U型反轉(zhuǎn)胃鏡治療升結(jié)腸黏膜下脂肪瘤1例

U型反轉(zhuǎn)胃鏡治療升結(jié)腸黏膜下脂肪瘤1例

張琰徐紅馬坦坦王京

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科-內(nèi)鏡中心，吉林長春130021)

關(guān)鍵詞〔〕U型反轉(zhuǎn)胃鏡；升結(jié)腸黏膜；脂肪瘤

中圖分類號〔〕R574.62〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：徐紅(1963-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事消化系統(tǒng)疾病微創(chuàng)治療研究。

第一作者：張琰(1990-)，女，在讀碩士，主要從事消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡下治療的研究。

胃腸道脂肪瘤為臨床上較少見的良性腫瘤，多單發(fā)，起源于間質(zhì)細(xì)胞，由分化良好的脂肪組織和纖維組織組成。多無臨床癥狀，而在內(nèi)鏡檢查或外科手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的位置、大小及形態(tài)，常規(guī)治療以手術(shù)為主。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃腸道脂肪瘤可行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)治療，有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，以下是我院內(nèi)鏡下治療升結(jié)腸黏膜下脂肪瘤1例：

1病歷摘要

患者女，69歲，因“間斷下腹痛2個月”入院。外院結(jié)腸鏡檢查提示：距肛緣60 cm升結(jié)腸近肝曲可見一大小約3.0 cm×3.5 cm有蒂球形息肉樣隆起，全結(jié)腸另見多處小息肉，病理回報(bào)為增生性息肉，患者為行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)入院。既往：類風(fēng)濕病史40余年，高血壓史17年，血壓最高可達(dá)225/80 mmHg，皆未規(guī)律用藥。入院后腸鏡檢查示：循腔進(jìn)鏡80 cm至回盲部退鏡觀察，內(nèi)鏡下行氬氣噴凝及EMR切除體積較小病變，升結(jié)腸近肝曲皺褶后方見一枚大小約3.0 cm×3.5 cm球形隆起，表面光滑，色黃，超聲內(nèi)鏡下見均勻高回聲團(tuán)塊，病變起源于黏膜下層，深層觀察受限，提示為黏膜下脂肪瘤。然后退鏡換用常規(guī)胃鏡，再次進(jìn)鏡至升結(jié)腸近肝區(qū)球形隆起處，采用類似與胃底U型反轉(zhuǎn)觀察法，反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡下應(yīng)用圈套器切除病變，見黃色脂肪組織，回收送病理，手術(shù)過程順利，未見出血、穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后病理證實(shí)為黏膜下脂肪瘤。予以禁食水24 h，抗感染、補(bǔ)液、對癥治療，未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。

2討論

胃腸道脂肪瘤發(fā)病率較低，最常見于結(jié)腸，也可見于胃腸道其他部位。本例患者為行腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)黏膜下脂肪瘤，目前結(jié)腸鏡已成為大腸疾病診斷和治療中最常用、有效、可靠的方法。結(jié)腸鏡對大腸腫瘤的篩查以及結(jié)腸鏡下腺瘤的切除可明顯降低大腸癌的發(fā)病率和病死率〔1，2〕。但因腸鏡的視野局限等原因，順鏡檢查過程中有相當(dāng)多的息肉漏診，且各家報(bào)告漏診率不同，10%～24%的病變有可能被遺漏〔3〕，梁冬生〔4〕報(bào)道的直腸息肉漏檢率為32.8%(20/61)，黃應(yīng)龍等〔5〕報(bào)道腫瘤總漏診率達(dá)19.9%。直徑<1.0 cm的腺瘤樣息肉漏診率達(dá)25%〔6〕。即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，腺瘤和微小癌的漏診率高達(dá)30%〔7，8〕。因此，如何盡可能完整地觀察結(jié)腸黏膜，減少檢查過程中碰到的“暗角”，降低大腸息肉漏診率，成為廣大內(nèi)鏡醫(yī)師共同關(guān)注的問題。本研究認(rèn)為可以通過在部分大腸行U型反轉(zhuǎn)鏡的方法提高病變檢出率。

大腸鏡U型反轉(zhuǎn)法作為一項(xiàng)結(jié)腸鏡檢查和治療新技術(shù)，當(dāng)應(yīng)用合適的排除標(biāo)準(zhǔn)后，應(yīng)用反轉(zhuǎn)鏡切除病變是可行的。相對直視鏡觀察，反轉(zhuǎn)鏡可以提供更有價值的附加信息，在應(yīng)用腸鏡切息肉過程中，反轉(zhuǎn)鏡技術(shù)使得手術(shù)更加容易〔9～13〕。胃鏡先端部及插入部外徑均明顯小于腸鏡，在行反轉(zhuǎn)鏡時腸腔空間相對增加，增加反轉(zhuǎn)操作的可行性，并可降低腸黏膜損傷及診治風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性。該患者病變部位在升結(jié)腸皺襞后方，直視鏡無法完整觀察病變?nèi)?，?yīng)用U型反轉(zhuǎn)治療病變可使手術(shù)更加容易，但普通腸鏡管徑較粗，反轉(zhuǎn)后易遮蓋病變，故換用胃鏡，獲得了更大的手術(shù)空間，使病變暴露更加明顯，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性。

