(zhì)等多個方面，日益在肝癌的治療中顯示出重要價值［1］。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無肝癌病名，據(jù)其發(fā)病時常見的臨床表現(xiàn)，可與中醫(yī)病名的“肝積”“積聚”“癥瘕”“黃疸”“脅痛”“臌脹”等互參。

1 原發(fā)性肝癌病因病機(jī)分析

古今醫(yī)家對肝癌病因病機(jī)探討頗多，各有己見，認(rèn)識尚未完全統(tǒng)一，反映了此病的多因素病因和病機(jī)的復(fù)雜性，在眾多辨證中以下觀點具有一定的代表性。

1.1 正氣不足，臟腑虛損

《內(nèi)經(jīng)》明言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，指出內(nèi)因是患病的根本，外因是發(fā)病的條件，只有在臟腑功能失調(diào)、正氣虧虛時，邪氣侵犯以致發(fā)病?！痘罘C(jī)要》曰:“壯人無積，虛人則有之?！碧啤O思邀指出:“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病?！倍夺t(yī)宗必讀·積聚》也指出:“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！睆埦霸酪嗾f:“脾腎不足及虛弱失調(diào)，多有積聚之病。”清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》中指出:“壯盛之人，必?zé)o積聚，必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！惫糯t(yī)家已認(rèn)識到正氣虛弱是形成癥瘕積聚的內(nèi)在根本原因。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實了免疫功能降低，特別是細(xì)胞和體液免疫能力下降是癌腫發(fā)生發(fā)展的重要原因，反映了中醫(yī)“正氣”在癌癥發(fā)病中的重要性。肝癌患者免疫功能低下，巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞功能失調(diào)，NK細(xì)胞減少和活性降低。NK細(xì)胞能迅速溶解腫瘤細(xì)胞，分泌INF、IL－1和IL－2等細(xì)胞因子，直接或間接影響宿主免疫效應(yīng)細(xì)胞的活性［2］。機(jī)體免疫功能嚴(yán)重破壞后，會激活游離在原發(fā)灶之外的肝癌細(xì)胞由休眠狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樘K醒狀態(tài)，并快速增殖形成轉(zhuǎn)移灶。播散的肝癌細(xì)胞最終能否形成轉(zhuǎn)移灶，不僅取決于癌細(xì)胞本身的生物學(xué)特性，更取決于機(jī)體對這些播散肝癌細(xì)胞的制約［3］。

1.2 氣滯血瘀，日久成積

《壽世保元·血氣論》指出，“蓋氣者血之帥也，氣行則血行……氣有一息之不運，則血有一息之不行?！比魵馓撏苿訜o力，氣機(jī)不暢，血運失調(diào)，從而出現(xiàn)氣滯血瘀、氣虛血瘀的病理變化;若血瘀不行又會加重氣滯。歷代醫(yī)家認(rèn)為癥積等實體性腫物，是由氣機(jī)失調(diào)、氣血運行不暢、瘀血日久凝積而成?！鹅`樞經(jīng)》云:“溫氣不行，凝血蘊里不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”;王清任《醫(yī)林改錯》言:“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”;唐容川亦曰:“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕”，這些均說明氣滯血瘀在癥瘕積聚發(fā)病中的重要地位。

肝癌患者臨床常見各種瘀血癥狀，如脅下積塊刺痛拒按、面色黧黑、肌膚甲錯、紅絲赤縷、腹壁青筋暴露、舌質(zhì)黯或有瘀點瘀斑、脈弦澀等表現(xiàn)，且普遍存在血液流變學(xué)指標(biāo)異常［4］。陳澤霖經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，112例肝癌患者中有舌質(zhì)青紫、舌邊有瘀點瘀斑者56人(占50%);舌脈增粗延長，色紫黑以及小靜脈擴(kuò)張者72人(占64.2%)，在所有惡性腫瘤中比例最高［5］。我國原發(fā)性肝癌的發(fā)生與慢性病毒性肝炎、肝硬化關(guān)系密切，其臨床表現(xiàn)為血瘀重候，血瘀病機(jī)常貫穿于肝癌發(fā)生發(fā)展的始終，是形成癌毒的關(guān)鍵病理因素。

1.3 肝郁脾虛，痰瘀凝聚

《血證論》言:“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！辈±砬闆r下，肝失疏泄、氣機(jī)不暢則勢必氣滯血阻。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中提出“惡血必歸于肝”的理論，疏肝可以活血，祛瘀則利于肝氣疏泄。常用的活血化瘀藥大多入肝經(jīng)，這也從另一個側(cè)面提示瘀血與肝的關(guān)系密切。

