肝爆震傷的救治

牟洪超，周 輝，姜小清，蔡 巖，孫 茂，董立軍

肝爆震傷的救治

牟洪超，周 輝，姜小清，蔡 巖，孫 茂，董立軍

目的：探討肝爆震傷的臨床救治模式。方法：回顧性分析我科1998年5月—2013年12月期間收治的18例肝爆震傷病例的臨床資料，總結(jié)致傷原因、機(jī)制、多發(fā)傷的情況以及臨床救治方法和經(jīng)驗(yàn)，探討研究肝爆震傷的急救模式。結(jié)果：18例肝爆震傷中屬于高壓鍋爆炸所致1例，煤氣罐爆炸致傷3例，煙花爆竹爆炸致傷6例，礦井瓦斯爆炸致傷8例。其中14例是傷后30min～4 h內(nèi)入院，另外4例在外院行初步處理后于傷后8 h內(nèi)轉(zhuǎn)至我院。全組病例入院后均明確肝爆震傷和多發(fā)傷的診斷。本組18例均存在不同程度休克，無(wú)單純肝爆震傷病例，均存在不同的多發(fā)傷，其中不同程度燒傷11例（5例伴吸入性損傷）、開(kāi)放性骨折2例、肺爆震傷7例、脾破裂2例、胰腺挫裂傷1例、腸管挫裂傷3例。全部病例在院前均給予了基本的止血，創(chuàng)面包扎、固定，氣胸抽氣，吸氧，抗休克等治療，入院后18例中行非手術(shù)治療6例，6例痊愈，治愈率100%（6/6），手術(shù)治療12例，治愈11例，治愈率91.7%，死亡1例，病死率8.3%。結(jié)論：院前緊急救治、后送、院內(nèi)救治這種無(wú)間斷的救治鏈條模式對(duì)肝爆震傷患者的搶救至關(guān)重要；肝爆震傷患者的術(shù)式選擇應(yīng)同常規(guī)傷區(qū)別；重視多發(fā)傷的治療。

肝爆震傷；臨床救治；急救模式

爆震傷是一種由沖擊波產(chǎn)生的超壓和動(dòng)壓等因素作用于人體引起的損傷，主要是在生活和工作中發(fā)生的各種爆炸引起，如煤氣爆炸、油庫(kù)爆炸、各種礦井的瓦斯爆炸、煙花爆竹爆炸、高壓鍋爆炸等，通常事發(fā)突然，傷員多，傷情重，多發(fā)傷情況復(fù)雜，進(jìn)程快，臨床救治工作難度較大。由于肝爆震傷在腹部爆震傷中比例較高，并且病情相對(duì)復(fù)雜，特別是嚴(yán)重肝外傷（肝損傷分級(jí)Ⅲ級(jí)以上）病情大部分兇險(xiǎn)，往往伴有全身多臟器損傷，并且其他原因所致的多發(fā)傷，增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，早期診斷、及時(shí)正確地處理是降低病死率和減少并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。我院自1998年5月—2013年12月共救治肝爆震傷18例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組18例中，男15例，女3例；年齡8～61歲，平均42.36歲。其中高壓鍋爆炸所致1例，煤氣罐爆炸所致3例，煙花爆炸所致6例，瓦斯爆炸所致8例。14例是傷后30min～4 h內(nèi)入院，另外4例在外院行初步處理后于傷后8 h內(nèi)轉(zhuǎn)至我院。

1.2 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 本組患者入院時(shí)均存在不同程度休克表現(xiàn)，存在不同程度意識(shí)障礙5例，最嚴(yán)重的1例血壓低至60/45mmHg，心率135/min，呼吸41次/min，處于淺昏迷狀態(tài)，明顯呼吸困難。經(jīng)檢查明確合并燒傷11例，開(kāi)放性骨折2例，肺爆震傷7例，脾破裂2例，胰腺挫裂傷1例，腸管挫裂傷3例。11例燒傷患者中，燒傷總面積約20%～65%，平均38.6%，其中Ⅱ度燒傷共11例次，面積約10%～31%，平均19.6%，燒傷共8例次，面積約5%～22%，平均11.8%，5例伴吸入性損傷者其中有1例入院時(shí)即出現(xiàn)明顯呼吸困難，另4例稍感呼吸急促、憋氣，3例在入院后20～48 h出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重。18例均出現(xiàn)腹痛、腹脹，有不同程度腹膜刺激征表現(xiàn)，均存在腹壁軟組織挫傷，7例合并胸部軟組織挫傷，2例合并頭皮損傷，2例合并肢體開(kāi)放傷。2例頭皮損傷表現(xiàn)為枕部和左側(cè)顳部不規(guī)則裂傷、出血。2例肢體開(kāi)放傷性骨折局部均可見(jiàn)骨折端外露，肢體畸形，傷口出血。7例合并胸部損傷患者中出現(xiàn)胸痛癥狀7例次，憋氣和呼吸困難3例次，咯血或痰中帶血2例次，肺部聽(tīng)診聞及濕性啰音2例次，哮鳴音1例次，呼吸音減弱3例次。

