張錫純沖氣上沖證理論的臨證經(jīng)驗(yàn)

王 琦，李 浩

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

張錫純沖氣上沖證理論的臨證經(jīng)驗(yàn)

王 琦，李 浩△

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》;沖氣上沖證;辨證治療

氣機(jī)升降理論是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了氣機(jī)升降理論的學(xué)術(shù)思想［1］。張錫純?cè)谄渲鳌夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中將氣機(jī)升降理論進(jìn)一步提升，使其理法方藥兼?zhèn)?，更加貼合臨床，尤其對(duì)“大氣下陷證”和“沖氣上沖證”的深入探討，發(fā)前人所未發(fā)，別開(kāi)生面，足以垂范和啟迪后學(xué)。本文著重對(duì)“沖氣上沖證”的理論、病證、治則、方藥等做一些概括總結(jié)，以利于前賢的經(jīng)驗(yàn)在當(dāng)今中醫(yī)臨床之應(yīng)用。

1 沖氣上沖證根于沖脈的循行與生理

1．1 沖脈的理論淵源

沖脈是人體奇經(jīng)八脈之一，關(guān)于其循行古代文獻(xiàn)有多處記載?！鹅`樞·逆順?lè)适荨罚?］中記載:“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉。其上者，出于頏顙，滲諸陽(yáng)，灌諸精;其下者，注少陰之大絡(luò)，出于氣街，循陰股內(nèi)廉入腘中，伏行骭骨內(nèi)，下至內(nèi)踝之后屬而別。其下者，并于少陰之經(jīng)，滲三陰;其前者，伏行出跗屬，下循跗，入大指間”;《素問(wèn)·骨空論》說(shuō):“沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，俠臍上行，至胸中而散”;《針灸甲乙經(jīng)》中記載:“沖脈任脈者，皆起于胞中，上循脊里，為經(jīng)絡(luò)之海。其浮而外者，循腹上行，會(huì)于咽喉，別而絡(luò)口唇。”可見(jiàn)，沖脈的循行與生理淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《針灸甲乙經(jīng)》的詳述，對(duì)沖氣上沖證的辨治奠定了理論基礎(chǔ)。

1．2 沖脈與臟腑氣血關(guān)系密切

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法》［3］中指出:“沖者，奇經(jīng)八脈之一，其脈在胞室兩旁，與任脈相連，為腎臟之輔弼，氣化相通?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·溫沖湯》中有“人之血海，其名曰沖。在血室之兩旁，與血室相通。上隸于胃陽(yáng)明經(jīng)，下連于腎少陰經(jīng)?！庇纱丝梢?jiàn)，沖脈上至于頭，下至于足，貫穿全身，為總領(lǐng)諸經(jīng)氣血的要沖。沖脈能調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，與任脈相并行，又與督脈相通，與足陽(yáng)明會(huì)于氣沖穴，又與足少陰經(jīng)相并而行，與胃和腎相聯(lián)系，其脈氣在頭部灌注諸陽(yáng)，在下肢滲入三陰，因此容納來(lái)自十二經(jīng)脈、五臟六腑的氣血，故有“十二經(jīng)之?！?、“五臟六腑之海”和“血?！敝?/p>

2 沖氣上沖證的臨床表現(xiàn)

《素問(wèn)·骨空論》記載:“沖脈為病，逆氣里急。”《難經(jīng)·二十九難》說(shuō)“沖之為病，逆氣而里急?！崩顣r(shí)珍在《奇經(jīng)八脈考·沖脈》中認(rèn)為:“秋冬之月，胃脈四道為沖脈所逆，脅下少陽(yáng)脈二道而反上行，名曰厥逆。其證:氣上沖，咽不得息而喘息有音，不得臥……又曰:凡逆氣上沖，或兼里急，或作躁熱，皆沖脈逆也。”張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論沖氣上沖之病因病狀病脈及治法》中說(shuō):“沖氣上沖之病甚多，而醫(yī)者識(shí)其病者甚少。即或能識(shí)此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相當(dāng)之治法。沖者，奇經(jīng)八脈之一，其脈在胞室之兩旁，與任脈相連，為腎臟之輔弼，氣化相通。是以腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊。況沖脈之上系原隸陽(yáng)明胃府，因沖氣上沖，胃府之氣亦失其息息下行之常(胃氣以息息下行為常)，或亦轉(zhuǎn)而上逆，阻塞飲食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨悶、噦氣、呃逆連連不止，甚則兩脅疼脹、頭目眩暈。其脈則弦硬而長(zhǎng)，乃肝脈之現(xiàn)象也。蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，亦多由肝氣恣橫，素性多怒之人，其肝氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆，故脈之現(xiàn)象如此?！?/p>

以上論述可見(jiàn)，沖氣上沖可致胃氣上逆，表現(xiàn)為飲食不下進(jìn)而化為痰涎，因而腹中膨悶、噦氣、呃逆不止，甚至兩肋痛脹、頭目眩暈，脈則弦硬而長(zhǎng)。病位在沖脈，與腎肝胃有關(guān)。此病證臨床多見(jiàn)，可引申于吐衄、呃逆、咳嗽、噎嗝、痰飲、不寐、眩暈等證的治療，不可小視。

3 張錫純辨治沖氣上沖證的臨證經(jīng)驗(yàn)

張錫純認(rèn)為沖氣上沖所致之病，大凡先有臟腑之虛，后有沖氣相乘，因此針對(duì)沖氣上沖證的病機(jī)，提出了降氣平?jīng)_為總的治療原則，并佐以健脾、補(bǔ)腎、平肝等治法，其常用方劑包括鎮(zhèn)攝湯、參赭鎮(zhèn)氣湯、鎮(zhèn)沖降胃湯、參赭培氣湯、清降湯、保元清降湯、薯蕷半夏粥、薯蕷納氣湯等。

