馬一乾中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的經(jīng)驗

董 霞，薛維峰，馬一乾△

(1.蘭州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，蘭州 730050;2.蘭州市婦幼保健醫(yī)院內(nèi)科，蘭州 730000)

馬一乾中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的經(jīng)驗

董 霞1，薛維峰2，馬一乾1△

(1.蘭州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，蘭州 730050;2.蘭州市婦幼保健醫(yī)院內(nèi)科，蘭州 730000)

馬一乾認(rèn)為乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎以濕熱壅盛、氣陰兩虛為主要病機(jī)，治療宜在辨證論治理論指導(dǎo)下發(fā)揮中西醫(yī)各自優(yōu)勢共同祛邪抗病毒、扶助正氣、調(diào)整陰陽臟腑以治療水腫、尿蛋白、血尿等癥。并指出中西醫(yī)結(jié)合治療的特點是治療個體化，增強(qiáng)藥物療效，降低耐藥性和病毒變異率的發(fā)生，減少藥物的不良反應(yīng)。

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎;中西醫(yī)結(jié)合療法;臨床經(jīng)驗;馬一乾

馬一乾是甘肅省著名中西醫(yī)結(jié)合腎病專家，臨證40余載，尤其在治療慢性腎臟疾病方面有獨到見解，現(xiàn)將其治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎(HBVGN)的經(jīng)驗作一總結(jié)。

HBV-GN臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(占45%)、慢性腎炎綜合征(占 38.3%)、單純蛋白尿(占8.3%)、單純血尿(占6.5%)、急性腎炎綜合征(占1.7%)［1］，屬于中醫(yī)水腫、尿濁、血尿等范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與免疫復(fù)合物介導(dǎo)、HBV直接感染腎臟、機(jī)體免疫功能異常、遺傳免疫學(xué)背景及病毒基因的變異等相關(guān)［2］。中醫(yī)研究認(rèn)為，該病病機(jī)以濕熱毒邪為主［3］，馬一乾認(rèn)為該病的病機(jī)為正氣虛弱又外感濕熱疫毒，導(dǎo)致人體氣陰損傷、臟腑功能紊亂，使氣的升降出入及水液代謝發(fā)生異常，并由此發(fā)展為陽虛、陰陽兩虛及血瘀等證，最終導(dǎo)致水腫、血尿、尿濁的發(fā)生。總體而言，該病以濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛為本，水腫、血尿、尿濁為標(biāo)，以虛實夾雜多見。

1 驅(qū)邪抗病毒治療為主

HBV病毒在腎組織細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、增殖等病理損傷，是發(fā)生HBV-GN的主要原因［2］。馬一乾強(qiáng)調(diào)要積極抗病毒治療。西藥抗病毒有明確的療效，然而該類藥物常存在耐藥、病毒變異等問題導(dǎo)致治療效果不佳。研究表明，某些中藥(如甘草、黃芪等)、中成藥(如四逆散等)均有明顯抗乙肝病毒作用［4］，一些清熱解毒類及益氣涼血類中藥還可以對拉米夫定誘發(fā)的乙肝病毒YMDD (酪氨酸Y-蛋氨酸M-天冬氨酸D-天冬氨酸D)基因序列變異起到明顯的干預(yù)作用，并降低病毒變異率［5-6］。他認(rèn)為加入有抗病毒作用的中藥能縮短乙肝病毒復(fù)制轉(zhuǎn)陰的時間，降低病毒變異的發(fā)生，故在臨證時常配伍有明確抗乙肝病毒作用的板藍(lán)根、黃芪、甘草、大青葉、白花蛇舌草、虎杖、七葉一枝花、半邊蓮、紫草、茵陳蒿、柴胡等藥物以加強(qiáng)療效［7］。

2 扶助正氣，治病求本

“正氣存內(nèi)，邪不可干”?，F(xiàn)代研究亦證明，機(jī)體免疫功能異常是HBV-GN發(fā)病的機(jī)制之一［2］。馬一乾認(rèn)為，正氣的強(qiáng)弱不僅是影響發(fā)病的重要條件，更決定了疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，因此治療時要注意補(bǔ)養(yǎng)先天、培補(bǔ)中元。臨床常用參芪地黃湯為主方化裁，方中以三補(bǔ)三瀉平補(bǔ)臟腑，以黃芪、人參益氣養(yǎng)陰。因病邪為濕熱之性，故宜以生黃芪為佳，若氣虛明顯則以生、炙黃芪各半，以防炙黃芪性熱助濕助熱。而馬一乾在治療HBV-GN中常用的丹參、黨參、枸杞子、女貞子、桑椹、白芍、當(dāng)歸、板藍(lán)根、白花蛇舌草、黃柏、柴胡、豬苓、茯苓等藥物經(jīng)藥理研究證明，均具有增強(qiáng)免疫力的作用［7］。

3 辨病辨證結(jié)合，急則治標(biāo)