1.3 輔助檢查 全部患者入院后立即查血尿常規(guī)、凝血、輸血以及生化、血?dú)獾?，并進(jìn)行床旁心電圖檢查。入院后7例行胸部、腹部CT檢查，5例行顱腦CT掃描，11例行床旁X線和床旁彩超檢查。X線檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)肱骨骨折1例，左側(cè)脛腓骨骨折1例，胸部X線檢查顯示肺紋理增粗、斑點(diǎn)狀、片狀影1例，毛玻璃樣改變1例，顯示氣胸、血?dú)庑胤螇嚎s40%以上2例。彩超檢查示11例腹腔內(nèi)存在不等量積液，穿刺顯示均為不凝固血液。CT檢查發(fā)現(xiàn)7例均存在腹腔積液，肝臟不同部位發(fā)現(xiàn)存在挫裂傷4例次，顯示可疑脾破裂2例次，肺紋理增粗模糊合并有斑點(diǎn)斑片狀影1例次，大片狀陰影1例次，氣胸、血?dú)庑睾喜⒎螇嚎s60%1例次。5例頭顱CT有2例僅發(fā)現(xiàn)頭皮血腫以及頭皮裂傷，其余3例未發(fā)現(xiàn)異常。診斷性腹腔穿刺12例，均抽出不凝固血液，陽(yáng)性率100%。胸部X線和CT檢查氣胸、血?dú)庑?例，均立即給予胸腔閉式引流治療，呼吸困難隨即得到緩解。在住院治療期間，根據(jù)病情發(fā)展胸部外傷以及明確肺爆震傷的患者隨時(shí)進(jìn)行床旁胸部X線復(fù)查，腹部損傷行保守治療的患者行床旁彩超復(fù)查，傷情穩(wěn)定患者適合CT檢查者，再行復(fù)查CT。

1.4 診斷及傷情判斷 肝臟損傷程度和部位參照1989年Moore等為美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)制定的肝外傷標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[1]。本組全部病例根據(jù)受傷史、癥狀、體征結(jié)合各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查，并根據(jù)手術(shù)探查情況，明確診斷和傷情。本組無(wú)單純肝爆震傷病例，均為多發(fā)傷，均存在不同程度創(chuàng)傷性休克。本組18例肝爆震傷中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)2例，Ⅵ級(jí)1例。本組肝爆震傷病例中2例V級(jí)損傷均累及第二肝門(mén)，其中1例肝上下腔靜脈破裂，1例為肝中靜脈裂傷。1例Ⅵ級(jí)損傷患者肝臟大部分碎裂，第一肝門(mén)組織呈不規(guī)則性完全碎裂。