鎮(zhèn)攝湯主治“脾胃真氣外泄，沖脈逆氣上干之證”，患者主要表現(xiàn)為胸膈滿(mǎn)悶，時(shí)覺(jué)有氣自下上沖，脈象則大而弦。張錫純諄諄告誡此證屬本虛之證:“慎勿作實(shí)證治之”，其脈象“按之似有力，非真有力……乃肝木橫恣，侵侮脾土之象，故知其脾胃虛也。沖脈上隸陽(yáng)明，故沖氣與胃氣原相貫通。今因胃氣虛而不降，沖氣即易于上干。此時(shí)脾胃氣化不固，既有外越之勢(shì)，沖氣復(fù)上干而排擠之，而其勢(shì)愈外越，故其脈又兼大也”?？梢?jiàn)此證屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治療宜補(bǔ)益脾胃、平?jīng)_降逆，方用鎮(zhèn)攝湯。方藥:野臺(tái)參五錢(qián)，生赭石五錢(qián)(軋細(xì))，生芡實(shí)五錢(qián)，生山藥五錢(qián)，萸肉五錢(qián)(去凈核)，清半夏二錢(qián)，茯苓二錢(qián)。方中臺(tái)參、芡實(shí)、山藥、茯苓諸味皆補(bǔ)脾胃而益中氣，赭石、半夏降沖氣、胃氣之逆，而山萸肉善斂肝氣，全方合而共奏補(bǔ)脾胃、降沖逆之功。

參赭鎮(zhèn)氣湯由野臺(tái)參四錢(qián)、生赭石六錢(qián)(軋細(xì))、生芡實(shí)五錢(qián)、生山藥五錢(qián)、萸肉六錢(qián)(去凈核)、生龍骨六錢(qián)(搗細(xì))、生牡蠣六錢(qián)(搗細(xì))、生杭芍四錢(qián)、蘇子二錢(qián)(炒搗)組成，可用于治療“腎虛不攝，沖氣上干，致胃氣不降作滿(mǎn)悶”。鎮(zhèn)沖降胃湯由生赭石一兩(軋細(xì))、生山藥一兩、生龍骨八錢(qián)(搗細(xì))、生牡蠣八錢(qián)(搗細(xì))、生杭芍三錢(qián)、廣三七細(xì)末二錢(qián)(分兩次用頭煎二煎之湯送服)、甘草二錢(qián)組成，用于治療“吐衄證右脈弦長(zhǎng)有力，時(shí)覺(jué)有氣起在下焦，上沖胃腑，飲食停滯不下，或頻作呃逆，此沖氣上沖，以致胃不降而吐衄也”。參赭培氣湯由潞黨參六錢(qián)、天門(mén)冬四錢(qián)、生赭石八錢(qián)(軋細(xì))、清半夏三錢(qián)、淡蓯蓉四錢(qián)、知母五錢(qián)、當(dāng)歸身三錢(qián)、柿霜餅五錢(qián)(服藥后含化徐徐咽之)組成，用于治療膈食之證，是由于“中氣衰憊……胃氣不能息息下降，而沖氣轉(zhuǎn)因胃氣不降，而乘虛上干，致痰涎亦隨逆氣上并，以壅塞賁門(mén)”所致。清降湯是由生山藥一兩、清半夏三錢(qián)、凈萸肉五錢(qián)、生赭石六錢(qián)(軋細(xì))、牛蒡子二錢(qián)(炒搗)、生杭芍四錢(qián)、甘草錢(qián)半組成，可用于治療“沖氣因虛上干，為呃逆、為眩暈”等癥。

由張錫純的論述以及所用藥物來(lái)看，本病雖屬氣機(jī)上逆之證，但本質(zhì)上來(lái)講屬于脾胃或腎臟虛證或者中氣不足，治療上應(yīng)以補(bǔ)虛為主治本，同時(shí)輔以鎮(zhèn)沖降逆的藥物治標(biāo)，方能收到滿(mǎn)意的治療效果。張錫純治療此證最擅長(zhǎng)應(yīng)用的藥物是生赭石，認(rèn)為本藥能夠“善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當(dāng)，能建奇效”［4］，且常與人參或黨參同用，認(rèn)為“參、赭并用，不但能納氣歸元也，設(shè)于逆氣上干、填塞胸臆，或兼嘔吐，其證之上盛下虛者，皆可參、赭并用以治之”。臨床諸多病證往往多有上盛下虛之候，不妨參照此法以治之。

［1］劉瑞，鮑艷舉，花寶金．“金元四家”對(duì)氣機(jī)升降理論的認(rèn)識(shí)［J］．遼寧中醫(yī)藥雜志，2014，41(2):241-242．

［2］程士德．內(nèi)經(jīng)講義［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:84．

［3］河北新醫(yī)大學(xué)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》修訂小組．醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］．2版．石家莊:河北人民出版社，1974:576-577．

［4］王開(kāi)成，安國(guó)輝．淺析張錫純運(yùn)用赭石的特色［J］．四川中醫(yī)，2011，29(12):28-30．

R222．15

A

1006-3250(2015) 02-0230-02

2014-12-17

王 琦(1983-)，黑龍江哈爾濱人，女，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)臨床與基礎(chǔ)研究。

△通訊作者:李 浩(1965-)，男，河南開(kāi)封人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床與基礎(chǔ)研究，Tel: 010-72835089，E-mail:xyhplihao1965@126．com。