中藥復(fù)方對(duì)免疫性卵巢早衰的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展*

左亞威，王佩娟，盧 燕

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028)

中藥復(fù)方對(duì)免疫性卵巢早衰的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展*

左亞威1，王佩娟2△，盧 燕2

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028)

目前卵巢早衰的確切病因及機(jī)制尚不明確，已公認(rèn)的與其發(fā)病密切相關(guān)的因素有醫(yī)源性因素、自身免疫性因素、代謝障礙、遺傳因素、感染因素、心理應(yīng)激等。近年來免疫相關(guān)因素導(dǎo)致的卵巢早衰臨床較為常見，對(duì)該病免疫機(jī)制的深入研究是早期干預(yù)此病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。免疫性卵巢早衰動(dòng)物模型已較成熟，中醫(yī)藥治療免疫性卵巢早衰具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，故擬從中醫(yī)藥多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)免疫的角度，闡述中藥復(fù)方治療免疫性卵巢早衰實(shí)驗(yàn)的進(jìn)展情況。

免疫性卵巢早衰;中藥復(fù)方;實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展;綜述

卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)是指女性40歲前由于各種原因出現(xiàn)促性腺激素升高(FSH≥40IU/L)、雌激素水平降低(E2＜73.2 pmol/ L)的一種狀態(tài)。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，POF在40歲以前發(fā)生率1%，30歲以前發(fā)生率1‰［1］。近年來，臨床上POF的發(fā)病率呈逐年上升并有年輕化趨勢(shì)［2］。有研究稱，具有POF病史的中國女性死亡率明顯比正常人增加［3］。目前POF確切的病因尚不清楚，諸多觀點(diǎn)仍處于研究階段［4］，可能為多因素引起的綜合征［5］，其中免疫相關(guān)性POF逐漸引起廣泛關(guān)注。近年來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)充分證明，中藥復(fù)方制劑可以在細(xì)胞免疫、體液免疫等方面有效地影響免疫性POF的發(fā)生發(fā)展過程，可在一定程度上抑制并改善自身免疫功能紊亂情況，為臨床組方用藥、防治免疫性POF及提高患者生活質(zhì)量提供重要依據(jù)和保障。

1 免疫性卵巢早衰簡(jiǎn)述

目前有學(xué)者認(rèn)為，自身免疫功能異常是POF的常見原因。Chattopadhyay等認(rèn)為，約18% ～92%的POF患者存在自身免疫紊亂的現(xiàn)象［6］。大量研究表明，免疫性卵巢早衰患者會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞免疫和體液免疫等異常，有的可能合并2種或2種以上自身免疫性疾病［7］，最常見的為橋本甲狀腺炎、腎上腺功能低下(Addison病)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜、重癥肌無力等，故POF常被認(rèn)為是自身免疫性多腺體綜合征的一部分［5］。自身免疫性POF卵巢病理表現(xiàn)為大量淋巴細(xì)胞浸潤［8］，包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等［9］。謝江燕等［10］認(rèn)為，CD4+CD25+Treg細(xì)胞數(shù)量減少對(duì)CD4+T、CD8+T細(xì)胞的調(diào)控減弱導(dǎo)致卵巢免疫反應(yīng)過度，從而形成自身免疫性卵巢炎，這可能是POF的發(fā)病機(jī)制。東亞君等［11］研究發(fā)現(xiàn)，Treg可能并不是導(dǎo)致自身免疫性卵巢疾病發(fā)生的本質(zhì)機(jī)制，只是參與其發(fā)生發(fā)展過程，初期 CD4+CD25+Treg快速升高可能對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展起到了潛在保護(hù)作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有45%的POF患者表現(xiàn)為1種或多種自身抗體陽性［12］，已檢測(cè)出的自身抗體有抗卵巢抗體(AOA)、抗卵漿抗體、透明帶(ZP)抗體、抗顆粒細(xì)胞膜抗體、類固醇細(xì)胞抗體(SCA)和腎上腺皮質(zhì)抗體(ACA)等。宋玉霞［13］發(fā)現(xiàn)，POF患者血清AOA水平較正常健康育齡婦女明顯升高。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)免疫性POF認(rèn)識(shí)

