垂體后葉素治療腎穿刺活檢術(shù)后出血致精神異常二例報(bào)道

垂體后葉素治療腎穿刺活檢術(shù)后出血致精神異常二例報(bào)道

董睿，余思雨，孫婧，于光，許靜，郭志勇

作者單位：200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科(董睿，孫婧，于光，許靜，郭志勇)，感染科(余思雨)

通信作者：許靜，200433上海市，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院腎內(nèi)科；E-mail：xuj1010@126.com

【摘要】經(jīng)皮腎穿刺活檢是腎臟病診治中的重要手段，出血為其最常見的并發(fā)癥。垂體后葉素為強(qiáng)烈血管收縮藥物，臨床上用于各種止血治療，也廣泛運(yùn)用于腎穿刺后出血的治療。但其應(yīng)用后患者可能出現(xiàn)精神異常，停用及經(jīng)鎮(zhèn)靜治療后精神可恢復(fù)正常。因此在使用垂體后葉素時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者性格特點(diǎn)，注意其不良反應(yīng)，同時(shí)臨床應(yīng)注重加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】垂體激素類，后葉；精神病；活組織檢查，針吸；出血

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81300613)

【中圖分類號(hào)】R 347.5

收稿日期：(2015-05-19；

董睿，余思雨，孫婧，等.垂體后葉素治療腎穿刺活檢術(shù)后出血致精神異常二例報(bào)道[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(35)：4385-4387.[www.chinagp.net]

Dong R，Yu SY，Sun J，et al.Report of two cases of mental disorders caused by hypophysin for the treatment of kidney puncture biopsy[J].Chinese General Practice，2015，18(35)：4385-4387.

Report of Two Cases of Mental Disorders Caused by Hypophysin for the Treatment of Kidney Puncture BiopsyDONGRui，YUSi-yu，SUNJing，etal.DepartmentofNephrology，ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，China

Abstract【】Percutaneous renal biopsy is an important mean in the diagnosis and treatment of kidney diseases，and bleeding is the most common complication of it.Hypophysin is a strong vasoconstrictor that could be used for hemostasis in various occasions，and is also widely used in the treatment of bleeding after kidney puncture biopsy.Its application may result in mental disorder，which may recover after the halt of using hypophysin and sedative treatment.Therefore，when using hypophysin，the personalities of patients should be considered，the adverse reactions should be observed，and psychological guidance should be strengthened at the same time in clinical practice.

【Key words】Pituitary hormones，posterior lobes；Psychotic disorders；Biopsy，needle；Hemorrhage

經(jīng)皮腎穿刺活檢已成為腎臟病診治中不可或缺的手段，出血為腎活檢術(shù)后常見的并發(fā)癥，臨床常使用垂體后葉素進(jìn)行腎活檢術(shù)后出血治療。垂體后葉素常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛等，偶可見精神失常。本文回顧性分析2例腎穿刺活檢術(shù)后出血、使用垂體后葉素后出現(xiàn)精神異常患者，并檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析、總結(jié)，以期為臨床使用垂體后葉素治療提供更廣泛借鑒。

