慢性阻塞性肺疾病多學(xué)科合作模式的研究進(jìn)展

朱素翠，譚小芳，嚴(yán) 謹(jǐn)

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)多學(xué)科合作模式是指與COPD相關(guān)的不同學(xué)科的專(zhuān)業(yè)人員相互協(xié)作，發(fā)揮各自所長(zhǎng)滿足患者不同需求，促進(jìn)患者生理、心理、社會(huì)健康的工作模式［1］。這一概念最早見(jiàn)于1985年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)意見(jiàn)書(shū)，該書(shū)指出由于COPD不僅影響患者的生理狀況，也影響患者的心理、社會(huì)健康，患者需要長(zhǎng)期的多學(xué)科護(hù)理 (multidisciplinary care)［2］。近年來(lái)，COPD的發(fā)病率、致殘率、致死率居高不下，所帶來(lái)的影響日益突出，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到單純依靠呼吸科專(zhuān)科治療難以控制COPD的進(jìn)展，多學(xué)科合作模式因而成為較為推崇的COPD管理模式。本文就此模式的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 COPD多學(xué)科合作的建立

COPD多學(xué)科合作是以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)開(kāi)展的，要實(shí)現(xiàn)較好的多學(xué)科合作，首先必須組建優(yōu)秀的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，COPD多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)至少包含一名呼吸科醫(yī)生和一名護(hù)理專(zhuān)家或呼吸治療師，最高效的COPD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人數(shù)以及應(yīng)納入的學(xué)科目前沒(méi)有定論［3］。一般而言，COPD多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)可包含以下人員:呼吸科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社會(huì)工作者、患者本人及其家屬，當(dāng)患者伴隨有其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，還必須包含有相關(guān)科室專(zhuān)家。建立COPD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主要包括以下幾個(gè)步驟。

1.1 確定多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo) 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組建方式一般是先產(chǎn)生團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者，再由領(lǐng)導(dǎo)者選擇各學(xué)科人員［4］，這是最快捷有效的方式。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者的基本要求是受人尊重，善于傾聽(tīng)別人意見(jiàn)，具有較強(qiáng)的溝通能力和決策能力，具有豐富的COPD管理經(jīng)驗(yàn)與技能。在國(guó)內(nèi)大環(huán)境下，COPD多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)者一般由醫(yī)術(shù)精湛、深具名望的呼吸科專(zhuān)家擔(dān)任，再通過(guò)呼吸科專(zhuān)家選擇其他學(xué)科人員［5］。

1.2 確定成員職責(zé)與分工

1.2.1 呼吸科醫(yī)生 負(fù)責(zé)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為COPD患者實(shí)施綜合評(píng)估、疾病診治和健康管理。應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確診斷患者病情、治療和管理COPD患者的常見(jiàn)癥狀、為患者制定急性期的治療方案和中、長(zhǎng)期的治療計(jì)劃，能滿足患者的多方需求。

1.2.2 護(hù)士 醫(yī)院專(zhuān)科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士經(jīng)常作為團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)者負(fù)責(zé)組織會(huì)議、聯(lián)絡(luò)各成員，并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)案管理［6－7］。醫(yī)院護(hù)士的主要職責(zé)包括對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、實(shí)施日常護(hù)理、健康教育 (如腹式呼吸、縮唇呼吸、家庭氧療等的宣教)，社區(qū)護(hù)士則主要對(duì)患者進(jìn)行社區(qū)康復(fù)跟蹤，包括定期電話隨訪、家庭訪視、社區(qū)健康宣教等，當(dāng)患者由社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，或由醫(yī)院回到社區(qū)時(shí)，專(zhuān)科護(hù)士與社區(qū)護(hù)士必須做好交接。

1.2.3 康復(fù)師 (1)康復(fù)醫(yī)師:全面了解患者病情，綜合評(píng)估患者的心肺功能、上下肢肌力、運(yùn)動(dòng)耐力等功能狀況，為患者制定康復(fù)目標(biāo) (長(zhǎng)期和短期)和適合的康復(fù)方案，并指導(dǎo)康復(fù)治療師進(jìn)行具體的治療。(2)康復(fù)治療師:根據(jù)康復(fù)醫(yī)師制定的方案對(duì)患者進(jìn)行具體的康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練。COPD的康復(fù)訓(xùn)練一般包含上下肢肌力訓(xùn)練、全身訓(xùn)練以及物理治療［8］。在治療過(guò)程中或治療一個(gè)階段后，治療師和康復(fù)醫(yī)師互相交流，討論治療效果，根據(jù)階段小結(jié)制定下一階段的治療目標(biāo)和方案。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)師 負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案及進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