根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀，當(dāng)代學(xué)者大都將免疫性POF歸屬于“月經(jīng)過少”、“血枯”、“血隔”、“經(jīng)閉”、“不孕”、“斷經(jīng)前后諸證”等范疇?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》云:“年未至七七而經(jīng)水先斷者……是心肝脾之氣郁乎……治法必須散心肝脾之郁，而大補(bǔ)其腎水，仍大補(bǔ)其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣?！辈袼蓭r［14］認(rèn)為，腎陰不足、血?？仗摓榇瞬〉母静∫虿C(jī)。夏桂成［15］認(rèn)為，本病主要因腎虛所致，臨證以腎虛偏陰、癸水不足為主且較為多見。尤昭玲［16］亦認(rèn)為，腎虛是卵巢早衰的主要病機(jī)，心、肝、脾之功能是重要的影響因素，瘀是重要的病理環(huán)節(jié)。

綜合目前各醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，免疫性POF就是未至絕經(jīng)年齡而出現(xiàn)腎精虧耗過早的經(jīng)斷，發(fā)病機(jī)制主要為腎的陰陽虧虛兼及肝脾兩臟失調(diào)，變化在氣血但與天癸、沖任、胞宮有關(guān)。在臨床上以免疫因素為主導(dǎo)的POF往往以腎陰虛證為主，同時(shí)兼夾肝氣郁結(jié)，故在治療中常佐以疏肝理氣、滋陰降火之法。

3 中醫(yī)復(fù)方實(shí)驗(yàn)研究

3.1 滋陰補(bǔ)腎復(fù)方

朱玲［17］、李紅梅等［18］研究認(rèn)為，自身免疫性POF小鼠Bax蛋白表達(dá)增加，GDF-9蛋白及Bcl-2蛋白表達(dá)減弱，提示卵巢透明帶抗原所致的卵巢自身免疫性損害，影響了卵巢的自分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，促使卵泡過早過快的凋亡，甚至導(dǎo)致卵泡停止發(fā)育而誘導(dǎo)POF發(fā)生。左歸丸能下調(diào)Bax蛋白表達(dá)，上調(diào)Bcl-2蛋白及GDF-9蛋白表達(dá)，抑制卵泡過早過快凋亡，從而促進(jìn)卵泡的發(fā)育。這可能是改善卵巢功能、治療卵巢早衰的機(jī)理之一。

3.2 溫陽補(bǔ)腎復(fù)方

丁青等［19］實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性POF小鼠Th17/Treg表達(dá)失衡，導(dǎo)致對(duì)卵巢組織的免疫性損傷和卵巢組織破壞，使卵巢功能最終衰竭。而右歸丸能夠?qū)淋巴細(xì)胞亞群關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子進(jìn)行調(diào)控，上調(diào)Treg細(xì)胞或下調(diào)Th17細(xì)胞水平，使Th17/ Treg達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，從而修復(fù)卵巢形態(tài)，增強(qiáng)卵巢功能，發(fā)揮治療POF的作用。

伍娟娟等［20-21］用二仙湯(仙茅、淫羊藿、巴戟天、黃柏、知母、當(dāng)歸)對(duì)免疫性POF小鼠灌胃治療后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)oxP3基因表達(dá)上調(diào)，說明治療有效，證明二仙湯具有改善自身免疫性POF免疫功能的作用，使FoxP3基因表達(dá)增強(qiáng)，以此活化 CD4+CD25+Treg，使其具備自然Treg細(xì)胞的表型和功能，從而抑制自身反應(yīng)性細(xì)胞增殖，維持穩(wěn)定的免疫環(huán)境，阻止POF發(fā)生。從卵巢形態(tài)學(xué)研究結(jié)果來看，二仙湯可以改善自身免疫性 POF免疫功能，有效抑制AzpAb，進(jìn)而減少卵泡閉鎖，降低卵泡耗竭速度，達(dá)到阻止自身免疫性卵巢炎發(fā)生的目的。

3.3 補(bǔ)腎活血復(fù)方

劉慧萍等［22］以補(bǔ)腎活血方(補(bǔ)骨脂、紫石英、菟絲子、生熟地、桑寄生、覆盆子、山萸肉、土鱉蟲、水蛭等)對(duì)照西藥倍美力組進(jìn)行研究，結(jié)果表明補(bǔ)腎活血方可通過調(diào)節(jié)小鼠凋亡調(diào)控基因(bcl-2/Bax)的表達(dá)，使血清AzpAb表達(dá)明顯下降，由此調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，抑制抗體集聚，阻止卵泡過度凋亡，減少淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，使有生機(jī)卵泡增加，達(dá)到抑制自身免疫性損傷、保護(hù)并改善卵巢功能的目的。

