英美澳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式比較及對(duì)我國的啟示

潘華峰，王 正，賴秋華，葉曉憲，嚴(yán)艷

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)興起于20世紀(jì)40年代的英國，并通過《國家衛(wèi)生服務(wù)法》明確英國實(shí)行由政府統(tǒng)一支付的醫(yī)院?？漆t(yī)療服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)生制度。之后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在各國如火如荼地開展，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，形成了完善的服務(wù)系統(tǒng)。各國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式各有千秋，豐富的研究成果對(duì)我國當(dāng)前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究極具借鑒價(jià)值。本文選取有代表性的英國、美國和澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式進(jìn)行比較，通過學(xué)習(xí)和借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出對(duì)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的啟示，完善新醫(yī)改背景下我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

1 英美澳三國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)營模式與費(fèi)用償付制度 英國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是建立在國家衛(wèi)生服務(wù)體系 (NHS)上的國家經(jīng)營管理模式。社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來源于國家，服務(wù)機(jī)構(gòu)由國家投資興建、維護(hù)和添置設(shè)備，人員工資主要來源于財(cái)政撥款。因此，國家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的計(jì)劃調(diào)節(jié)作用強(qiáng)，居民享受徹底的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)［1］。全科醫(yī)生與注冊(cè)居民建立固定的契約關(guān)系，其收入主要取決于名下注冊(cè)的居民數(shù)，即按人頭由NHS負(fù)責(zé)支付。在診療過程中除了少許的處方費(fèi)用外，全科醫(yī)生不再收取其他費(fèi)用［2］。

美國采取以私營為主體的經(jīng)營模式，其籌資機(jī)制主要包括國家預(yù)算撥款、各州和地方政府撥款、健康保險(xiǎn)、患者自付及社會(huì)捐助。政府補(bǔ)助主要用于改善基本設(shè)施和滿足組織運(yùn)作、提供社區(qū)教育和需求評(píng)估等服務(wù)。在美國，患者一般通過醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)，政府為65歲以上老年人、低收入人士等提供醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)、醫(yī)療補(bǔ)助 (Medicaid)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。美國的服務(wù)模式具有較強(qiáng)的市場(chǎng)調(diào)節(jié)性，如果家庭醫(yī)生診所入不敷出，將自動(dòng)關(guān)門［3］。

澳大利亞的經(jīng)營模式為國家計(jì)劃管理、私人提供服務(wù)的經(jīng)營模式。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以政府開辦為主，私人開辦為輔。政府開辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供預(yù)防保健服務(wù)，其資金費(fèi)用主要由政府負(fù)責(zé)，其次是項(xiàng)目的專項(xiàng)撥款。私人開辦的多為全科醫(yī)生診所，提供以醫(yī)療為主的服務(wù)。全科醫(yī)生的收入主要依賴政府的醫(yī)療保健制度，采用按服務(wù)付費(fèi)的方式償付［4］。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及服務(wù)內(nèi)容 英國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)形式多樣，包括健康中心、社區(qū)醫(yī)院、日間醫(yī)院、日間中心、社區(qū)之家等，滿足不同人群和時(shí)間段需求。社區(qū)健康服務(wù)內(nèi)容十分廣泛，涵蓋健康促進(jìn)、健康教育、心理咨詢以及特殊人群保健、疾病診療和雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床和家庭護(hù)理、健康檔案管理等服務(wù)［5］。

美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大致上可分為綜合性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、以社區(qū)護(hù)理和照顧為主的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和專科社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;具體上有社區(qū)醫(yī)院、家庭護(hù)理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及根據(jù)居民健康需要開設(shè)的專門性機(jī)構(gòu)，如社區(qū)營養(yǎng)中心、社區(qū)健身中心、社區(qū)心理咨詢中心等［6］。美國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體是具有多學(xué)科專業(yè)知識(shí)的護(hù)士，主要服務(wù)內(nèi)容包括對(duì)私人開業(yè)的家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)和不需要在醫(yī)院治療的老年病患者和殘疾人提供醫(yī)療生活照料的長期護(hù)理［7］。

澳大利亞政府興辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員一般以護(hù)士、治療師為主，沒有全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生，不提供醫(yī)療服務(wù)，只提供預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理服務(wù)。私人開辦的全科醫(yī)療診所提供初步、持續(xù)、全面的醫(yī)療服務(wù)，還配合進(jìn)行慢性病管理、計(jì)劃免疫等專門項(xiàng)目。另外還有面向老年患者和慢性病患者的社區(qū)及老年保健中心，提供照顧服務(wù)的護(hù)理之家、老年公寓、兒童保健中心等［8］。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理機(jī)制 英國政府從不同層面對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。首先，衛(wèi)生部通過一系列措施對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量控制，包括制定治療指南和用藥手冊(cè)規(guī)范醫(yī)務(wù)行為;對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行項(xiàng)目預(yù)算與邊際分析 (PBMA)評(píng)估，確保資金的有效利用［9］;利用初級(jí)保健監(jiān)管組織 (PCT)保證優(yōu)質(zhì)服務(wù)［10］。其次，英國政府要求所有托管機(jī)構(gòu)承擔(dān)臨床管理、檢驗(yàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)和處理不良臨床服務(wù)的義務(wù)。再次，建立考核評(píng)估組，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的舒適度、人員服務(wù)態(tài)度、臨床效果等進(jìn)行調(diào)查，并召集社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的員工、患者、家屬等召開座談會(huì)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估打分［11］。