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，雖然HBV-GN的病因同為感染濕熱毒邪，但因患者的體質(zhì)、治療及調(diào)護(hù)有別，且病情所屬階段不同、病機(jī)各異、臨床表現(xiàn)多樣，故治療時應(yīng)辨病辨證相結(jié)合，因人施治。

3.1 水腫

水液代謝失常與多臟器的功能失調(diào)相關(guān)。就HBV-GN而言，若氣虛發(fā)展至陽虛，陰虛發(fā)展至陰陽兩虛、脾腎陽虛、土不制水，或水濕浸淫、濕熱郁蒸，或氣虛血瘀、氣化不利均發(fā)水腫。西醫(yī)治療方案主要為利尿。馬一乾認(rèn)為利尿劑導(dǎo)致大量水液從小便出，逐水消腫屬急則治標(biāo)法，療效確切。但從中醫(yī)整體觀角度考慮，該類水液為運化失常、水濕停留所致，并非簡單過剩，單純利尿有可能會加重氣陰兩虛癥狀。故指出消除水腫的根本在于恢復(fù)肺、脾、腎等臟腑運化水濕的功能，臨證時宜根據(jù)時機(jī)標(biāo)本兼治。并善用防己黃芪白術(shù)湯加減治療各種水腫。黃芪利水消腫，白術(shù)消痰利水，防己泄經(jīng)絡(luò)、臟腑之水;又黃芪、白術(shù)能顧護(hù)中州、健運脾胃、培土治水，全方共奏健脾消水之效，可謂標(biāo)本兼治之法。針對脾腎陽虛者伍以肉桂、附子、山藥、吳茱萸、熟地等益腎溫陽藥;水濕浸淫者加用大腹皮、桑白皮、生姜皮、車前子、豬苓、茯苓、澤瀉等利水消腫藥;氣虛血瘀者配入當(dāng)歸、川芎、益母草、赤小豆、澤蘭等活血利水之品;上部水腫借桔梗、枳殼等開宣肺氣之品取“提壺揭蓋”之意;下部水腫配以車前子等利尿之品，使?jié)駨男”愣狻?/p>

3.2 蛋白尿

雖然單純抗病毒治療因降低了對腎臟的損害亦能起到減少蛋白尿的作用，但是效果總不盡如人意。治療以腎病綜合征為主要臨床表現(xiàn)的HBV-GN患者時應(yīng)該聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑來抑制免疫或炎癥反應(yīng)以減少尿蛋白的漏出，然而使用這類制劑后會導(dǎo)致病毒復(fù)制增加，這與抗病毒的主旨又是矛盾的。馬一乾主張應(yīng)先以抗病毒為主，待病毒復(fù)制得到控制后再給予激素及免疫抑制劑，并密切關(guān)注病毒復(fù)制情況。

蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)尿濁范疇，主因濕熱郁蒸，久而傷津耗液，郁而成瘀，阻滯腎脈，腎臟功能失調(diào)，封藏失職，逼精外瀉。他認(rèn)為清利濕熱、化瘀通絡(luò)為治尿濁之法。在益氣養(yǎng)陰主方中加入板藍(lán)根、知母、黃柏、敗醬草、薏苡仁等加強(qiáng)清利濕熱的作用，或配伍益母草、澤蘭、赤芍、桃仁、紅花、水蛭、虻蟲等活血化瘀。認(rèn)為配合中藥不僅能有效保護(hù)腎臟，減少蛋白尿以增加療效，且知母、黃柏、女貞子、旱蓮草、桑椹等滋陰清熱藥可以明顯減輕糖皮質(zhì)激素陰虛內(nèi)熱的副作用。

3.3 血尿

或因濕熱下注，迫血妄行;或因陰虛火旺，氣虛失攝、封藏失職;或因瘀血阻絡(luò)、血溢脈外等諸多因素導(dǎo)致尿血。馬一乾臨證時在益氣養(yǎng)陰主方基礎(chǔ)上根據(jù)病機(jī)加用清利濕熱、清熱解毒之品，如公英、蛇舌草、忍冬藤、穿山龍、竹葉、山梔子、生薏苡仁等;配伍涼血止血之品，如生地、白茅根、小薊、蒲黃、藕節(jié)等;并常佐以活血止血藥，如茜草根、丹皮、益母草、紫草等，使止血不留瘀，均取得了良效。

4 防止復(fù)發(fā)

馬一乾指出，HBV-GN的日常調(diào)護(hù)很重要，忌食辛辣刺激，宜調(diào)暢情志，避免勞累，防寒保暖，防止感染。臨證時他十分重視感染對該類腎炎復(fù)發(fā)的影響，常以麻黃連翹赤小豆湯化裁治療咽炎、扁桃體炎，二者為感染源的HBV-GN，咽痛甚者加木蝴蝶、牛蒡子、板藍(lán)根、桔梗、山豆根等;以四妙散加減治療以尿路感染為主要表現(xiàn)的HBV-GN，辨證加用白茅根、石韋、滑石、扁蓄、通草、車前子、山梔子等往往顯效。