《沈氏尊生書》曰:“臌脹病根在脾?！痹l(fā)性肝癌病位在肝，但其常見癥狀并不是中醫(yī)“肝”的癥狀，如腹脹腹瀉、飲食大減、惡心嘔吐、消瘦脫形等，其證候表現(xiàn)多屬脾氣虛范疇，肝癌晚期出現(xiàn)的黃疸、腹水等皆可從脾虛辨治。脾之運化有賴于肝之疏泄，所謂“土得木而達(dá)”。肝氣郁結(jié)，或肝氣橫逆，以強(qiáng)凌弱，皆可導(dǎo)致脾胃運化失常。肝郁脾虛，健運無權(quán)，可見神疲乏力、胃納減退、腹脹便溏;脾虛無以運化水濕，痰濕內(nèi)聚，阻滯氣機(jī)，可見胸脅脹痛、惡心嘔吐;濕壅中焦，郁而化熱，熏蒸肝膽，膽汁外溢，則黃疸、皮膚瘙癢;脾虛及腎，水液滯留，則面浮肢腫、大腹脹滿。氣機(jī)調(diào)暢、津液運行、血液通利，全賴肝之疏泄功能調(diào)節(jié)。若肝疏泄失職，既可致氣血凝滯、瘀阻脈絡(luò)，又能影響肺、脾、腎、三焦氣化功能，致津液運行障礙，釀生痰濕。上述因素相互影響、互為因果，逐漸形成瘀血、痰濕膠著互結(jié)的病理改變——癥積。

根據(jù)以上對肝癌病因病機(jī)的分析可知，正氣虧虛是肝癌的發(fā)病內(nèi)因和前提，瘀血凝滯是肝癌發(fā)病的基本病理因素，且正氣不足、瘀血阻滯則始終伴隨于肝癌發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移過程中。因此我們認(rèn)為，治療肝癌以益氣活血為基本治法，運用補(bǔ)氣健脾藥的同時，也重視活血化瘀藥的配伍應(yīng)用，正切合了肝癌正氣虧虛、瘀血凝滯的病機(jī)本質(zhì)。

時變永久性離散資源分配的典型問題是編制不固定的團(tuán)體公平地將會議的全部席位分配給所屬部門.著名實例如美國眾議院將席位分給50個州的問題.

2 益氣活血法治療肝癌的立法依據(jù)

凌昌全等研究表明［6］，血瘀、脾氣虛證在肝癌I、Ⅱ、Ⅲ期中均有很高的出現(xiàn)率，提示血瘀、脾氣虛可能是肝癌基本的發(fā)病機(jī)制;還有學(xué)者在對原發(fā)性肝癌中醫(yī)臨床的用藥歸類、用藥頻次和用藥劑量進(jìn)行聚類分析后發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛藥為最常用藥，活血化瘀藥為較常用藥［7］。立法選方應(yīng)當(dāng)依據(jù)病證的病因病機(jī)，肝癌的病機(jī)雖隨著病程發(fā)展而有所變化，但正氣不足、瘀血阻滯是肝癌的基本病理特點，因此肝癌的治療應(yīng)以益氣健脾、活血化瘀為基本治則。

2.1 扶正補(bǔ)虛，益氣健脾

《傷寒發(fā)微論》載:“真氣完壯者易醫(yī)，真氣虛損者難治?！闭龤鈴?qiáng)弱對腫瘤疾病進(jìn)退有著決定意義，正邪雙方力量的對比決定腫瘤發(fā)展的方向和結(jié)局。腫瘤虛證者物質(zhì)代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成能力降低，生命活動處于低水平［8］。扶正是針對氣血陰陽之虧損，以達(dá)“損者益之，虛者補(bǔ)之”，調(diào)和陰陽、生化氣血，促進(jìn)人體免疫功能，加強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視，增強(qiáng)自身抗癌能力，減輕化療藥物的損害，增加化療藥物敏感性，提高患者生存質(zhì)量并延長生存期。

正氣不足、脾氣虧虛是肝癌的發(fā)病基礎(chǔ)，因此補(bǔ)氣健脾法應(yīng)是貫穿始終的肝癌防治思路。《內(nèi)經(jīng)》有云:“厥陰不治，求之陽明”;《金匱要略》謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”;《沈氏尊生書》曰:“若積之既成，又當(dāng)調(diào)榮養(yǎng)衛(wèi)，扶胃健脾，使元氣旺，而間進(jìn)以去病之劑”;張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》中指出:“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”，并稱其為“治肝之不二法門”;顧丕榮［5］認(rèn)為根據(jù)“養(yǎng)正積自消”的論點，肝癌治療應(yīng)側(cè)重扶正固本、補(bǔ)氣健脾;于爾辛［5］認(rèn)為，約80%～90%的肝癌病人應(yīng)以健脾為主。由此可見，古今醫(yī)家都認(rèn)識到脾胃虛弱是肝癌發(fā)病的基礎(chǔ)，肝癌從脾論治的思路已得到眾多醫(yī)家的認(rèn)同。