當(dāng)然，采用U型反轉(zhuǎn)法進(jìn)行病變診治也存在弊端。①反轉(zhuǎn)過程中如果未充分充氣，操作暴力，可擦傷腸道黏膜，但隨著技術(shù)的熟練及規(guī)范化的操作，黏膜損傷概率會逐漸下降。②給活檢帶來不便，活檢鉗到達(dá)病變處之前如處于開放狀態(tài)易可損傷腸黏膜，故應(yīng)注意在活檢前關(guān)閉夾子，活檢后松開大旋鈕，使鏡身伸直后緩慢抽出活檢鉗，否則會損壞活檢孔道，如果需重復(fù)活檢，則需重復(fù)進(jìn)行腸鏡反轉(zhuǎn)，操作時間延長，可能給患者帶來額外痛苦。③反轉(zhuǎn)過程中患者感覺不適，且反轉(zhuǎn)過程中可能造成穿孔〔14，15〕，即便是由豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，也會有穿孔的可能。一項(xiàng)大型的前瞻性研究報(bào)道，在檢查的39 054例患者中僅有4例(0.10/1 000)發(fā)生穿孔，其中3例經(jīng)保守治療治愈〔16〕。在操作過程中如果感覺反轉(zhuǎn)很難實(shí)施，就應(yīng)該毫不猶豫地放棄操作，以減少穿孔的發(fā)生。一旦發(fā)生穿孔，可在內(nèi)鏡下給予止血夾夾閉創(chuàng)面，效果較好〔15〕。

操作方法：進(jìn)鏡至回盲部，充分充氣，在保持腸腔充盈的情況下，選取回盲部最寬敞的底部位置，將大螺旋的旋鈕打至最大限度的同時緩慢往里進(jìn)鏡，即可將鏡頭反轉(zhuǎn)。逐漸往后退鏡，同時配合右手的旋轉(zhuǎn)操作完成至肝曲位置的全部升結(jié)腸的檢查，在升結(jié)腸區(qū)域可以基本消滅觀察“死角”。復(fù)位時，將鏡身置于視野空曠的地方，邊退鏡邊松開大螺旋角度鈕即可順利復(fù)位。需要強(qiáng)調(diào)的是，該技術(shù)最好在單人操作腸鏡的基礎(chǔ)上進(jìn)行，因?yàn)橹挥性诮Y(jié)腸鏡單人操作時，才能夠使鏡身處于短縮狀態(tài)，操作更為自如，在倒鏡時，可以更好地感受鏡身的阻力，避免盲目滑進(jìn)導(dǎo)致穿孔等并發(fā)癥的出現(xiàn)〔17〕。雖然U型反轉(zhuǎn)鏡存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但只要操作謹(jǐn)慎規(guī)范，就可將反轉(zhuǎn)鏡診治病變的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來，并將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

3參考文獻(xiàn)

1Pignone M，Rich M，Teutsh SM，etal.Screening for colorectal cancer in adults at average risk:a summary of the evidence for the U.S.Preventive Services Task Force 〔J〕.Ann Int Med，2002；137(2):132-41.

2Winawer SJ，Zauber AG，F(xiàn)letcher RH，etal.Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society〔J〕.Gastroenterology，2006；130(6):1872-85.

3Rex DK.Accessing proximal aspects of folds and flexures during colonoscopy：impact of a pediatric colonoscope with a short bending section〔J〕.Am J Gastroenterol，2003；98(7)：1504-7.

4梁冬生.結(jié)腸鏡檢查中直腸倒鏡觀察的臨床價值(附638例報(bào)告)〔J〕.廣西醫(yī)學(xué)，2008；30(10)：1624-5.

5黃應(yīng)龍，龔偉，黃麗韞，等.結(jié)腸鏡檢查中大腸腫瘤的漏診率分析〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2011；32(1):14-6.

6Levine JS，Ahnen DJ.Clinical practice.Adenomatous polyps of the colon 〔J〕.N Enql J Med，2006；355(24):2551-7.

7Deenadayalu VP，Chadalawada V，Rex DK.170 degrees wide-angle colonoscope:effect on efficiency and miss rates〔J〕.Am J Gastroenterol，2004；99(11):2138-42.

8van Rijn JC，Reitsma JB，Stoker J，etal.Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy:a systematic review〔J〕.Am J Gastroenterol，2006;101(2):343-50.

9Rex DK，Khashab M.Colonoscopic polypectomy in retroflexion〔J〕.Gastrointest Endosc，2006；63(1):144-8.

10Pishvaian AC，Al-Kawas FH.Retroflexion in the colon:a useful and safe technique in the evaluation and resection of sessile polyps during colonoscopy〔J〕.Am J Gastroenterol，2006；101(7):1479-83.

11Kessler WR，Rex DK.Impact of bending section length on insertion and retroflexion properties of pediatric and adult colonoscopes〔J〕.Am J Gastroenterol，2005；100(6):1290-5.

12Varadarajulu S，Ramsey WH.Utility of retroflexion in lower gastrointestinal endoscopy〔J〕.J Clin Gastroenterol，2001;32(3):235-7.

13Hurlstone DP，Sanders DS，Thomson M，etal.“Salvage” endoscopic mucosal resection in the colon using a retroflexion gastroscope dissection technique:a prospective analysis〔J〕.Endoscopy，2006;38(9):902-6.

14Fu K，Ikematsu H，Sugito M，etal. Iatrogenic perforation of the colon following retroflexion maneuver〔J〕.Endoscopy，2007;39(1):175.

15Ahlawat SK，Charabaty A，Benjamin S.Rectal perforation caused by retroflexion maneuver during colonoscopy:closure with endoscopic clips〔J〕.Gastrointest Endosc，2008;67(4):771-3.

16Quallick MR，Brown WR.Rectal perforation during colonoscopic retroflexion:a large，prospective experience in an academic center〔J〕.Gastrointest Endosc，2009;69(4):960-3.

17陳星，原麗莉，汪嶸.升結(jié)腸倒鏡診治息肉一例〔J〕.中華消化內(nèi)鏡雜志，2007；24(4)：302-3.

〔2013-09-12修回〕

(編輯張慧)