5 典型驗案

張某，女，20歲，在外院檢查并診斷HBV-GN，單純西藥治療后效果不佳，慕名請馬一乾中西醫(yī)結(jié)合治療。初癥見顏面及四肢浮腫，舌尖紅，苔白，脈細(xì)數(shù)無力，查尿蛋白(+++)，尿白細(xì)胞(++)，潛血(++)，肝炎系列示大三陽，乙肝病毒復(fù)制陽性。他以參芪地黃湯、防己黃芪白術(shù)湯為主方化裁，并加入清熱利濕、利尿消腫藥物:生黃芪30 g，漢防己、敗醬草各15 g，熟地、山萸肉、澤瀉、澤蘭、黨參、川牛膝、柴胡、炒白芍、廣木香、厚樸、丹皮、車前子各10 g，茵陳蒿、炒山藥、蛇舌草、白術(shù)、白茯苓、穿山龍、炒薏苡仁各20 g，縮砂仁、炙甘草各6 g，焦梔子、炮姜各5 g，炙白果12 g，生姜3片，紅棗5枚。同時給予拉米夫啶100 mg，每日1次?；颊咦杂X尿量增多，浮腫減輕，每周1～2次請其診脈并調(diào)整方劑。如遇尿頻、尿急、白帶色黃量多等濕熱下注之證時，配伍黃柏、知母、牛膝各10 g，生薏苡仁20 g，白果、金櫻子各6 g等。如遇疲乏、納差等脾胃虛弱證給予黨參、白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、木香、砂仁各10 g，炙甘草6 g等，病證日輕。復(fù)查乙肝病毒復(fù)制正常范圍始用激素及免疫抑制劑，給予潑尼松60 mg/次、來氟米特20 mg/次，晨頓服，并配以雙密達(dá)莫片、鈣爾奇D、α-骨化醇等。為防止病毒復(fù)制反彈，他在處方用藥時始終加入板藍(lán)根、白花蛇舌草、虎杖、穿山龍、黃芪等抗病毒中藥;如有口干、煩熱、汗出等使用激素后的陰虛內(nèi)熱證，加入知母10 g，女貞子、旱蓮草各15 g等養(yǎng)陰清熱。服激素2月尿蛋白(+)、白細(xì)胞(+－)、潛血(－)，之后潑尼松每10 d減少5 mg，當(dāng)減至20 mg時復(fù)查尿常規(guī)無異常。目前患者每10 d復(fù)查1次尿常規(guī)，偶因外感等原因造成尿蛋白(+)時經(jīng)辨證治療后約1～2周即轉(zhuǎn)陰，余無明顯不適。

［1］向彩春，陶志虎.60例乙肝相關(guān)性腎炎臨床資料分析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(10):1988-1989.

［2］周益，袁偉杰.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機(jī)制及治療［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，31(2):103-104.

［3］?？?，呂斌.乙肝病毒相關(guān)性腎炎濕熱證的病機(jī)傳變及證治探討［J］.新中醫(yī)，2001，33(6):5-6.

［4］溫國軍，范昕建.抗乙型肝炎病毒中藥研究現(xiàn)狀及研究思路探討［J］.時珍國醫(yī)藥，2012，23(1):211-213.

［5］徐春軍，劉燕玲.益氣涼血解毒類中藥對拉米夫定誘發(fā)乙肝病毒YMDD變異的干預(yù)作用［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2008，23 (12):1079-1081.

［6］郭宇紅.清熱解毒方對拉米夫定誘發(fā)乙肝病毒YMDD變異的干預(yù)作用［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2011，17(8):262-264.

［7］金嵐.新編中藥藥理與臨床應(yīng)用［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1995:4-15.

MA Yi-qian treatment experience of integrated traditional Chinese and western medicine in treating hepatitis B virus associated glomerulonephritis

DONG Xia1，XUE Wei-feng2，MA Yi-qian1△
(1.The first people’s hospital of Lanzhou city，Lanzhou，730050，China; 2.Lanzhou maternal and child health care hospital，Lanzhou 730000，China)

MA Yi-qian，summed up a series of effective experience in treating hepatitis B virus associated glomerulonephritis including the two main pathogenesis of damp heat dampness and deficiency of both vital energy and yin which needs to take the combination of TCM to eliminate evil antivirus，enrich the primordial qi，regulate yin and Yang viscera imbalance，and treat edema，urine protein and nephrogenic hematuria together.Doctor Ma thinks that the treatment of combination TCM could achieve a good therapeutic effect on individualized treatment of patients，enhance drug efficacy and decrease the adverse drug reactions.

Hepatitis B virus associated glomerulonephritis;TCM;Western medicine Treatment;MA Yi-qian

R512.6+2

A

1006-3250(2015)06-0752-02

2015-04-17

董 霞(1980-)，女，甘肅蘭州人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科疾病的臨床與研究。

△通訊作者:馬一乾，E-mail:mayiqian@126.com。