“證”的基本結(jié)構(gòu)要素

張　強　江　南　吳永貴

云南中醫(yī)學(xué)院， 云南　昆明　650500

“證”的基本結(jié)構(gòu)要素

張強江南吳永貴△

云南中醫(yī)學(xué)院， 云南昆明650500

【摘要】“證”是疾病演變過程中各種病理因素在體質(zhì)、自然環(huán)境、社會心理等因素和多種矛盾綜合作用下表現(xiàn)于機體的整體反應(yīng)狀態(tài)。其特點是整體性和動態(tài)性?！安∥弧薄ⅰ安⌒浴笔恰白C”的基本結(jié)構(gòu)， 一個以上的病位要素和一個以上病性要素的組合,就構(gòu)成“證”。

【關(guān)鍵詞】證；中醫(yī)基礎(chǔ)理論；基本結(jié)構(gòu)

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，其中“證”是主要的支撐點和落腳點，是通過理論指導(dǎo)實踐的主要連接點。因此，“證”在中醫(yī)學(xué)的發(fā)生發(fā)展中具有重要的地位，一方面可以通過“證”來整體概括，另一方面從局部著手,筆者將對“證”的基本結(jié)構(gòu)要素作基本的概括和研究。

1“證”的含義

“證”，傳統(tǒng)的解釋是“證據(jù)”、“憑證”，即疾病的外在表現(xiàn)，故“證”又被稱之為“證候”。這種傳統(tǒng)的解釋，導(dǎo)致了“證”和“癥狀群”的相互混淆。因為“證候”者，“證”之外候，其實就是外現(xiàn)癥狀。只不過癥狀往往指單個的臨床表現(xiàn)，證候多表示兩個以上或一組癥狀。故筆者所討論之“證”，一概不用“證候”之名。筆者所指之“證”，是在“病”、“證”、“癥”三者關(guān)系中，與“病”和“癥”具有嚴(yán)格區(qū)別的另一概念[1]。

對“證”的理解性概括如下：“證是疾病發(fā)生和演變過程中某階段本質(zhì)的反映，它以某些相關(guān)的脈癥，不同程度地揭示病因、病機、病位、病勢等，為治療提供依據(jù)。[2]” 相關(guān)教材也認(rèn)為：“證是對疾病現(xiàn)階段的病理概括。[3]”但這樣一來，“證”的概念就偏離了中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)思路方法。

根據(jù)其特點給出以下定義：“證”是疾病演變過程中各種病理因素在體質(zhì)、自然環(huán)境、社會心理等因素和多種矛盾綜合作用下表現(xiàn)于機體的整體反應(yīng)狀態(tài)[4]。任何一個疾病表現(xiàn)的“證”都是千變?nèi)f化的，致病因素的變化將直接導(dǎo)致“證”的改變。與辨病論治的不同之處在于辨證論治的目的，用一句話概括來說，辨病論治重在治病，辨證論治則重在治人。

“證”的這一定義具有重要的臨床意義：每個人所處環(huán)境的復(fù)雜性導(dǎo)致多數(shù)疾病是各種因素綜合作用的結(jié)果，而疾病發(fā)展過程中作用因素的確定難度較大。因此，把握患病機體在多因素影響下的整體反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行辨證論治，比起尋找和針對各種病因進(jìn)行治療要簡單得多。

從“證”的概念可以看出，其具有兩個特點: ① 整體性?！白C”是致病因素、體質(zhì)因素、環(huán)境因素、社會因素等與疾病有關(guān)的各種因素交互作用所引起的機體整體反應(yīng)狀態(tài)；②動態(tài)性。隨著疾病的發(fā)展和與疾病有關(guān)的各種因素的變化,“證”亦表現(xiàn)出相應(yīng)的變化，由于“證”受多因素的影響而沒有固定的證型[5]。在 “病”、“癥”、“證”三者的相互關(guān)系中，“病”專指機體在一定病因作用下,生命活動發(fā)生異常，構(gòu)成特定演變規(guī)律的病理過程?！鞍Y”即疾病的外在表現(xiàn),包括主觀異常變化和客觀異常體征?！白C”是疾病演變過程中機體整體反應(yīng)狀態(tài)的概括，反映了各種致病因素作用下當(dāng)時機體表現(xiàn)出的應(yīng)激反應(yīng)。