1.2.5 心理咨詢師 主要對(duì)患者進(jìn)行心理咨詢，探討患者是否存在心理問(wèn)題，以及實(shí)施心理治療，也包括運(yùn)用心理學(xué)方法引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的自我管理習(xí)慣，如運(yùn)用動(dòng)機(jī)訪談促進(jìn)患者的戒煙［9］、運(yùn)動(dòng)行為等。

1.2.6 臨床藥師 對(duì)呼吸科醫(yī)生提出的用藥計(jì)劃提出合理化建議，并根據(jù)患者實(shí)際狀況調(diào)整藥物治療方案。由于COPD患者多為老年人，易合并多種老年病，如高血壓、糖尿病等，可能需要服用多種藥物，臨床藥師負(fù)責(zé)指導(dǎo)多種藥物的合理使用，并對(duì)某些藥物的毒副作用進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

1.2.7 社區(qū)全科醫(yī)生 社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理病情輕微尚不需要前往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者，能對(duì)患者進(jìn)行上門(mén)服務(wù)，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解患者在上級(jí)醫(yī)院的治療情況，與呼吸科醫(yī)生共同制定患者出院后的治療計(jì)劃，并進(jìn)行監(jiān)督管理。

1.2.8 社會(huì)工作者 國(guó)家的公共衛(wèi)生政策，如煙草管理方案、全民運(yùn)動(dòng)方案等與COPD的管理密切相關(guān)。社會(huì)工作者負(fù)責(zé)傳遞這些政策、理念，并組織相關(guān)娛樂(lè)活動(dòng)，可大大豐富患者的生活、增強(qiáng)患者活力，同時(shí)也能為病友提供互相交流、鼓勵(lì)的機(jī)會(huì)，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

1.2.9 患者本人 患者是團(tuán)隊(duì)最重要的成員［10］，指導(dǎo)患者自我管理，使患者成為自身疾病的專(zhuān)家，充分調(diào)動(dòng)患者本身的資源、提高患者的積極性是建成高效團(tuán)隊(duì)的關(guān)鍵。

1.2.10 家庭成員 家庭成員，特別是與患者關(guān)系親密的照護(hù)人是團(tuán)隊(duì)不可缺少的部分，家庭成員要關(guān)心、支持患者，為患者提供家庭支持、心理支持。同時(shí)要關(guān)注患者的自我管理行為，督促其進(jìn)行合理治療。

1.2.11 其他人員 包括定期進(jìn)行肺功能檢查的技師以及必要時(shí)行肺部X線、CT檢查的放射科醫(yī)師以及其他醫(yī)技人員。

1.3 選擇合適的工作模式 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)面臨的工作主要有:評(píng)估患者、制定治療計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、做出階段性反饋與評(píng)價(jià)以及溝通［5］，這些活動(dòng)主要通過(guò)傳統(tǒng)的面對(duì)面會(huì)議［11］、視頻會(huì)議［12］以及其他在線討論［13］的形式召開(kāi)。必要時(shí)，可進(jìn)行多學(xué)科查房［14］，通過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家的床前會(huì)診，針對(duì)臨床病例實(shí)際情況并結(jié)合各自專(zhuān)業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)，參照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，開(kāi)展病例討論，提出最佳方案，此模式可使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最高水平的醫(yī)療救治。

2 COPD多學(xué)科合作模式的特點(diǎn)

2.1 整合醫(yī)療資源，兼顧患者生理、心理、社會(huì)各個(gè)層面 多學(xué)科合作模式以多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，團(tuán)隊(duì)成員各有所長(zhǎng)，分別對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)健康狀況進(jìn)行評(píng)估，并提出切實(shí)可行的措施，這些學(xué)科人員的參與，保證了患者能得到及時(shí)、全面的治療、護(hù)理和康復(fù)，同時(shí)將疾病的管理，從院內(nèi)延伸到了社區(qū)、患者家庭，保證了治療的完整性和延續(xù)性［15］。2.2 以患者為“主體”，充分“授權(quán)”患者 多學(xué)科合作模式以患者為中心進(jìn)行個(gè)案管理，患者的需求是團(tuán)隊(duì)決策的主要依據(jù)［16］，有效避免了患者被動(dòng)接受治療情況的出現(xiàn)，有利于培養(yǎng)和充分發(fā)揮患者的自我管理能力，而自我管理恰恰是COPD管理最重要的環(huán)節(jié)之一。

2.3 注重各學(xué)科間的平等協(xié)作關(guān)系 多學(xué)科合作模式中各個(gè)學(xué)科是平等的，被任何一個(gè)學(xué)科占據(jù)支配地位都有可能影響團(tuán)隊(duì)的合作關(guān)系［17］，只有讓每個(gè)學(xué)科成員都認(rèn)識(shí)到這種“平等”，才可能最大限度地發(fā)揮各自的積極性。