李芳等［23］探討補(bǔ)腎活血中藥(熟地、山萸肉、當(dāng)歸、白芍、淫羊藿、丹參)對(duì)免疫性POF小鼠的治療作用，發(fā)現(xiàn)中藥組明顯升高小鼠血清E2濃度，增加初級(jí)卵泡和次級(jí)卵泡的數(shù)量(P＜0.05)，并顯著下調(diào)小鼠血清抗pZP4抗體滴度(P＜0.05)，提示補(bǔ)腎活血中藥能改善卵巢的生殖內(nèi)分泌功能和卵巢內(nèi)各期卵泡和黃體的發(fā)育狀況，且在一定程度有抑制自身免疫早衰作用。

梁欣祖等［24］用育泡飲(紅花、淫羊蕾、菟絲子、枸杞子)研究自身免疫性POF小鼠顆粒細(xì)胞凋亡及Bax與Bcl-2表達(dá)的影響，并以強(qiáng)的松為陽性對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各劑量組小鼠卵巢顆粒細(xì)胞凋亡數(shù)目減少，Bax表達(dá)顯著減輕，Bcl-2蛋白表達(dá)則增強(qiáng)，提示育泡飲能直接或間接抑制自身免疫性POF小鼠卵巢顆粒細(xì)胞凋亡，進(jìn)而減少卵泡閉鎖程度，調(diào)節(jié)卵巢功能。

3.4 健脾補(bǔ)腎復(fù)方

陳麗霞等［25］以腳掌和腹部多點(diǎn)注射卵巢抗原加CFA混合乳化液成功復(fù)制自身免疫性POF小鼠動(dòng)物模型，給予灌服補(bǔ)腎健脾方藥(菟絲子、黨參、枸杞子、淮山、仙靈脾、女貞子、杜仲)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療組卵巢組織INHB mRNA相對(duì)表達(dá)量顯著升高(P＜0.05)，表明補(bǔ)腎健脾法中藥復(fù)方治療自身免疫性POF作用與其能增強(qiáng)卵巢組織INHB mRNA表達(dá)、升高INHB含量、改善卵巢儲(chǔ)備功能有關(guān)。

3.5 補(bǔ)腎調(diào)肝復(fù)方

朱萱萱等［26］以烏鱉顆粒(制何首烏、白術(shù)、續(xù)斷、枸杞子、茯苓、炙鱉甲、黃狗腎)研究對(duì)免疫性POF小鼠CD4+/CD8+及Fas、FasL蛋白表達(dá)的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在使用烏鱉顆粒治療后，卵巢早衰小鼠CD4+/CD8+趨于平衡，AZpAb水平增高得到抑制，對(duì)POF小鼠免疫功能有一定改善作用。且治療后，小鼠Fas/FasL系統(tǒng)達(dá)到平衡，卵巢功能得到改善，從而達(dá)到治療免疫性卵巢早衰的目的。

蔡品均等［27］以補(bǔ)腎調(diào)肝中藥(山茱萸、烏藥等)給予自身免疫性POF小鼠灌胃4周后，F(xiàn)SH、LH與模型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且中藥長期服用不良反應(yīng)較西藥明顯減少，提示補(bǔ)腎調(diào)肝中藥方劑對(duì)自身免疫性POF小鼠有一定的治療作用，其治療機(jī)制主要是通過糾正生殖內(nèi)分泌軸的紊亂，恢復(fù)卵巢的部分功能，改善臨床癥狀，進(jìn)一步防治免疫性POF實(shí)現(xiàn)的。

3.6 其他復(fù)方

陳麗等［28］用護(hù)卵湯加減(生熟地、補(bǔ)骨脂、紫石英、桑寄生、覆盆子、菟絲子、山茱萸、澤瀉、澤蘭、桔梗、土鱉蟲、水蛭、雞內(nèi)金、路路通、烏藥、甘草)觀察免疫性POF小鼠模型血清AzpAb表達(dá)的影響，結(jié)果提示中藥組顯著下調(diào)AzpAb的表達(dá)，對(duì)免疫性POF小鼠模型的免疫功能具有一定的調(diào)節(jié)作用。