1病例簡(jiǎn)介

患者1，女，27歲，因“反復(fù)蛋白尿、鏡下血尿4年”于2014-05-05入住本院?；颊哂?010年婚檢查尿提示尿蛋白定性(++)、尿隱血陽(yáng)性，當(dāng)時(shí)未予治療。2011年8月妊娠，孕檢提示尿蛋白定性(+)、尿隱血陽(yáng)性。自2011年8月—2012年6月妊娠期間查尿蛋白波動(dòng)于(+)～(+++)，未予特殊治療。2014-04-29，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿清蛋白621.7 mg/L、24 h尿蛋白定量1.09 g/L，未予特殊治療。2014-05-05至本院就診，查血IgA 4.89 g/L、免疫指標(biāo)(-)、尿蛋白定性(+++)、24 h尿蛋白定量3.00 g/L，排除手術(shù)禁忌證后，5月21日于腎內(nèi)科行腎穿刺活檢術(shù)(病理提示IgA腎病)，術(shù)后予酚磺乙胺及巴曲酶防止出血，術(shù)后第2天復(fù)查雙腎B超提示：右腎腎周見3.0 cm×0.3 cm無(wú)回聲區(qū)，考慮腎穿刺后腎周小血腫，囑患者嚴(yán)格臥床休息，并予巴曲酶止血。5月24日患者體溫37.5 ℃，血壓100/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；5月26日復(fù)查雙腎B超提示：右腎包膜下見一液性暗區(qū)，范圍7.3 cm×1.8 cm，內(nèi)透聲差，考慮包膜下血腫，予垂體后葉素24 U加入50 ml 0.9%氯化鈉溶液中以6 ml/h持續(xù)微泵治療。5月28日患者出現(xiàn)肉眼血尿，查尿常規(guī)示：尿紅細(xì)胞血紅蛋白333/μl，紅細(xì)胞65～70個(gè)/HP，白細(xì)胞2～4個(gè)/HP，24 h尿蛋白定量3.00 g/L，尿蛋白定性(+++)，復(fù)查雙腎B超示：右腎包膜下見一液性暗區(qū)，范圍6.8 cm×2.2 cm，考慮腎包膜下血腫，予巴曲酶止血，同時(shí)繼續(xù)垂體后葉素持續(xù)微泵治療。6月10日再次復(fù)查B超示：右腎包膜下不均質(zhì)包塊，考慮血腫，大小8.6 cm×3.2 cm，內(nèi)可見機(jī)化組織，繼續(xù)予垂體后葉素及巴曲酶止血治療，6月15日復(fù)查尿常規(guī)示：尿紅細(xì)胞血紅蛋白333/μl，紅細(xì)胞滿視野，白細(xì)胞5～8個(gè)/HP，24 h尿蛋白定量10.00 g/L，尿蛋白定性(++++)，6月16日雙腎B超示：血腫較前縮小，為6.9 cm×2.4 cm，6月17日中午患者突發(fā)言語(yǔ)紊亂、痛哭，之后言語(yǔ)增多、興奮、語(yǔ)無(wú)倫次，繼而言語(yǔ)不清、大小便失禁，無(wú)牙關(guān)緊閉、口吐白沫、四肢抽搐等情況，追問病史：患者既往無(wú)類似病史、否認(rèn)家族史，腦電圖及顱腦MRI無(wú)明顯異常，結(jié)合患者性格內(nèi)向、近期思慮重、緊張焦慮、睡眠欠佳等情況，考慮“反應(yīng)性精神病”，予地西泮鎮(zhèn)靜、阿普唑侖助睡眠等治療。次日患者恢復(fù)正常，2 d后上述癥狀再次發(fā)作，后恢復(fù)正常。

患者2，男，43歲，因“顏面及雙下肢水腫伴泡沫尿1周”于2014-09-13入住本院?；颊哂?014-09-07無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)顏面部水腫，后逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，伴有泡沫尿，于2014-09-10至本院門診就診，查肝腎功能提示：清蛋白24 g/L、尿素氮8.8 mol/L、腎小球?yàn)V過率108.1 ml/min，尿常規(guī)示：尿蛋白定性(++++)、24 h尿蛋白定量5.00 g/L，雙腎B超示：右腎結(jié)晶。2014-09-13開始在本院腎內(nèi)科住院治療，監(jiān)測(cè)血壓偏高，最高170/110 mm Hg，查肝腎功能血脂示：清蛋白22 g/L、總膽固醇9.04 mmol/L、三酰甘油1.88 mmol/L，尿常規(guī)示：尿蛋白定性(++++)、24 h尿蛋白定量7.55 g/L，予控制血壓、利尿消腫、降脂等對(duì)癥支持治療，顏面及雙下肢水腫明顯消退。排除禁忌證后，于2014-09-24行腎穿刺活檢術(shù)(病理提示腎小球輕微病變)，術(shù)后予巴曲酶及酚磺乙胺防止出血。術(shù)后第2天復(fù)查雙腎B超示：雙腎腎損害，肝腎間隙少量積液(2.6 cm×0.4 cm)，考慮腎穿刺后出血，囑嚴(yán)格臥床休息，予垂體后葉素持續(xù)微泵治療，9月30日復(fù)查雙腎B超示：雙腎包膜下積液(右腎上極包膜下見0.4 cm無(wú)回聲區(qū)，左腎上極包膜下見0.7 cm無(wú)回聲區(qū))，10月5日復(fù)查B超示：右腎包膜下積液(右腎中上部包膜下積液，液深0.5 cm)，繼續(xù)予垂體后葉素持續(xù)微泵，并同時(shí)予補(bǔ)充清蛋白、降脂等治療。10月11日血常規(guī)示：白細(xì)胞25.93×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)88.4%，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)14.8%，血紅蛋白141 g/L，血小板計(jì)數(shù)401×109/L，復(fù)查腎功能電解質(zhì)示：鈉118 mmol/L、氯80 mmol/L，患者無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，每日予3%濃氯化鈉靜脈滴注，糾正電解質(zhì)紊亂，10月13日復(fù)查電解質(zhì)：鈉136 mmol/L、氯96 mmol/L，10月13日15點(diǎn)患者突發(fā)精神異常：胡言亂語(yǔ)、行為躁動(dòng)、牙關(guān)緊閉、查體不合作，無(wú)大小便失禁，查顱腦MRI未見明顯異常，結(jié)合患者性格內(nèi)向、睡眠欠佳、緊張焦慮情緒較重，考慮“反應(yīng)性精神病”，予地西泮、氟哌利多等治療后，患者情緒、精神好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)正常，后未再發(fā)作。