2.4 多學(xué)科健康教育是開(kāi)展多學(xué)科合作的主要內(nèi)容 COPD多學(xué)科合作模式的開(kāi)展需要患者的積極參與，而健康教育是向患者傳遞多學(xué)科理念的主要方式，通過(guò)健康教育，患者意識(shí)到多學(xué)科合作對(duì)控制疾病的意義，因而重點(diǎn)突出、顧全整體的健康教育是開(kāi)展多學(xué)科干預(yù)的主要內(nèi)容［15］。

3 COPD多學(xué)科合作的開(kāi)展現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

當(dāng)前，已有大量的研究證實(shí)了包含不同學(xué)科的多學(xué)科合作對(duì)COPD患者癥狀、肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力、心理狀況、生活質(zhì)量、住院率以及住院費(fèi)用等的不同程度的改善作用［18－20］，COPD 多學(xué)科合作的重要性得到越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬的認(rèn)可［21］，但當(dāng)前各國(guó)開(kāi)展的 COPD多學(xué)科合作研究并不多見(jiàn)。澳大利亞一項(xiàng)研究通過(guò)對(duì)患者及其照顧者、治療專(zhuān)家以及社區(qū)服務(wù)提供者進(jìn)行訪談?wù){(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前綜合性的COPD多學(xué)科服務(wù)缺乏，患者的需求難以得到滿足，特別是進(jìn)行姑息治療的晚期患者，其健康需求更易被忽視［22］。另一方面，對(duì)于已開(kāi)展的多學(xué)科合作服務(wù)，患者褒貶不一［17］。造成這種局面的原因主要有以下幾個(gè)方面。

3.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及召開(kāi)多學(xué)科會(huì)議存在困難 由于各學(xué)科人員都面臨繁重的臨床工作，要在不影響其正常工作的前提下組建一個(gè)綜合性的COPD多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)并按照一定的規(guī)章制度進(jìn)行團(tuán)隊(duì)運(yùn)行，給這些學(xué)科人員增加了額外的工作壓力。此外，當(dāng)組建好的團(tuán)隊(duì)要召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行集體討論時(shí)，也經(jīng)常難以配合每個(gè)成員的時(shí)間［23］。

3.2 學(xué)科間有效溝通存在困難 多學(xué)科合作并非多學(xué)科人員的簡(jiǎn)單聚集，團(tuán)隊(duì)成員的相互信任、有效溝通對(duì)團(tuán)隊(duì)作用的發(fā)揮起著非常重要的作用。當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境往往把醫(yī)生置于疾病管理的核心，呼吸科醫(yī)生在COPD的治療中占據(jù)支配地位［17］，在這種環(huán)境下，康復(fù)師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師等其他學(xué)科成員的積極性難以得到發(fā)揮，阻礙了學(xué)科間溝通，造成“各自為戰(zhàn)”的局面，背離了多學(xué)科合作的初衷，也影響到患者對(duì)多學(xué)科合作的滿意度和信心。

3.3 多學(xué)科合作的成本效益尚沒(méi)有得到準(zhǔn)確驗(yàn)證 任何一項(xiàng)新的技術(shù)要運(yùn)用于健康領(lǐng)域，除了要具有改善健康的作用，還必須符合成本效益原則。由于多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的組建、會(huì)議的召開(kāi)以及治療方案的不斷調(diào)整等需要較高的人力、財(cái)力、物力，究竟其所帶來(lái)的健康改善是否具備較好的成本效益，目前還沒(méi)有明確的定論［24］。因而，對(duì)多學(xué)科合作模式進(jìn)行成本效益分析是未來(lái)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)研究的重點(diǎn)［25］，也是判斷多學(xué)科合作能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的根本。

綜上所述，COPD多學(xué)科合作模式將患者看成一個(gè)整體，通過(guò)多學(xué)科的共同協(xié)作，對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)因素進(jìn)行全方位的干預(yù)，不僅重視患者住院期間的治療，還關(guān)注患者出院后的社區(qū)康復(fù)、家庭護(hù)理、自我管理，是一種結(jié)構(gòu)較為完整、發(fā)展較為成熟的干預(yù)模式，具有較好的COPD臨床改善效果以及巨大的節(jié)約醫(yī)療資源潛力，是值得在COPD管理中進(jìn)行推廣的服務(wù)模式。廣大的醫(yī)務(wù)工作者要注意在臨床工作中積累經(jīng)驗(yàn)，尋找最符合實(shí)際情況的多學(xué)科合作模式。

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