老年患者基底細胞癌的微創(chuàng)治療

邊 勇 劉寶華 張可佳 何 欣 趙自然

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院整形美容外科，吉林 長春 130021)

基底細胞癌(BCC)又稱基底細胞上皮瘤，常發(fā)生在皮膚表皮或其附屬器的皮膚惡性腫瘤，為比較常見的皮膚惡性腫瘤〔1〕，其發(fā)病率約占皮膚原發(fā)性惡性腫瘤的 65% ～75%〔2〕。我國發(fā)病率相對較低，每年約1.2/10萬人，居全身腫瘤發(fā)病率的第11位〔3〕。由于其誘因與環(huán)境惡化、紫外線、電離輻射、放射線等有關，我國 BCC發(fā)病率出現(xiàn)逐年緩慢上升的趨勢〔4〕。BBC多見于中老年，兒童少見，好發(fā)于顏面部等暴露部位，生長較緩慢，一般情況下局限于皮下組織，較少發(fā)生轉移，轉移率約0.1%〔5〕。BCC臨床治療方法主要有手術治療、放射治療、物理治療、藥物治療等，但每種治療方法有不同的適應證。但早期發(fā)現(xiàn)手術切除病灶治療BCC依然是首選方法〔6〕。因BCC好發(fā)于顏面部，徹底切除病灶后容易造成患者面部畸形和瘢痕等后果，故也是整形外科常規(guī)治療的疾病。切除性手術治療可以適用于各期病變，治愈率比較高〔7〕，越來越多的整形美容技巧應用于BCC的治療中，爭取理想的治愈率的同時獲得較佳的美容效果。因此應根據(jù)患者的性別、年齡、部位、腫瘤組織的大小以及對美容的需求性，選擇合適性的臨床治療方法。

1 微創(chuàng)手術治療

BCC一般以手術治療為主，早期發(fā)現(xiàn)，早期手術治療是該疾病首選方案。外科手術切除的主要優(yōu)點在于切除邊緣可以作組織病理學檢查以確定邊緣是否切凈。BCC多發(fā)生于顏面部，處于暴露部位，治療中不但要治療病灶，還要考慮美觀問題，要求術者結合腫瘤外科、整形外科基本原理加以全面考慮，既要徹底切除腫瘤，避免復發(fā)，又要將手術對面部的影響降至最低。對于淺表型、結節(jié)型及色素型BCC，通常認為病變較局限，侵襲性較低。通常情況下，距腫瘤邊緣4～5 mm進行切除是可行的〔8〕。國外對切除邊界的病理學依據(jù)鮮見，而國內未見報道。對于硬斑病樣型BCC，因其侵襲較深且廣，與正常組織分界不清，擴散機會多，不適用于上述原則。

1.1 標準手術切除方法 采用標準切除法(standard surgical excision)，在離病灶周圍2～5 mm的正常組織內設計切口線，深及皮下，若基底與肌肉有粘連，則切除部分肌肉，尤其是瞼緣皮膚較薄的區(qū)域。BCC絕大多數(shù)發(fā)生于顏面部，除了硬化型BCC外，5 mm的切除邊緣能夠保證確切的療效，并防止腫瘤復發(fā)〔9〕。

1.1.1 直接切除后縫合 適用于BCC病灶面積較小，皮膚比較松弛的部位，患者年齡較大，對面部美觀要求不高等。常采用梭形切除病灶，直接縫合。擴大切除病灶是防止復發(fā)的關鍵。

1.1.2 局部皮瓣轉移修復 適用于對面部美觀要求較高的患者，能夠達到功能和形態(tài)完美的結合。面部皮辯的構成一般以皮膚帶少量皮下組織為主。設計皮瓣的形狀和類型，需要考慮病灶的大小，皮紋的走向，局部皮膚的松馳度，就近器官形態(tài)不受影響等因素，包括“菱形”皮瓣、“Z形”皮瓣、“A-T形”皮瓣〔10〕及“風箏”皮瓣〔11〕等。對切除腫瘤后較大的創(chuàng)面，皮膚比較松弛的部位，皮瓣轉移對面部形態(tài)結構改變較大。皮瓣的受區(qū)和供區(qū)的縫合需按照整形外科原則進行。

下瞼BCC以A-T皮瓣修復為主，需A-T皮瓣以借用顳部皮膚。內、外眥BCC以菱形皮瓣修復為主，對內眥BCC應用鼻部菱形皮瓣，以借用鼻部皮膚;外眥基底細胞癌應用顳部菱形皮瓣，借用顳部皮膚〔12〕。

1.1.3 游離皮瓣修復 適用于老年患者、對術后外觀要求不高且手術耐受力低且面積較大的缺損或周圍可利用組織較少部位的患者。游離皮瓣可修復各種形狀的創(chuàng)面，取皮宜選皮膚顏色、質地較近的部位，如一般選擇在耳后、鎖骨上區(qū)或上臂內側，因皮膚的質地、顏色與面部的較接近〔13〕。有學者認為薄中厚皮游離植皮術修復創(chuàng)面，術后注意紫外線的直射。