2.1 基本治療 本組病例入院時(shí)均已接受院前緊急救治，如采取體表及頭皮裂口的包扎止血、燒傷創(chuàng)面包扎、骨折固定，氣胸抽氣，面罩吸氧，液體復(fù)蘇等基本措施。所有患者經(jīng)綠色通道入院后，快速判斷傷情，邊檢查邊搶救，首先解決危及生命的傷情，如采取輸血輸液抗休克、血?dú)庑乜焖傩行厍婚]式引流、氣管插管或者氣管切開(kāi)保持呼吸道通暢、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇等措施，然后根據(jù)傷情發(fā)展變化以及檢驗(yàn)的結(jié)果，及時(shí)果斷決定是否手術(shù)治療。本組18例入院后均予以抗休克治療，根據(jù)血壓、心率變化以及血紅蛋白含量予以輸注同型濃縮紅細(xì)胞，2 h內(nèi)6例（包括2例合并燒傷、2例合并血?dú)庑亍?例合并頭皮裂傷、1例合并創(chuàng)傷性濕肺）輸注2～4U紅細(xì)胞，液體量在1500ml左右，血壓逐步回升并穩(wěn)定，腹部體征未進(jìn)一步加重，影像檢查腹腔積液較局限，腹腔內(nèi)無(wú)游離氣體，腹腔穿刺液未見(jiàn)明顯胃腸內(nèi)容物，全身狀況逐步好轉(zhuǎn)，繼續(xù)保守治療，未行手術(shù)。另外12例中9例輸注6U紅細(xì)胞，液體量在1500ml以上，血壓仍無(wú)上升，或者先上升隨后又下降，心率持續(xù)增快，并且威脅生命的多發(fā)傷病情基本已排除，考慮腹腔內(nèi)存在大出血，遂果斷決定手術(shù)，其余3例經(jīng)抗休克治療后血壓趨于穩(wěn)定，心率逐步減慢，但出現(xiàn)明顯腹脹、腹痛，腹膜刺激征明顯，并呈板狀腹，考慮合并空腔臟器破裂，予以手術(shù)治療。

2 治療

2.2 手術(shù)方式 本組12例（66.7%）接受手術(shù)治療，均存在嚴(yán)重的肝破裂出血，需要進(jìn)行緊急手術(shù)干預(yù)治療。1例入院時(shí)即出現(xiàn)重度休克伴昏迷，開(kāi)腹后發(fā)現(xiàn)肝臟大部分已呈不規(guī)則碎裂，并且第一肝門(mén)已完全撕裂，腹腔內(nèi)積血達(dá)4000ml左右，術(shù)中出現(xiàn)心搏驟停，最終復(fù)蘇未成功而死亡。11例手術(shù)患者均行肝周、脾窩、胰周以及腹腔充分引流，必要時(shí)行雙套管負(fù)壓引流。手術(shù)方式包括網(wǎng)膜夾心填塞止血3例、縫扎止血3例、肝周填塞行損傷控制性手術(shù)3例、清創(chuàng)性肝切除1例、不規(guī)則性肝切除1例，其中2例肝爆震傷Ⅴ級(jí)損傷的患者均采用改良式全肝血流阻斷(不阻斷腹主動(dòng)脈)修補(bǔ)破損的下腔靜脈和肝靜脈后，1例行損傷控制手術(shù)，1例行不規(guī)則肝切除術(shù)。11例手術(shù)治療成功的肝爆震傷患者中，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并脾損傷2例、胰腺損傷1例、腸系膜挫裂傷和小腸挫裂傷3例，遂分別予以行脾切除、胰腺清創(chuàng)止血并放置胰周雙套管負(fù)壓引流、腸系膜縫扎止血和腸破裂修補(bǔ)術(shù)，3例行損傷控制手術(shù)的患者有2例分別于損傷控制手術(shù)后第5天和第7天行右半肝切除和左半肝切除。

2.3 多發(fā)傷處理 本組18例有3例合并肺爆震傷血?dú)庑匦行厍婚]式引流，另外4例合并肺爆震傷創(chuàng)傷性濕肺患者給予抗感染、化痰、霧化吸入、應(yīng)用烏司他丁和甲潑尼龍控制炎癥反應(yīng)，補(bǔ)充白蛋白利水消腫等對(duì)癥治療，病情得以控制，5例吸入性損傷患者中1例損傷較輕，未出現(xiàn)明顯呼吸困難，僅予以對(duì)癥治療。1例入院后3 h內(nèi)即行氣管切開(kāi)，3例出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，分別于在入院后20 h、31 h、48 h行氣管切開(kāi)，其中2例行呼吸機(jī)輔助呼吸。11例復(fù)合燒傷的患者，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ度燒傷創(chuàng)面予以更換燒傷輔料，妥善包扎，嚴(yán)重的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面早期行切痂微粒皮移植。2例合并開(kāi)放性骨折患者，同時(shí)行內(nèi)固定手術(shù)治療。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果 本組18例中，非手術(shù)治療6例，保守治療痊愈，治愈率100%。手術(shù)治療12例，治愈11例，治愈率91.7%，死亡1例，病死率8.3%。最短住院時(shí)間11天，最長(zhǎng)住院時(shí)間58天，平均住院時(shí)間18.7天。