美國實(shí)施以健康維持組織為代表的管理化保健措施，強(qiáng)調(diào)管理一體化，使生理與心理服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)康復(fù)、急診與長期護(hù)理有機(jī)地結(jié)合，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量［7］。此外，美國對(duì)醫(yī)生的素質(zhì)、學(xué)歷、技術(shù)等要求嚴(yán)格，對(duì)醫(yī)生數(shù)量、病床數(shù)配置、診療設(shè)備應(yīng)用劃分明確，并注重醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)服務(wù)功能在社區(qū)的融合［6］。

澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)證工作對(duì)保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量起重要作用。其認(rèn)證體系強(qiáng)調(diào)降低現(xiàn)有機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的零亂程度，采取多學(xué)科的服務(wù)方式提供衛(wèi)生服務(wù)，極力強(qiáng)調(diào)預(yù)防，鼓勵(lì)更多的社區(qū)參與。認(rèn)證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)基于社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，采用核心標(biāo)準(zhǔn)與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合方式，任何參評(píng)機(jī)構(gòu)都必須在滿足核心標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上用相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估服務(wù)項(xiàng)目［12］。

1.4 全科醫(yī)生隊(duì)伍及培養(yǎng) 英國的全科醫(yī)生隊(duì)伍龐大，全科醫(yī)生占全國醫(yī)生總數(shù)比例約40%。英國全科醫(yī)生的特點(diǎn)是起點(diǎn)高、要求嚴(yán)、專業(yè)化程度高。全科醫(yī)生至少要經(jīng)過5年的本科全科醫(yī)學(xué)教育，畢業(yè)后經(jīng)過1年臨床實(shí)踐，才可以向英國醫(yī)學(xué)會(huì)申請(qǐng)注冊(cè)為醫(yī)生。接著經(jīng)過至少3年的全科醫(yī)學(xué)援救專業(yè)培訓(xùn)，通過考試，才能獲得全科醫(yī)生資格證書［10］。

美國全科醫(yī)生〔即家庭醫(yī)生 (family practitioner)〕的培養(yǎng)方式主要包括醫(yī)學(xué)院課程教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個(gè)階段。完成課程教育的醫(yī)學(xué)生若想從事全科醫(yī)學(xué)可向具有全科醫(yī)生住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目的醫(yī)院申請(qǐng)，接受3年住院醫(yī)師培訓(xùn)，結(jié)束后通過考試獲得全科醫(yī)生資格證書，之后每6年必須參加再認(rèn)證考試，合格者方能再次注冊(cè)執(zhí)業(yè)。美國家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)還設(shè)立了繼續(xù)教育計(jì)劃，通過學(xué)分制、醫(yī)師資格考試和行醫(yī)資格審查等，使家庭醫(yī)生經(jīng)常參與繼續(xù)教育［13］。

澳大利亞的全科醫(yī)學(xué)是與其他專科并列的一門獨(dú)立學(xué)科，其培訓(xùn)經(jīng)歷一般分四個(gè)階段。第一是4～6年的醫(yī)學(xué)院本科培訓(xùn);第二是畢業(yè)后培訓(xùn)1年;第三是3年全科醫(yī)師職業(yè)培訓(xùn)，之后通過澳大利亞皇家全科醫(yī)師協(xié)會(huì) (RACGP)資格考試成為注冊(cè)醫(yī)師;第四是終身性繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)。后兩個(gè)階段主要由各專業(yè)協(xié)會(huì)委托特設(shè)的教育機(jī)構(gòu)組織培訓(xùn)，其中80%以上由全科醫(yī)學(xué)會(huì)所屬的全科醫(yī)生教育培訓(xùn)公司提供［14］。

2 英美澳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的成功經(jīng)驗(yàn)

2.1 政府高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展 英美澳都把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位在國家衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)上。政府財(cái)政上給予充分的保障，政策上給予有力的支持，如高水平的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得益于政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的合理補(bǔ)償。政府的大力投入，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到民眾的廣泛認(rèn)可，迅速發(fā)展。

2.2 多樣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和內(nèi)容不斷滿足居民需求 英美澳的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)多樣化，包括全科醫(yī)生診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、老年和兒童等特定人群保健服務(wù)中心、社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)、家庭照料中心、社區(qū)精神衛(wèi)生中心等。而且，社區(qū)的工作人員由多學(xué)科專業(yè)衛(wèi)生人員組成，包括:全科醫(yī)師、全科醫(yī)師助手、不同專業(yè)的社區(qū)護(hù)士、社會(huì)工作者、項(xiàng)目工作人員、心理醫(yī)師、物理治療師、牙科醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、家庭照料工作者等，滿足社區(qū)衛(wèi)生的各種需求。隨著時(shí)代的發(fā)展，各國還在不斷地開展新的服務(wù)項(xiàng)目。