“虛”為肝癌發(fā)展過程中的主要矛盾，而中焦脾土衰敗更為關(guān)鍵之所在。肝癌病程中所表現(xiàn)出的氣滯、血瘀、水停莫不與脾氣盛衰息息相關(guān)，故肝癌病位在肝，其本在脾，治療應(yīng)把補(bǔ)氣健脾放在治療肝癌的重要位置。前人有“有胃氣則生，無胃氣則死”的觀點，李東垣的《脾胃論》亦說“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。若胃納旺盛，中土健運，則生化之源不竭，營養(yǎng)充沛，正氣外抗、內(nèi)固癌毒的能力增強(qiáng)，則可抑制癌栓轉(zhuǎn)移，機(jī)體趨向康復(fù)。臨床治療肝癌的常用益氣健脾藥有人參、黃芪、靈芝、白術(shù)、茯苓、甘草、西洋參、山藥、黨參、大棗等。

現(xiàn)代藥理研究表明，有些補(bǔ)脾類藥物能直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖，在一定程度上抑制或緩解腫瘤生長和轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)細(xì)胞因子如IL－2、INF、腫瘤抑制因子的釋放，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，調(diào)整T細(xì)胞亞群比例，提高NK細(xì)胞活性，增強(qiáng)LAK細(xì)胞的攻擊能力［9］，從而恢復(fù)和重建機(jī)體免疫系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，減輕或消除機(jī)體的抗腫瘤免疫抑制，在肝癌治療中能發(fā)揮其獨特的作用和優(yōu)勢。此外，益氣健脾藥還可改善蛋白質(zhì)代謝，提高白蛋白水平，調(diào)節(jié)胃腸運動，改善代謝紊亂，延遲惡液質(zhì)的出現(xiàn)［10］。

2.2 活血行氣，化瘀消積

由于氣血關(guān)系密切，血瘀常伴氣滯表現(xiàn)，故選擇活血藥時應(yīng)配伍疏肝行氣之品，或選擇兼具活血行氣作用的藥物，如三棱、莪術(shù)既可破血祛瘀，又能行氣止痛，對氣滯血瘀日久之重證有良效?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出:“血實宜決之”;《素問·針解》亦指出:“菀陳則除之者，出惡血也。”當(dāng)代名醫(yī)關(guān)幼波認(rèn)為“活血化瘀法則一定要貫穿肝病治療的全過程”［11］。活血化瘀法能疏通經(jīng)絡(luò)、破瘀散結(jié)、祛瘀生新恢復(fù)氣血運行，在肝癌治療中具有重要地位，常用藥物有莪術(shù)、赤芍、川芎、乳香、沒藥、丹參、三棱、郁金等。

活血化瘀藥抗肝癌的作用為［12－15］誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡及分化;抗凝與促纖溶如降低血小板黏附聚集，改善血液的高凝狀態(tài)，降低血黏度，減少瘤栓的形成和轉(zhuǎn)移;調(diào)整機(jī)體免疫功能，如增強(qiáng)單核細(xì)胞的吞噬活性，促進(jìn)清除游離的癌細(xì)胞;減輕肝纖維化，肝癌患者大都伴有肝硬化，活血化瘀藥物能促進(jìn)纖維組織軟化、吸收，減少成纖維細(xì)胞數(shù)量和分泌膠原能力;改善腫瘤微循環(huán)，提高腫瘤局部血供和血內(nèi)含氧量，改善腫瘤乏氧狀態(tài)，提高腫瘤組織對放化療的敏感性;抑制腫瘤新生血管生成，如下調(diào)促血管生成因子表達(dá)，降低腫瘤微血管密度;抗腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移，如抑制腫瘤細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，降低腫瘤細(xì)胞的侵襲力。臨床用于治療原發(fā)性肝癌可改善生活質(zhì)量，恢復(fù)肝功能，提高中位生存期，改善肝癌患者術(shù)后出現(xiàn)的疼痛、腹脹、黃疸等癥狀［16］。