2排除“病因”和“病勢”的說明

“證”具有哪些基本的結(jié)構(gòu)？現(xiàn)在通行的說法是病因、病位、病性、病勢四者組成“證”的基本結(jié)構(gòu)[6]。筆者只將病位、病性作為“證”的研究范圍和對象，而非全部。

首先對排除“病因”進(jìn)行說明。在中醫(yī)學(xué)術(shù)體系中,“病因”有兩種含義：一為疾病的始發(fā)原因，一為疾病在某一發(fā)展階段上，各種外現(xiàn)癥狀的內(nèi)在原因，即“癥因”[5]。實際上，辨證論治過程中的“審癥求因”，是指后者，即疾病外現(xiàn)癥狀的直接內(nèi)在原因，也就是病位和病性[5]。從中醫(yī)學(xué)的角度來說，“癥因”就是“審癥求因”的因，審癥求因就是根據(jù)疾病表現(xiàn)的癥狀和體征，通過綜合分析來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)，內(nèi)在包括兩個因素即病位與病性。“病位”是疾病在機體中的影響范圍而“病性”是這之中的反應(yīng)特性，二者共同作用下導(dǎo)致機體功能失調(diào)就稱之為“證”。

病勢即疾病發(fā)生發(fā)展的總趨勢。病勢反映了疾病發(fā)展非靜止的一個過程，受疾病特有的有規(guī)可循的病理過程控制，是上升到“病”的一個層面來進(jìn)行研究的。證的發(fā)生發(fā)展趨勢往往包含兩種可能，或好或壞，由各種作用因素來決定，這種運動狀態(tài)可以從兩證的預(yù)先表現(xiàn)趨勢中展露出來。由于對單獨的“證”是不必討論“病勢”的，因此這里只對“病位”和“病性”作為“證”的要點進(jìn)行研究。

3“證”基本結(jié)構(gòu)各要素的內(nèi)部聯(lián)系

對臨床常見證進(jìn)行分析，其病位可分為兩個層次：第一層次包括臟腑(經(jīng)絡(luò))和形體方面，約分為18個要素：肝、心、脾、肺、腎、膽、胃、大腸、小腸、膀胱、胸、膜原、少腹、血室、體表、肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)；第二層次包括精、氣、血、營、津、陰、陽7個要素。病位的兩個層次共25個要素[6]。