3.2 發(fā)生并發(fā)癥 非手術(shù)治療6例，發(fā)生并發(fā)癥7例次，包括肺部感染3例次、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）1例次、膽道出血1例次、肝膿腫1例次、腹腔膿腫1例次，所有并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理，保守治療痊愈。手術(shù)治療11例中，發(fā)生并發(fā)癥16例次，包括肺不張2例次，肺炎3例次，膿胸1例次，腹腔膿腫1例次，肝膿腫1例次，膽瘺1例次，腸梗阻1例次，膽道出血1例次，切口感染3例次，尿路感染2例次，本組并發(fā)癥均予以保守治療而治愈。

4 重點(diǎn)病例分析

患者女，42歲，因煤氣罐爆炸致肝爆震傷伴嚴(yán)重全身多處傷。診斷：創(chuàng)傷性休克；肺部爆震傷并右側(cè)胸腔積液；肝Ⅳ級(jí)損傷；十二指腸破裂；頭、胸、腹壁等多處軟組織挫裂傷；右脛腓骨開(kāi)放性骨折。該患者傷后很快進(jìn)入休克狀態(tài)，呼吸困難，立即在現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇抗休克治療后，保持呼吸通暢，右下肢簡(jiǎn)易固定緊急后送，入院即開(kāi)啟急救綠色通道，立即成立多學(xué)科聯(lián)合搶救小組，30min內(nèi)完成血常規(guī)、心電圖、256排CT全身掃描后直接到達(dá)手術(shù)室。全麻插管后立即給予右側(cè)胸腔閉式引流，引出血性液體約600ml。剖腹探查示：腹腔內(nèi)積血約3500ml，肝右葉不規(guī)則挫裂傷伴活動(dòng)性出血（Ⅳ級(jí)），十二指腸降部破裂約1 cm，小腸、結(jié)腸壁多處血腫，腸系膜廣泛血腫。迅速控制肝門(mén)，出血量減少，仔細(xì)探查肝臟，右葉挫裂傷組織大部分破碎，以Ⅴ、Ⅵ段為重，難以修補(bǔ)，清除明顯碎裂無(wú)活力的肝組織，結(jié)扎、縫補(bǔ)可見(jiàn)血管膽管，整個(gè)創(chuàng)面仍有廣泛滲血，即用紗墊壓迫止血，修補(bǔ)十二指腸，膽管放置“T”管引流，胃管放置到十二指腸降部，并附加空腸造口，仔細(xì)檢查腸壁其他處血腫，結(jié)扎損傷的血管，未發(fā)現(xiàn)其他的腸壁破裂，然后取出紗布?jí)|，肝創(chuàng)面仍滲血不止，考慮患者血壓仍不穩(wěn)定，創(chuàng)傷重，且肝爆震傷，組織損傷界限尚未明確，切除范圍難以確定，遂用網(wǎng)膜組織覆蓋創(chuàng)面后繼續(xù)用紗墊填塞壓迫止血，肝周放置雙套管行持續(xù)負(fù)壓引流后關(guān)腹，骨科組同時(shí)行右脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中輸注紅細(xì)胞10U，血漿800ml。術(shù)后經(jīng)ICU綜合復(fù)蘇治療，患者病情穩(wěn)定，5天后拔除紗墊繃帶，無(wú)出血，有少量膽瘺，繼續(xù)負(fù)壓引流后膽瘺停止。治療41天后痊愈出院。