1.2 Mohs顯微外科手術(MMS) 適用于面積較大、有侵襲性或復發(fā)的腫瘤的患者。1930年由Dr Fredriek Mohs倡導，是皮膚外科技術與特殊冰凍組織切片(水平切片染色)相結合的一種手術方法。其關鍵在于切除并控制標本邊緣及深度在同一平面，通過顯微鏡精確定位腫瘤浸潤范圍，必要時進行再切除。該方法在達到高治愈率的同時最大限度地保護了正常組織，并為其后續(xù)對刨面的修復創(chuàng)造了有利條件。MMS對于原發(fā)腫瘤的治愈率可達99%，對于復發(fā)腫瘤的治愈率也在95%以上〔14〕。因此，對于復發(fā)的、硬斑病樣型以及危險部位的BCC，MMS應作為首選治療方案。

2 光動力治療(PDT)

PDT是一種非手術療法在治療BCC得到廣泛應用，其有效性已經(jīng)得到證實。對于病變部位較大、特殊部位及有糖尿病或心肺疾患，且對美容要求較高的患者，PDT可作為一種選擇。對于各種原因不能擴大切除后植皮或局部皮瓣移植的患者或較大的結節(jié)狀BCC，選擇光動力學聯(lián)合手術治療，可能是一種較好的治療手段。Peng等〔15〕1990年將ALA光動力療法試用于臨床以來，PDT在臨床上治療BCC的效果越來越顯著，對淺表BCC的治愈率可達87%以上并且可以反復治療。

3 冷凍治療

冷凍治療是利用低溫作用于病變組織，使之發(fā)生壞死，以達到治療目的的一種方法。在操作過程中應注意掌握好冷凍劑量。BCC病變一般不超過皮下組織 (皮膚表皮與真皮厚度為0.5～4.0 mm)。例如鼻翼、耳廓等處皮下組織少，緊接于軟骨，手術治療可致軟骨損傷，但軟骨對低溫具有較高的耐受性。手術切除常需要植皮，且費用較高，加之術后影響美容效果，而冷凍治療避免了這些不利因素，故病人往往愿意接受此療法。

4 放射治療

對于病變面積較大的老年患者一般推薦采取放射治療。因老年患者不適宜接受手術治療且病損較大時，推薦使用放射治療。但年輕患者不適用推薦此方法，主要原因是后續(xù)的整形效果不如手術治療好。放射治療的5年治愈率約為90%據(jù)報告〔16〕放療可以減少復發(fā)BCC術后的死亡率。隨著加速器的應用，電子束正在逐漸取代淺層X線應用治療淺表性BCC的放療并取得了更好的效果。

5 藥物治療

全身用藥主要有咪喹莫特、維A酸或桃花提取物(KU-35)、抗氧化劑等。咪喹莫特可誘導BCC細胞凋亡，有報告臨床應用維A酸或KU-35治療BCC獲得了滿意療效，目前常用的抗氧化劑有維生素C、維生素E及其同型衍生物、胡蘿卜素、輔酶Q10、硒、鋅及茶多酚等。

vismodegib是一種具有選擇性Hedgehog信號通路抑制活性的新型藥物。臨床研究證實 vismodegib對 BCC有效，用于治療局部進展期和轉移性的BCC。該藥物是第一個開發(fā)用于治療BCC的腫瘤藥物。對vismodegib的研究顯示，其針對BCC非常有效，對于患者及其家屬和臨床醫(yī)生均具有里程碑意義?；颊邼M意率高，尤其對于痣樣BCC綜合征(NBCS)。對于病灶大、癥狀重的患者，vismodegib的局部控制的療效對于改善BCC患者生活質量具有重大意義。

曾認為1.5%氟尿嘧啶軟膏涂敷，治療面部多發(fā)淺表BCC效果較好。生物修飾因子:局部應用5%咪喹莫特霜，可誘導體內干擾素生成，從而根除表淺的BCC〔17〕。對BCC的清除率在70%～100%，與使用頻率有關。遠期復發(fā)率尚未見報道。注射重組的α-2b干擾素也能達到同樣的效果，3年治愈率約67%〔18〕。

6 聯(lián)合治療

目前文獻報道的以手術為主的綜合治療較多，如術前放療后行手術或手術后在行放療，術前放療，有利于縮小病灶的范圍，減少手術的難度，增加手術的成功率和術后的效果。術后放療，有利于減少BCC的復發(fā)及其并發(fā)癥。還有手術聯(lián)合光動力學療法治療鼻旁BCC，對于較大的結節(jié)狀BCC或由于各種原因不能擴大切除后植皮或局部皮瓣移植的患者，選擇手術聯(lián)合PDT，可能是一種較好的治療手段〔19〕。PDT聯(lián)合微波治療耳部BCC，采用先予微波淺表燒灼，暴露基底(類似于表面削除術)后繼續(xù)行PDT，既快速清除了大部分瘤體，又對剩余瘤體進行了選擇性破壞，減少了復發(fā)機率與瘢痕形成〔20〕。

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