根據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》的證候分類，筆者對病位做出歸納。 第一層次以形質(zhì)經(jīng)絡(luò)劃分。肝：肝從部位上在人體右協(xié)，辨肝病當(dāng)以肝經(jīng)為主。如血液虧損、肝失濡養(yǎng)、眩暈、視力減退、經(jīng)少、肢體震顫及血虛癥狀辨為肝虛熱證。肝陰虛證、肝陽虛證、肝郁氣滯證、肝陽上亢證、肝火熾盛證、肝風(fēng)內(nèi)動證、肝虛寒證等都是肝系病證。心：心居人體胸中，主血脈，辨心病當(dāng)以心經(jīng)為主。若血液虧虛、心神失養(yǎng)即辨為心血虛證。心陰虛證、心陽虛證、心氣虛證、心陽虛脫證、心火亢盛證、心脈痹阻證都是心系病證。脾：脾居中焦，主運化水谷、水液、輸布精微，為氣血生化之源。若脾氣不足，運化失職、食少、腹脹、便溏及氣虛癥狀，辨為脾氣虛證。脾陽虛證、脾虛氣陷證、脾不統(tǒng)血證、寒濕困脾證、脾氣不固證、濕熱蘊脾證等都是脾系病證。肺：肺居胸中，上連氣道、喉嚨，開竅于鼻，合稱肺系。若肺氣虛弱、呼吸無力、衛(wèi)外不固、咳嗽無力、氣短而喘、自汗等，辨為肺氣虛證。肺氣陰虛證、肺陽虛證、陽虛肺燥證、肺熱陰虛證、風(fēng)熱犯肺證、肺經(jīng)風(fēng)熱證、寒痰阻肺證等都是肺系病證。腎：腎位于腰部，在體為骨，生髓，主藏精，為人體元陰元陽所在。若腎陽虧損，機體失于溫煦，就會出現(xiàn)腰膝酸冷，性欲減退，夜尿多的虛寒癥狀，辨為腎陽虛證。腎虛水泛證、腎氣不固證、腎精不足證、腎陰虛證等都是腎系病證。膽：膽與肝相表里。若出現(xiàn)恐畏，不能獨臥，氣上溢，頭?？诳?，喜太息，多嘔宿水，心下澹澹，如人將捕之，咽中介介，嗜眠好睡，辨為膽虛冷證。膽實熱證、膽黃證、膽實多臥證、膽風(fēng)毒氣證等都是膽系病證。胃：胃為倉廩之官，主受納腐熟水谷。胃病常見食納異常，胃脘痞脹疼痛，惡心嘔吐，噯氣，呃逆等癥。如胃氣虛弱，胃失和降，胃脘隱疼，或痞脹，喜按，食少與氣虛辨為胃氣虛證。胃陽虛證、胃陰虛證、胃熱熾盛證、寒飲停胃證等都是胃系病證。大腸：大腸能吸收水分，排泄糟粕。常見有便秘，腹瀉，便下濃血，腹疼，腹脹等。若濕熱內(nèi)蘊，阻滯腸道，腹痛，暴瀉如水，下痢膿血，大便黃稠穢臭則辨為腸道濕熱癥狀。腸道濕熱腑實證、腸燥津虧證、腸道實熱證等都是大腸病證。小腸主受盛化物，泌別清濁。其病變多因寒熱，濕熱等侵襲，或飲食所傷，蟲體寄生所致。若寒邪侵襲胃腸，阻滯氣機，胃脘腹部冷痛，痛勢急劇，辨為中焦實寒證。食滯胃腸證、蟲積腸道證等都是小腸系病證。膀胱：膀胱具有貯藏及排泄尿液的功能。膀胱病變多因濕熱侵襲，或腎影響膀胱所致。若濕熱侵襲，蘊結(jié)膀胱，小便頻急，灼澀疼痛及濕熱癥狀，辨為膀胱濕熱證。還有腎虛不固引起的遺尿證、失禁證等，都是膀胱系病證。胸：胸藏心、肺、心胞等臟腑。風(fēng)寒、熱壅、停飲、氣滯、血瘀所致胸部脹滿不適癥狀辨為胸滿證。胸脅痛證、胸痞證、胸脅苦滿證等都是胸系病證。膜原：膜原指胸膜與膈肌之間的部位，亦指腸胃間脂膜?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，如果寒邪侵犯到腸胃之間，膜原之下，使血氣不得布散，小絡(luò)脈拘急收引，會產(chǎn)生膜原部位疼痛，辨為寒侵膜原證。少腹：少腹指臍下腹部。若少腹痛，疝病為多。若因肝血虛所致小腹痛，則辨為少腹痛證。還有少腹?jié)M證等都是以少腹為主的病證。血室：血室與沖脈、肝、子宮相關(guān)聯(lián)。若癥見面白，無光澤，頭暈?zāi)炕?，四肢清冷，脈空虛，或兼失血，辨為血脫證。體表：體表指皮毛，肌腠，經(jīng)絡(luò)等。若因風(fēng)寒侵襲肌表，引起惡寒發(fā)熱，頭痛，舌胎薄白而潤等癥狀，辨為表寒證。表熱證、表虛證、表實證等都是體表證。肌肉：肌肉司全身運動之組織，為脾所主。如出現(xiàn)身熱，目疼，鼻干，不眠，脈洪而長癥狀，辨為肌熱證。肌衄證、肌肉不仁證、肌肉如鐵證、肌肉消瘦證等都是肌肉所主病證。筋脈：筋脈肝主之。若因風(fēng)寒侵襲筋脈，或肝熱傷筋，或血虛失養(yǎng)，血虛津耗，出現(xiàn)筋脈拘急不柔，屈伸不利癥狀，辨為筋急證。筋痛證、筋緩證、筋攣證等都是筋脈病證。關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)即骨與骨相接處。凡能伸屈旋轉(zhuǎn)活動的，稱為活動關(guān)節(jié)，如肩、肘關(guān)節(jié)等；不能伸屈旋轉(zhuǎn)活動的，為不動關(guān)節(jié)，如腰骶、骶尾等。若為游走性關(guān)節(jié)疼痛癥狀，辨為行痹證。如痛痹證、著痹證等，皆為關(guān)節(jié)病證。以上是“證”基本結(jié)構(gòu)第一層次18個要素病位病證。