李柳葉等［29］研究補(bǔ)腎疏肝安神方(生地黃、熟地黃、山萸肉、墨旱蓮、女貞子、牛膝、丹參、赤白芍、牡丹皮、澤瀉、柴胡、桂枝、百合、龍牡、鱉甲)發(fā)現(xiàn)，該方可以顯著提高大鼠胸腺系數(shù)(P＜0.05)，在改善模型大鼠內(nèi)分泌、免疫功能方面均具有明顯優(yōu)勢(shì)。

董莉等［30］發(fā)現(xiàn)，活血方(少腹逐瘀顆粒)及疏肝方(柴胡疏肝丸)能夠顯著降低自身免疫性POF模型小鼠血清AOAb及aZP陽性率，表明活血方及疏肝方的作用靶點(diǎn)不是通過下丘腦-垂體-卵巢軸改善卵巢功能，可能是通過體液免疫調(diào)節(jié)來改善小鼠卵巢功能。

4 討論與展望

迄今為止，POF治療仍以雌孕激素替代和輔助生育技術(shù)為主。對(duì)于免疫因素引起的POF，亦有嘗試采用免疫抑制劑治療，但尚未形成共識(shí)，也缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。無論激素替代還是免疫抑制劑治療，均無法對(duì)本病進(jìn)行早期干預(yù)，且部分患者對(duì)上述藥物的使用可能存在安全性問題。通過建立免疫性POF動(dòng)物模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，可知中藥復(fù)方能在細(xì)胞免疫、體液免疫甚至基因表達(dá)上有效地影響POF的發(fā)生發(fā)展過程，從而改善女性生殖內(nèi)分泌軸狀態(tài)，減少卵巢的免疫損害，恢復(fù)卵巢部分功能。同時(shí)，更多的臨床研究證明，采用中醫(yī)復(fù)方藥物預(yù)防及治療POF具有明顯療效。

目前，免疫性POF的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)深入到分子甚至基因水平，且中醫(yī)對(duì)本病的病因病機(jī)、辨證分型、臨床治療、藥物作用機(jī)制等方面的認(rèn)識(shí)亦在不斷深入。因此，中醫(yī)藥可以借鑒現(xiàn)代先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，研究中藥復(fù)方中有效成分如何通過分子免疫學(xué)機(jī)制達(dá)到對(duì)免疫性POF的治療作用，以期在此病的預(yù)防、控制及治療等方面給予臨床醫(yī)務(wù)工作者重要的參考信息。雖然卵巢早衰具有病因多源性和治療復(fù)雜性等特點(diǎn)，但中醫(yī)治療方法之豐富性、互補(bǔ)性可以為醫(yī)療工作者及病人提供多樣選擇，對(duì)拓寬我們臨床實(shí)踐的視野很有益處。但在尋求免疫性POF的明確病因和徹底治愈的過程中，仍有許多環(huán)節(jié)尚待進(jìn)一步探索和研究。

［1］Persani L，Rossetti R，Cacciatore C，et al.Genetic defects of ovarian TGF-β-like factors and premature ovarian failure［J］.JEndocrinol Invest，2011，34(3):244-251.

［2］Beck-Peccoz P，PemaniL.Premature ovarian failure［J］.Orphanet J Rare Dis，2006(1):9-13.

［3］Wu X，Cai H，Kallianpur A，et al.Impact of premature ovarian failure on mortality and morbidity among Chinese women［J］.PLoS One，2014，9(3):e89597.

［4］Kokcu A.Premature ovarian failure from current perspective［J］.Gynecol Endocrinol，2010，26(8):555－562.

［5］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)(臨床版)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:497.

［6］Coulam CB.Premature ovarian Failure:Evidence of Autoimmune Mechanism［J］.Fortil Steril，1981，36(2):238.

［7］Andrew，R.L.，Michael，M，M.，Carole O，et al.Autoimmune etiology in premature ovarian failure［J］.Am J Repord Immunol Microbi-ol，1988，16(1):115-122.

［8］Voznesens’ka Tiu，Serdiuk OM，Blashkiv TV，et al.Autoimmune mechanisms of ovarian pathology［J］.Fiziol Zh，2011，57(4):90-95.

［9］Silva CA，Yamakami LY，Aikawa NE et al.Autoimmune primary ovarian insufficiency［J］.Autoimmun Rev，2014，13(4-5):427-430.

［10］謝江燕，東亞君，梁志清，等.卵巢早衰患者外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞的變化及意義［J］.生殖與避孕，2013，33 (4):224-227.

［11］東亞君，謝江燕，趙婷婷，等.新生期去胸腺小鼠自身免疫性卵巢疾病外周血中Treg細(xì)胞的變化及意義［J］.免疫學(xué)雜志，2013，29(12):1029-1037.