2討論

經(jīng)皮腎穿刺活檢自1951年Iversen等[1]首次報(bào)道經(jīng)臨床應(yīng)用以來(lái)，已成為腎臟病診治中不可或缺的手段。近20余年來(lái)隨著影像技術(shù)及穿刺設(shè)備的改進(jìn)，穿刺操作更簡(jiǎn)便易行，而由此帶來(lái)的穿刺成功率也大幅度提高。Korbet[2]報(bào)道應(yīng)用實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)及自動(dòng)穿刺針后取材成功率超過99%，而危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率小于0.1%。出血為腎活檢術(shù)后最常見的并發(fā)癥，腎活檢后出血可表現(xiàn)為鏡下血尿、肉眼血尿、血腫、低血壓或血細(xì)胞比容降低等[3]。諶貽璞等[4]報(bào)道1 000例腎穿刺患者中，主要并發(fā)癥為肉眼血尿，發(fā)生率為7.4%，其次為腎周血腫，發(fā)生率為4.4%，嚴(yán)重出血并發(fā)癥，包括輸血1 000 ml以上的重度血尿、腎周巨大血腫及動(dòng)靜脈瘺僅占0.6%。Whittier等[5]報(bào)道750例腎穿刺患者中，普通并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%，并發(fā)癥中以肉眼血尿最常見，占57%，占所有腎穿刺患者7.5%。對(duì)于腎穿刺活檢術(shù)后非嚴(yán)重出血，臨床常用的處理辦法包括：嚴(yán)格仰臥平躺、注射維生素K1，靜脈應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物以及強(qiáng)力血管收縮劑[6-7]，如垂體后葉素等。

垂體后葉素是從豬、牛、羊等動(dòng)物的腦垂體中提取的水溶性成分，包括縮宮素(催產(chǎn)素)和血管升壓素(抗利尿激素)兩種主要成分，其先在下丘腦的視上核和室旁核合成大分子的前激素，然后與載體、垂體后葉激素運(yùn)載蛋白結(jié)合成為復(fù)合體，沿神經(jīng)軸突運(yùn)送至垂體后葉貯存，機(jī)體需要時(shí)由此釋放入血[8]。垂體后葉素為強(qiáng)烈血管收縮藥物，臨床上用垂體后葉素止血時(shí)主要是利用加壓素的收縮血管(特別是毛細(xì)血管和小動(dòng)脈)的作用，主要用于產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不全、不完全流產(chǎn)、咯血、食管及胃底靜脈曲張破裂出血和尿崩癥等，效果較好，有“內(nèi)科血管鉗”之稱，腎內(nèi)科目前廣泛用于腎穿刺后出血的治療。其主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、心悸、胸悶、誘發(fā)心絞痛等，也有關(guān)于其引發(fā)精神失常的報(bào)道[9]。