5 討論

爆震傷（即沖擊傷）是指沖擊波作用在生物體時(shí)釋放出的能量所造成的各種空腔臟器和實(shí)質(zhì)性器官的損傷，沖擊波作用于胸腹部引起的胸腹部爆震傷是閉合性胸腹部傷的原因之一。一般肝、肺等臟器損傷常見(jiàn)，肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，位于膈下和右季肋深面，雖然有胸廓和膈肌保護(hù)，但由于體積較大，質(zhì)地脆，位置較固定，血運(yùn)豐富，受外力作用時(shí)，極易損傷而致大出血，尤其是Ⅳ級(jí)以上嚴(yán)重肝損傷，因其傷情重，合并多發(fā)傷，是腹部外傷最常見(jiàn)的死亡原因。肺也是沖擊波超壓作用下最容易致傷的內(nèi)臟器官，肺爆震傷后肺泡壁破裂或肺毛細(xì)血管廣泛滲血，甚至肺段、肺葉支氣管斷裂[2]。并且由于爆震傷發(fā)生后，多表現(xiàn)為外輕內(nèi)重，病情發(fā)展迅速，合并多發(fā)傷，傷情重而復(fù)雜，病死率和并發(fā)癥發(fā)生率高，因此要求臨床上能快速診斷，綜合處置，對(duì)提高存活率及治愈率很有幫助，及時(shí)正確的救治是降低病死率和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。單純肝損傷的診斷并不難，然而準(zhǔn)確判斷傷情從而為治療決策和判斷預(yù)后提供依據(jù)并非易事[3]。臨床一般根據(jù)患者外傷史、受傷部位、傷痕、腹痛、腹膜炎體征及失血性休克征象，結(jié)合患者傷后實(shí)際情況，靈活采用彩超、X線、CT檢查以及診斷性腹腔穿刺等綜合手段為患者快速明確診斷，可爭(zhēng)取時(shí)間盡快手術(shù)，降低病死率，提高存活率，而對(duì)于肝爆震傷治療，遵循標(biāo)準(zhǔn)是不管肝損傷的分級(jí)，其他的損傷得到正確處理后，只要生命體征恢復(fù)正常，未出現(xiàn)明顯腹膜炎的患者按非手術(shù)治療處理，反之，則進(jìn)行手術(shù)治療[4-5]。本組18例都是日常生活中常見(jiàn)的原因所致爆炸而發(fā)生的全身多發(fā)性爆震傷和多發(fā)傷，因處理及時(shí)，除1例肝Ⅵ級(jí)損傷因傷勢(shì)嚴(yán)重死亡外，其余病例均處置比較得當(dāng)，得以痊愈，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

5.1 組織管理與指揮 肝爆震傷常常是有突發(fā)群傷，場(chǎng)面現(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜、混亂，救治涉及專業(yè)領(lǐng)域多，醫(yī)護(hù)人員需要量大。組織管理與指揮顯得尤為重要，應(yīng)緊急成立具有相關(guān)專業(yè)人員組成的急救小組，統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)，科學(xué)、合理配置醫(yī)護(hù)人員。我院多年來(lái)重視機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤分隊(duì)和由不同專業(yè)專家組成的應(yīng)急醫(yī)療組的建設(shè)，醫(yī)務(wù)部成立專門(mén)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)，并指定一名負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)組織指揮，職責(zé)分工明確，定期進(jìn)行培訓(xùn)，所有人員隨時(shí)保持通訊暢通，做到隨叫隨到。本組所有病例的救治正是因此獲益，救治及時(shí)得當(dāng)，降低了病死率。

5.2 提高救治速度 肝爆震傷常常合并多發(fā)傷，搶救速度是多發(fā)傷救治的關(guān)鍵，救治時(shí)機(jī)包括院前和院內(nèi)救治兩部分，合理的院前急救不應(yīng)超過(guò)30min，緊急處理后，快速后送，進(jìn)行院內(nèi)救治[6]。本組病例雖然受事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)、路途、運(yùn)輸工具等影響，入院時(shí)間均超過(guò)30min，但院前救治及時(shí)有效，或者外院已進(jìn)行基本處理，入院后快速判斷傷情、進(jìn)行必要的檢查，均在30min內(nèi)完成對(duì)危及生命的傷情處置，除6例行保守治療外，其余均在60min內(nèi)行手術(shù)治療。

5.3 抗休克治療 本組18例均發(fā)生不同程度休克，院前、院內(nèi)不間斷進(jìn)行輸液、輸血等抗休克治療，保持重要臟器的血液供應(yīng)，維持臟器功能，防止微循環(huán)衰竭的發(fā)生，使休克期平穩(wěn)度過(guò)顯得尤為重要。這不僅可以防止因休克直接死亡，而且大大減少全身性侵襲性感染和MODS的發(fā)生概率。在充分的液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上使用小劑量多巴胺持續(xù)靜脈滴注，可以擴(kuò)張消化道和腎的血管，防止出現(xiàn)隱匿代償性休克；增加尿量，有利于防止腸源性感染和腎衰竭的發(fā)生[7]。