2.3 完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理體制 首先，嚴(yán)格的首診制度讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)充當(dāng)“守門人”角色，確保了英美澳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的高效性、優(yōu)質(zhì)性、資源合理性。其次，三國皆通過政府出臺(tái)的政策與標(biāo)準(zhǔn)，成立專門質(zhì)量監(jiān)控機(jī)構(gòu)，配合非官方組織參與、第三方風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、社會(huì)與患者監(jiān)督、公眾報(bào)告體制，形成行政管理與民主監(jiān)督相結(jié)合的一套完整的質(zhì)量監(jiān)督管理體制，有效約束和激勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

2.4 高水平的全科醫(yī)生隊(duì)伍和培養(yǎng)模式 規(guī)范化培訓(xùn)制度與人員準(zhǔn)入制度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要保證。英美澳三國均高度重視全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，已形成了高水平的全科醫(yī)生教育模式并在工作待遇、職稱晉升、繼續(xù)教育等方面形成完善的配套政策，值得借鑒。

3 對(duì)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式的啟示

3.1 強(qiáng)化政府主導(dǎo)作用，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律體系法律為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)提供資金、制度、運(yùn)作支撐。我國可借鑒英美澳經(jīng)驗(yàn)，頒布統(tǒng)一的衛(wèi)生法案，逐步依法制定和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資金投入、機(jī)構(gòu)建設(shè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、價(jià)格管理、績效評(píng)估、人才激勵(lì)等一系列政策［15］，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化管理與持續(xù)性發(fā)展。

3.2 豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，建設(shè)多元化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 政府可參考發(fā)達(dá)國家私營醫(yī)療或公私混營機(jī)構(gòu)模式，突破社會(huì)辦醫(yī)的政策堡壘，通過購買服務(wù)形式把公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、廠礦企事業(yè)單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，扶持民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)多元化［16］。在內(nèi)容建設(shè)上，根據(jù)市場(chǎng)需求建設(shè)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、失能老人照料機(jī)構(gòu)、殘疾康復(fù)保健機(jī)構(gòu)、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等特殊人群保健機(jī)構(gòu)，并將其納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系管理范圍;繼續(xù)完善“六位一體”的社區(qū)綜合服務(wù)內(nèi)容，增加健康自測(cè)、健康體檢、地方病監(jiān)控、中醫(yī)保健等服務(wù)項(xiàng)目。

3.3 發(fā)展全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)生隊(duì)伍 加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)教育和學(xué)科建設(shè)，提高全科醫(yī)學(xué)課程與全科醫(yī)學(xué)系在本科教育中的開設(shè)比例，逐步發(fā)展全科醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位教育，對(duì)未設(shè)置全科醫(yī)學(xué)碩士點(diǎn)的院?？筛鶕?jù)學(xué)生意愿，把部分臨床醫(yī)學(xué)或預(yù)防醫(yī)學(xué)的同學(xué)定為全科醫(yī)學(xué)方向，并給予一定的獎(jiǎng)學(xué)金和助學(xué)金支持，吸引臨床學(xué)生從事全科醫(yī)學(xué)。針對(duì)畢業(yè)后教育，把全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)納入住院醫(yī)師培訓(xùn)范圍，加快社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)踐基地建設(shè)，培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)療臨床思維與實(shí)操能力。針對(duì)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)，應(yīng)加強(qiáng)崗位培訓(xùn)與繼續(xù)教育，對(duì)相關(guān)從業(yè)人員采取脫產(chǎn)或半脫產(chǎn)的方式進(jìn)行崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)果與崗位聘用相結(jié)合;發(fā)展全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，設(shè)立繼續(xù)培訓(xùn)基地，并采取考試考核、學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程授課、科研展示比賽等方式促進(jìn)全科醫(yī)生隊(duì)伍素質(zhì)提高［17］。

3.4 引入第三方機(jī)構(gòu)管理，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督機(jī)制 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雖然歸衛(wèi)生部門主管，但是仍然存在與民政、勞動(dòng)、建設(shè)等多部門配合的問題。如此多方管制不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的規(guī)范，設(shè)立獨(dú)立于衛(wèi)生系統(tǒng)以外的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財(cái)、物進(jìn)行獨(dú)立管理，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資、運(yùn)作、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督，并引入績效管理法、平衡計(jì)分法對(duì)人員素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)［18］。第三方機(jī)構(gòu)也可由多個(gè)領(lǐng)域的人員自愿參加成立，實(shí)行民主監(jiān)督，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行全方位監(jiān)控與評(píng)估［19］，還可集思廣益，參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的崗位管理、人員聘用、信息化建設(shè)等制度建設(shè)。

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