本資料中患者1有以下特點(diǎn)：(1)育齡期婦女；(2)性格內(nèi)向，對(duì)病情比較關(guān)注，不擅傾訴；(3)因“蛋白尿、尿隱血”起??；(4)患IgA腎病，本身以血尿?yàn)榧膊”憩F(xiàn)且較易出現(xiàn)腎穿刺術(shù)后出血；(5)腎穿刺活檢術(shù)后因出血長(zhǎng)期維持性使用垂體后葉素微泵止血，之后出現(xiàn)精神異常表現(xiàn)；(6)停用垂體后葉素、鎮(zhèn)靜后短期內(nèi)精神恢復(fù)正常?；颊?有以下特點(diǎn)：(1)中年男性；(2)性格內(nèi)向，精神緊張，言語(yǔ)較少；(3)因“顏面及雙下肢水腫伴泡沫尿”起病，典型的腎病綜合征表現(xiàn)，可能合并腎臟水腫；(4)腎穿刺前血壓較高，為腎穿刺出血危險(xiǎn)因素；(5)腎穿刺活檢術(shù)前無(wú)腎周積液，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腎周積液，懷疑腎周血腫，長(zhǎng)期使用垂體后葉素止血，之后出現(xiàn)低鈉血癥，繼而出現(xiàn)精神癥狀；(6)停用垂體后葉素及鎮(zhèn)靜藥后精神恢復(fù)如常。以上2例的共同特點(diǎn)為：(1)性格內(nèi)向，圍術(shù)期較焦慮；(2)存在腎穿刺活檢后出血的危險(xiǎn)因素；(3)長(zhǎng)期臥床，并使用垂體后葉素；(4)去除誘因后，精神異常短期內(nèi)恢復(fù)。已有研究證實(shí)大多數(shù)患者在腎穿刺活檢圍術(shù)期存在焦慮情緒[10]，這種焦慮情緒與文化程度、婚姻狀況、社會(huì)支持等相關(guān)，而醫(yī)護(hù)的術(shù)前術(shù)后宣教、關(guān)心，醫(yī)患之間的相互信任能從很大程度上緩解焦慮情緒[10]，因此，從醫(yī)護(hù)的角度應(yīng)首先加強(qiáng)圍術(shù)期教育，發(fā)現(xiàn)患者的潛在情緒問題并及時(shí)給予心理疏導(dǎo)對(duì)于防止精神異常的出現(xiàn)非常重要。其次，對(duì)于長(zhǎng)期使用垂體后葉素的患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其總劑量及單位時(shí)間劑量，垂體后葉素導(dǎo)致精神異?？赡芘c以下原因有關(guān)：(1)垂體后葉素含催產(chǎn)素及加壓素，具有收縮血管的作用，大劑量應(yīng)用垂體后葉素時(shí)導(dǎo)致腦血管的廣泛收縮，引起腦內(nèi)血流量明顯減少而產(chǎn)生缺血性腦病癥狀。(2)垂體后葉素有抗利尿作用，作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管，增加管壁上皮細(xì)胞對(duì)水的重吸收，產(chǎn)生低鈉血癥，致使患者腦水腫，產(chǎn)生精神癥狀[11]，因此，對(duì)應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、高劑量的患者，一定要監(jiān)測(cè)血清鈉濃度，避免低鈉性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[11]。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低鈉后，如在短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)鈉，使血漿滲透壓急劇上升，水腫的腦細(xì)胞及神經(jīng)元立即脫水、萎縮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲透性脫髓鞘病變[4]，患者表現(xiàn)為不可逆的精神失常，因此，使用垂體后葉素時(shí)應(yīng)警惕低鈉血癥。治療上應(yīng)該注意：(1)適當(dāng)限制入水量在1 500 ml/d。(2)垂體后葉素治療的同時(shí)即適當(dāng)補(bǔ)鈉，保證攝鈉8～10 g/d。(3)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，如血鈉低于120 mmol/L，則鈉攝入量可達(dá)10～12 g/d。(4)切忌在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥后急劇補(bǔ)鈉[12]。

綜上所述，對(duì)于腎穿刺活檢術(shù)后出血的患者，除嚴(yán)格臥床休息、運(yùn)用常規(guī)止血藥物外，可以根據(jù)情況適當(dāng)運(yùn)用強(qiáng)力血管收縮劑-垂體后葉素，但在使用時(shí)一方面要監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)電解質(zhì)的紊亂，另一方面若長(zhǎng)期使用應(yīng)注意累積劑量不可過大，對(duì)于性格內(nèi)向、伴有焦慮情緒的患者要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，防止精神癥狀的出現(xiàn)。

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修回日期：2015-10-23)

(本文編輯：賈萌萌)