5.4 多發(fā)傷的治療 爆震傷病理改變極其復(fù)雜，往往涉及多系統(tǒng)、多臟器的損害，臨床救治工作難度較大。爆炸性沖擊波的損傷作用以肝、脾、肺等內(nèi)臟器官為主要損傷靶器官。傷后的微循環(huán)功能障礙在爆炸性沖擊波損傷后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生中具有重要的意義[8]。多發(fā)傷的救治原則是對(duì)危及生命的傷勢(shì)優(yōu)先處理，并做到重點(diǎn)突出，局部與整體相結(jié)合。如張力性氣胸、嚴(yán)重血?dú)庑?，顱腦外傷呼吸困難、嚴(yán)重休克可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)呼吸心搏驟停者，均需要優(yōu)先進(jìn)行包括心肺復(fù)蘇、抗休克、保持呼吸道通暢、開(kāi)放性氣胸封閉及胸腔閉式引流、緊急止血等措施后，立即行剖腹探查。本組18例，并不是單純肝爆震傷病例，均存在多發(fā)傷，合并不同程度燒傷11例（其中5例伴吸入性損傷），開(kāi)放性骨折2例，肺爆震傷7例，脾破裂2例，胰腺挫裂傷1例，腸管挫裂傷3例，在30min內(nèi)完成3例大量氣胸和血?dú)庑氐拈]式引流，對(duì)1例較嚴(yán)重的吸入性損傷，根據(jù)呼吸困難程度，在3 h內(nèi)行氣管切開(kāi)，并且在肝爆震傷處置的同時(shí)完成重度燒傷、肢體骨折出血、頭皮外傷的處置，使所有病例得以妥善治療。

5.5 填塞負(fù)壓引流術(shù) 本組中有3例在行裂口內(nèi)結(jié)扎止血時(shí)，用 Pringle’s法阻斷第一肝門(mén)，阻斷15～30min，清創(chuàng)后結(jié)扎斷裂血管、膽管，并使用帶蒂大網(wǎng)膜填塞裂口對(duì)攏縫合，效果良好。填塞物中間放單腔負(fù)壓引流或雙套負(fù)壓引流，既可觀察填塞效果，又能將滲出的血液、液體引流至體外，減少感染，是值得臨床推廣的方法。

5.6 主要肝靜脈和(或)肝后段下腔靜脈損傷的處理 主要肝靜脈和(或)肝后段下腔靜脈損傷是肝外傷最危險(xiǎn)的多發(fā)傷，統(tǒng)稱為肝后或肝旁靜脈傷[9-10]，易引起致命性的大出血，很難處理，病死率極高。本組2例肝后靜脈損傷采用改良式全肝血流阻斷（不阻斷腹主動(dòng)脈）顯露和修復(fù)肝后靜脈破裂，均獲成功。方法是先游離肝臟，環(huán)繞肝十二指腸韌帶預(yù)置阻斷帶。游離腎靜脈入口以上肝下游離下腔靜脈并預(yù)置阻斷帶。在肝上游離下腔靜脈預(yù)置阻斷帶，游離困難時(shí)或緊急時(shí)稍加游離，靠近膈肌處直接血管阻斷鉗。同時(shí)快速輸血輸液，使中心靜脈壓上升超過(guò)正常值(0.98 kPa)少許，再做肝血流阻斷，以免突然阻斷下腔靜脈導(dǎo)致回心血量驟減而繼發(fā)心律失常和心臟驟停。順序阻斷第一肝門(mén)→肝下下腔靜脈→肝上下腔靜脈，將右肝向前向左翻轉(zhuǎn)，顯露損傷的肝后段下腔靜脈、肝靜脈。在肝臟無(wú)血狀態(tài)下修補(bǔ)裂口。大部分靜脈裂口可直接縫合修補(bǔ)，用5-0或者7-0 prolene血管縫線連續(xù)縫合修補(bǔ)。