第二層次是對第一層次形質(zhì)的進(jìn)一步劃分。此處之“精”為狹義的精，指腎藏之精，即生殖之精，是促進(jìn)人體生長、發(fā)育和生殖功能的基本物質(zhì)?！皻狻笔窃谥嗅t(yī)學(xué)中，指構(gòu)成人體及維持生命活動的最基本能量，同時也具有生理機能的含義。這里指臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，其和全身的氣一樣，是精氣清氣、水谷之氣經(jīng)肺、脾、腎共同作用而化生，可轉(zhuǎn)化為推動和維持臟腑經(jīng)絡(luò)進(jìn)行生理活動的能量，并可更新充實臟腑經(jīng)絡(luò)的組織結(jié)構(gòu)，并生成五臟六腑之精而貯存?！把笔窃谌梭w內(nèi)流動著的具有營養(yǎng)作用的紅色液體物質(zhì)，它是由精氣所化生的，食物經(jīng)過脾胃等器官的消化作用后，將精微部分和津液結(jié)合吸收，上輸?shù)叫?、肺，肺的氣化作用，而變成血。《靈樞·經(jīng)脈篇》說：“脈為營”。這里的“營”有營舍的意思，也就是血氣所處的地方。 “津”即津液，是機體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌物，如胃液、腸液、唾液、關(guān)節(jié)液等，習(xí)慣上也包括代謝產(chǎn)物中的尿、汗、淚等。津液以水分為主體，含有大量的營養(yǎng)物質(zhì)，津液是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)之一?！瓣帯薄ⅰ瓣枴笔枪湃藢τ钪嫒f物兩種相反相成的性質(zhì)的一種抽象，也是宇宙對立統(tǒng)一及思維法則的哲學(xué)范疇。中國賢哲用"陰陽"二字，來表示萬物相反相成的對立統(tǒng)一，中醫(yī)學(xué)中的表里、寒熱、虛實都是疾病過程中所表現(xiàn)的一組組既對立而又統(tǒng)一的正反現(xiàn)象。

“證”的病性則可分為兩個層面。首先是“虛”和“實”，兩者是八綱辨證中辨別邪正盛衰的兩個綱領(lǐng)。邪氣盛為實證，正氣衰為虛證，正如《素問·通評虛實論》所言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛?！碧搶嵤潜鎰e人體的正氣強弱和病邪盛衰的兩綱。一般而言，虛指正氣不足，虛證便是正氣不足所表現(xiàn)的證候，而實指邪氣過盛，實證便是由邪氣過盛所表現(xiàn)的證候。之后又可劃分為18個要素:風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火(熱)、痰、飲、水、淤、郁、滯、閉、脫、上逆、下迫、浮越、下陷[5]。