3 益氣活血藥配伍意義

中醫(yī)治療腫瘤素有涇渭分明的“霸道”、“王道”之爭。所謂“霸道”是指針對癌瘤運用峻猛之劑攻下消伐，但常因攻伐太過患者易出現(xiàn)腸胃受損、體質(zhì)變差甚至病情惡化危及生命。“王道”則是以相對溫和平穩(wěn)之劑補(bǔ)中有攻、攻中有補(bǔ)，可使患者生存質(zhì)量提高，生存期延長［17］116－117。鑒于此，多數(shù)醫(yī)家對于作用峻猛的活血藥多存疑慮，臨床運用更是爭議紛紜，認(rèn)為用之過久或用量太大可加重出血、溶解癌栓，加速血行播散［18］。對于這些見解當(dāng)辨證分析對待，活血化瘀藥的使用與否應(yīng)根據(jù)藥物品種、藥物配伍、癌腫性質(zhì)與部位、癌腫分期情況來定，當(dāng)用之時仍需用破血之品，以除陳留之瘀結(jié)［19］。正如《素問·至真要大論》所云:“堅者削之，客者除之，結(jié)者散之，留者攻之?！笔褂没钛鏊帒?yīng)依據(jù)腫瘤血瘀證在不同發(fā)展階段證候變化的不同特點，結(jié)合微觀血瘀證指標(biāo)，辨證論治，斟酌用量，適當(dāng)使用，合理配伍，中病即止。

肝癌病理性質(zhì)是邪實正虛、本虛標(biāo)實、虛實夾雜，正虛是導(dǎo)致癌毒產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，癌毒耗散正氣又可加重正虛。段鳳舞有云［5］:“肝癌既有毒瘀之實，又有氣血虧損之虛……用活血逐瘀等攻邪之法時，應(yīng)扶持正氣，攻補(bǔ)兼施，祛邪不傷正，扶正以達(dá)邪?！迸R證治療既要注意其本虛，用益氣健脾等法以補(bǔ)虛，也要顧及邪實，以活血化瘀等法以祛邪。益氣活血藥相使配伍，補(bǔ)瀉同施，養(yǎng)祛并存，有瘀者瘀可緩消，無瘀者亦可借活血藥流通之力以行補(bǔ)益藥之滯，乃使補(bǔ)藥之力愈大，與肝癌病機(jī)相應(yīng)。二者配伍，其意義概之有四:其一，補(bǔ)氣健脾，脾氣旺盛則血循通暢，氣行不滯，助活血藥散瘀消癥之功;其二，得補(bǔ)氣藥之甘緩扶正，可防破血傷血之虞，攻破并不傷正;其三，活血藥糾正血瘀狀態(tài)，消弭癌栓，改善血行;其四，益氣藥固護(hù)正氣，固攝癌毒，可防肝癌轉(zhuǎn)移。益氣活血藥相伍行中有補(bǔ)、補(bǔ)中有行，相得益彰，既可減少瘀血阻滯，防止癌栓形成，又可糾正正虛失固，減少其擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，攻補(bǔ)兼施，緩緩圖之，最大限度地延長患者的生存期，減少痛苦，提高生存率。

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Theoretical Study on the Treatment of Primary Liver Cancer by Supplementing Qi and Activating Blood Circulation Method

ZANG Wen－h(huán)ua1，TANG De－cai2△
(1．Zhang Zhongjing College of Traditional Chinese Medicine，Nanyang Institute of Technology，Henan Nanyang 473061，China;2．Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210046，China)

Primary hepatic carcinoma is one of the most common malignant tumors in China.The advantages of Chinese medicine in the control of disease development，improving the symptoms and improving survival quality and other aspects are increasingly.The deficiency of qi is the internal basis and blood stasis is the basic pathological factors of liver cancer incidence.Therefore Yiqi Huoxue method conforms to pathogenesis essence of primary liver cancer.The compatibility of Yiqi and Huoxue medicine can improve blood circulation，support the healthy energy，prevent the cancer thrombus and reduce liver cancer metastasis.

Primary liver cancer;Yiqi Huoxue method;Pathogenesis;Compatibility

R735.7

:A

:1006－3250(2015)12－1498－03

2015－02－17

國家自然科學(xué)基金面上項目(81373990)－黃芪、莪術(shù)配伍調(diào)控肝癌血管生成的體視學(xué)及分子機(jī)制研究;國家自然科學(xué)基金青年基金項目(81503270)－基于VEGFR1/PDGFR信號通路的黃芪、莪術(shù)配伍促腫瘤新生血管正?；臋C(jī)制研究;河南省教育廳高校重點科研項目(15A360011)－基于HGF/c－met信號通路的黃芪、莪術(shù)配伍調(diào)控肝癌血管生成的分子機(jī)制研究

臧文華(1977－)，女，河南焦作人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事中藥藥性、配伍機(jī)制及應(yīng)用研究。

△通訊作者:唐德才(1963－)，男，安徽黃山人，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中藥藥性、配伍機(jī)制及應(yīng)用研究，Tel:025－85811010，E－mail:talknow@163.com。