5.7 肝切除問(wèn)題 嚴(yán)重肝損傷行規(guī)則性肝葉切除時(shí)，手術(shù)病死率高達(dá)40%～50%，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率升高。尤其肝爆震傷，組織損傷界限尚未明確，切除范圍難以確定，且常有其他嚴(yán)重多發(fā)傷，主張盡量避免行規(guī)則性肝葉切除。僅清除外傷所致失活、脫落、毀損的肝組織碎片及部分肝葉肝段，并直接在創(chuàng)面上止血。本組第一次手術(shù)無(wú)規(guī)則性肝切除的病例，僅有2例分別于損傷控制手術(shù)后第5天和第7天病情穩(wěn)定時(shí)才行規(guī)則性肝切除術(shù)。

隨著損傷控制性手術(shù)這一創(chuàng)傷處理新概念的產(chǎn)生，肝周紗布填塞作為控制損傷的一種有效手段被重新列為治療嚴(yán)重肝外傷的重要措施之一。損傷控制性手術(shù)是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷進(jìn)行分階段的治療，其目的在于打破低體溫、凝血功能障礙、酸中毒形成的血液惡性循環(huán)，主要包括以下幾個(gè)步驟：創(chuàng)傷早期階段搶救、初始簡(jiǎn)易手術(shù)、ICU復(fù)蘇及復(fù)蘇后確定性手術(shù)[11]。本組2例較重的Ⅳ級(jí)肝損傷和1例Ⅴ級(jí)傷采用本法，在裂口底部鋪放數(shù)層吸收性明膠海綿加止血凝膠后再紗布填塞，8～10天后拔出，效果滿意。

爆震傷患者往往存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，即創(chuàng)傷激發(fā)的對(duì)傷害或死亡的反應(yīng)性害怕、絕望和恐懼[12]。為最大限度降低PTSD對(duì)患者康復(fù)的影響，我們以人為本，加強(qiáng)心理護(hù)理，尊重其人格，充分調(diào)動(dòng)其心理及軀體的潛在代償功能，減輕患者的心理壓力，使患者心理得到順利的康復(fù)。

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（收稿：2015-01-18 修回：2015-02-27 編校：齊 彤）

Treatment of liverblast injury

MOU Hong-chao，ZHOU Hui，JIANG Xiao-qing，CAIYan，SUN Mao，DONG Li-jun.Departmentof Hepatobiliary Surgery.404 centralhospitalof PLA.Shandong，Weihai264200，China

Objective：To investigate the clinical treatmentmode of liver blast injury.Methods：The clinicaldata of 18 patients w ith liver blast injury who had been treated in our department from May 1998 to December 2013 were studied retrospectively.We summarized the causes of injury,mechanisms，merger injury and compound injury aswellas clinical treatmentmethods and experience to explore the emergencymode of liver blast injury.Results：W thin 18 cases of liver burst injury,there are pressure cooker explosion(1 case)，gas tank explosion(3 cases)，fireworks explosion(6 cases),m ine gasexplosion(8 cases).14 caseswere in hospitalized immediately w ithin 30m inutes-4hours after injury，another 4 cases undergoing initial treatment in other hospitalwere hospitalized after the injuryw ithin 8 hours.All caseswere diagnosed w ith liver blast injury andmerger injury and compound injury.18 cases were variable degrees of shock，therewere no single liver blast injury cases.Therewere 11 casesw ith varying degrees of burns(5 casesw ith inhalation injury)，2 casesw ith open fractures，7 casesw ith lung blast injury,2 casesw ith spleen rupture，1 casew ith pancreatic contusion，3 casesw ith bowel contusion.All caseswere treated by themethodsofbasical congulation,dressing,fixing,airexhaustering of pneumothorax,oxygen taking and anti shock treatment.6 caseswere cured by non-surgical treatment，the cure rate was 100%(6/6).11 caseswere cured by surgical treatmentof 12 cases.the cure ratewas 91.7%.1 case died，themortality ratewas 8.3%.Conclusion：The uninterrupted rescue chainmodel including pre-hospitalemergency life-saving，criticalevacuation，in-hospital treatment is very important for the patientsw ith liver blast injury.Surgicalselection should be differed from conventional surgery for liverblast injury.Treatment of associated injuries should be emphasised.

liverblastinjury；clinical treatment；emergency rescuemode

R 657.32

A

2095-3496（2015）02-0069-05

264200 山東威海，解放軍第404醫(yī)院肝膽外科（牟洪超，周 輝，蔡 巖，孫 茂，董立軍）；上海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院（姜小清）