首先，“暑” 、“火” 、“熱”皆為熱邪，凡夏季具有炎熱向上特性的外邪稱為暑邪，暑邪是火熱之邪的一部分，是在夏季常出現(xiàn)的致病邪氣。暑邪致病根據(jù)輕重分為兩種：一為傷暑，二為中暑；凡具有炎熱向上等特性的外邪稱為火(熱)邪，火(熱)邪為陽邪，燔灼向上，易耗氣傷津，“火曰炎上”，因此火熱之邪具有燔灼向上的特點，易侵襲人體上部，火熱易傷風(fēng)動血的致病特點；風(fēng)邪是凡具有其性開泄、善動不居的特點的外邪即為風(fēng)邪，風(fēng)邪侵犯人體多從皮毛而入，是六淫中最主要的致病因素，常為寒濕燥火(熱)等邪的先導(dǎo)，故為“六淫之首”；寒邪是凡具有寒冷、凝滯收引等特性的外邪稱為寒邪；濕邪是凡具有重著粘滯等特性的外邪稱為濕邪；燥邪是凡具有干燥收斂、肅降等特性的外邪稱為燥邪?！疤怠?、“飲”、“水”都是水液積聚形成的病理產(chǎn)物。水邪質(zhì)清稀為液態(tài)，流動性大，以水腫、少尿為主癥，水為有形之邪，水液輸布失常而常泛溢肌膚，可表現(xiàn)為水腫；飲邪是一種較水濁而較痰稀的液態(tài)病理產(chǎn)物，常停聚于某些腔隙及胃腸；痰邪的質(zhì)地稠濁而黏，常和半凝固乳膠狀態(tài)，流動性小，最易內(nèi)停于肺，影響肺氣的宣降，以咳嗽痰多，痰質(zhì)黏稠，胸悶為主癥，也可停于中焦，痰濁中阻，“痰”稠濁而“飲”清徹。以往把“痰”、“飲”、“水”作為病因，實則應(yīng)該是“癥因”，在辨證中亦屬于“病性”的范圍，如見癥為食少，嘔吐涎沫，腸鳴瀝瀝有聲，心下冷，其病位是胃腸，病性屬飲，辨證則為“胃腸停飲”證；“淤”指血液淤積不行,“郁”指氣機郁滯不暢，“閉”指邪氣內(nèi)盛，正氣無法托出，“脫”指氣血津液脫泄，“閉”者屬實,“脫”者屬虛，是虛證實證發(fā)展到危重階段的特殊表現(xiàn)形式，“上逆”和“下迫”,為氣機的兩種病理表現(xiàn)，上面各項皆為疾病的反應(yīng)特性，故歸屬于“病性”范圍?！案≡健?、“下陷”與“上逆”、“下迫”相對，“上逆”、“下迫”屬實，“浮越”、“下陷”屬虛，均屬病性范疇。

病位和病性的組合，就基本構(gòu)成了“證”。在臨床辨證治療的過程中，根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史等記錄，就可以得知病位和病性，而二者又相互關(guān)聯(lián)。在診治的過程中雖然患者的病癥各不相同，但一般不會脫離45個病位病性要素，只要對這些內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)和掌握，在實踐的過程中將會起到重要的指導(dǎo)作用。

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Key Construction Elements of Symptom

ZHANG QiangJIANG NanWU Yong-gui

Library of Yunnan University of TCM,Yunnan 650500，China

Abstract:The define of symptom is,physique, nature environment, social psychology etc. Along with contradictive and synthetic influence on pathological factors in the evolution of disease, putting up organic whole response state. The characteristic of symptom is whole and dynamic.The location and the nature of disease is the key construction of symptom, over one of the location factor and the nature factor made up of symptom.

Key words:Symptom;Basic Theory of TCM; Basic Structure

(收稿日期：2015.09.10)

【中圖分類號】R22

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2015)24-0047-03

作者簡介：張強(1989-)，女，山東濟寧人，碩士研究生在讀。通信作者：吳永貴，教授，E-mail: wyg43010@126.com