［12］Falsetti L，Scalchi S，Villani M T，et al.Premature ovarian failure［J］.Gynecol Endocrinol，1999，13(3):189-195.

［13］宋玉霞.卵巢早衰患者血清抗卵巢抗體和外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化的研究［D］.鄭州:鄭州大學(xué)，2011:7.

［14］佟慶.柴松巖診治卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28 (3):196-197.

［15］陳赟，錢菁，夏桂成.夏桂成教授辨治卵巢功能低下性不孕癥經(jīng)驗(yàn)探析［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(2):129-131.

［16］李長艷，尤昭玲.尤昭玲教授治療卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)［J］.湖南中醫(yī)雜志，2012，28(3):18-20.

［17］朱玲，羅頌平，許麗綿，等.左歸丸對(duì)免疫性卵巢早衰小鼠卵巢Bcl-2、Bax蛋白表達(dá)的影響［J］.中藥新藥與臨床藥理，2012，23(4):381-386.

［18］李紅梅，朱玲，鐘志勇，等.左歸丸對(duì)免疫性卵巢早衰小鼠卵巢GDF-9、BMP-15表達(dá)的影響［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(19):1517-1518.

［19］丁青，歐陽進(jìn)，伍參榮，等.右歸丸對(duì)卵巢早衰模型小鼠Th17/ Treg表達(dá)的影響［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(4):1091-1093.

［20］伍娟娟，林忠，劉銳，等.二仙湯對(duì)免疫性卵巢早衰模型小鼠FoxP3基因表達(dá)的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2012，30(9): 2014-2016.

［21］伍娟娟，林忠，尤昭玲，等.二仙湯對(duì)免疫性卵巢早衰模型小鼠免疫相關(guān)指標(biāo)影響［J］.山西中醫(yī)，2013，29(7):47-49.

［22］劉慧萍，尤昭玲，張國民，等.補(bǔ)腎活血方對(duì)免疫性卵巢早衰小鼠卵泡凋亡相關(guān)蛋白的影響［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32(5):28-31，42.

［23］李芳，孫蘭，唐傳玲，等.補(bǔ)腎活血方對(duì)免疫性卵巢早衰小鼠的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17(16):137-140.

［24］梁欣祖，牛建昭，楊美娟.育泡飲對(duì)自身免疫性POF小鼠卵巢顆粒細(xì)胞凋亡及Bax、Bcl-2蛋白表達(dá)的影響［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(1):21-23.

［25］陳麗霞，張玉珍，徐發(fā)彬，等.補(bǔ)腎健脾法對(duì)卵巢早衰小鼠抑制素B含量及基因表達(dá)的影響［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27(6):583-586.

［26］朱萱萱，王海丹，王進(jìn)，等.烏鱉顆粒對(duì)免疫性卵巢早衰小鼠CD+4/CD+8及Fas、FasL蛋白表達(dá)的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(12):2605-2607.

［27］蔡品均，金哲，黃文玲，等.補(bǔ)腎調(diào)肝法對(duì)治療自身免疫性卵巢早衰小鼠的實(shí)驗(yàn)研究［J］.天津中醫(yī)藥，2010，27(1):56-58.

［28］陳麗，尤昭玲.護(hù)卵湯加減對(duì)免疫性卵巢早衰小鼠模型血清AzpAb表達(dá)的影響［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2011，27(2):1091-1093.

［29］李柳葉，王國華.補(bǔ)腎疏肝安神方對(duì)圍絕經(jīng)期模型大鼠內(nèi)分泌-免疫功能的影響［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2013，20(6): 23-25.

［30］Dong L，Tan Y，Ping YJ，et al.Compartive study of different therapeutic methods on autoimmune premature ovarian failure in mice［J］.Chin Integr Med，2010，8(1):86-89.

R711.76

A

1006-3250(2015)06-0776-03

2015-01-12

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81303136)-從誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞分化探討補(bǔ)腎活血方治療免疫性卵巢早衰的機(jī)制

左亞威(1990-)，男，河南商丘人，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦科內(nèi)分泌的臨床與治療。

△通訊作者:王佩娟，女，江蘇南京人，主任醫(yī)師，教授，從事婦科內(nèi)分泌疾病、不孕癥的臨床與研究，Tel:025-85637832，E-mail:pjwang@vip.sohu.com。