從診室外血壓看高血壓的管理趨勢

梁海峰，楊明

血壓的準確評估是高血壓診治的前提和基礎。長期以來，診室血壓是診斷高血壓和評估血壓水平的主要手段。隨著對高血壓認識的不斷深入，血壓的不穩(wěn)定性對心、腦、腎等靶器官的損害越來越受到關注。診室外血壓能夠較好地記錄血壓在一定時間內(nèi)的波動情況，客觀反映患者血壓的真實狀態(tài)，對高血壓的診斷和治療起到了重要的作用。因此，正確認識和規(guī)范掌握診室外血壓監(jiān)測的意義、特點和注意事項對臨床醫(yī)生特別是社區(qū)醫(yī)生進行科學的血壓管理以及患者的自我血壓監(jiān)測具有重要意義。

1 高血壓概況

高血壓是一種心血管綜合征，也是最常見的慢性病之一。高血壓的危害不僅在于血壓水平的高低，更表現(xiàn)在其對心、腦、腎等靶器官造成的損害。2010年WHO調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓是導致全球死亡的首要風險因素［1］。近一半以上的心腦血管疾病的發(fā)生與高血壓相關［2］。據(jù)中國疾病控制中心慢性病防控中心對2010年中國成人高血壓患病情況的一項橫斷面研究顯示，中國成人高血壓患病率為33.5%，預計患病總?cè)藬?shù)達3.3億;而且，患病人群趨于年輕化，知曉率、治療率及控制率處于較低水平［3］。因此，控制高血壓是心腦血管疾病防治的重點，血壓的準確評估和科學管理是今后高血壓防治的發(fā)展方向。

2 診室血壓與診室外血壓

診室血壓一直是診斷高血壓的標準方法。近年來，多項研究證實，血壓的變異性較血壓水平本身對患者的健康危害更大［4］。血壓的過度、反常波動，如血壓的晨峰現(xiàn)象、夜間高血壓均會明顯增加心、腦、腎等靶器官損害，與臨床不良事件的發(fā)生相關［5］。診室血壓容易受時間和環(huán)境的影響，不能全面反映患者血壓的真實情況，不能滿足血壓評估和管理的需求。高血壓的管理是一個長期過程，需要對血壓水平進行長期監(jiān)測和評估，這些僅依靠測量診室血壓是無法實現(xiàn)的。

隨著對血壓變異性的深入認識，診室外血壓 (包括動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓)越來越受到重視。動態(tài)血壓監(jiān)測用來監(jiān)測包括清晨和夜間血壓在內(nèi)的24 h血壓變異和晝夜節(jié)律。家庭自測血壓的應用更加簡便，可觀察數(shù)月、數(shù)年甚至更長時間的血壓波動情況。國外研究顯示家庭自測血壓與心血管疾病的相關性較診室血壓更為密切［6］。家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測能夠全面反映一段時間內(nèi)血壓的波動情況，客觀還原血壓的真實水平，為血壓的科學管理提供了可靠的依據(jù)，有助于提高高血壓的知曉率、治療率及控制率。Hill等［7］認為家庭自測血壓能排除診室環(huán)境對患者血壓的影響，利于評價降壓藥物的療效，是評估和控制血壓的一個重要策略。動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓較診室血壓更能準確反映心血管風險，應作為選擇降壓藥物的重要依據(jù)［8］。

3 家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床優(yōu)勢及注意事項

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測可以較為全面地反映血壓晝夜節(jié)律變化、評估藥物的療效。與診室血壓相比，可以提供較多的血壓數(shù)據(jù)，而且具有良好的可重復性;有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱匿性高血壓，幫助醫(yī)生了解夜間血壓情況和血壓的杓型模式，是一個更強的心腦血管疾病風險預測因子［9］。動態(tài)血壓一般由醫(yī)療機構(gòu)實施，血壓測量頻率一般為日間15～30 min/次，夜間30～60 min/次。動態(tài)血壓監(jiān)測推薦以下參考標準:24 h平均值＜130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，日間平均值＜135/85 mm Hg，夜間平均值 ＜ 120/70 mm Hg［10］。但是24 h動態(tài)血壓監(jiān)測也有一定的局限性，比如測量時患者上臂要保持伸展和靜止狀態(tài)，容易受日常活動的影響;需要專業(yè)醫(yī)生進行解讀，價格較為昂貴;會引起患者夜間不適，影響睡眠，進而影響夜間血壓的真實性;如果患者有心房纖顫或嚴重心律不齊，也可影響測量值的準確性。

家庭自測血壓一般由患者本人或在家庭成員協(xié)助下，在熟悉的生活環(huán)境中完成。因此，可以最大限度地降低因環(huán)境不熟悉和精神緊張對血壓測量值的影響，從而能夠客觀反映患者血壓的真實狀況。家庭自測血壓測量方法與診室血壓大致相同。我國家庭血壓監(jiān)測專家共識建議首選上臂式全自動電子血壓計，而腕式血壓計及手指式血壓計因影響因素較多，測量值波動較大，不推薦使用［11］。臺式水銀血壓計一直受到廣大患者的偏愛，但因測量時聽診難度較大，而且汞是一種對人體有較大危害的重金屬，不推薦使用。家庭用血壓計建議每年進行一次校準，以保證測量值的可靠性。目前，我國家庭自測血壓的參考值為135/85 mm Hg。家庭自測血壓簡便易行，可以長期監(jiān)測患者的血壓變化情況，增強患者的參與意識，出現(xiàn)問題時積極主動尋找解決方案，從而提高患者用藥的依從性。但也容易受到患者焦慮情緒的影響。

4 診室外血壓相關指南和共識

近年來，隨著診室外血壓的廣泛應用，國內(nèi)外相繼出臺了一系列關于動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓的指南和建議。2011年加拿大高血壓指南首次明確提出家庭自測血壓在高血壓診斷中的重要性及其臨床意義［12］。同年，英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所 (NICE)指南建議將動態(tài)血壓監(jiān)測作為高血壓治療前后評估降壓效果的重要指標［13］。2012年6月，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會、中國高血壓聯(lián)盟、中華醫(yī)學會心血管病學分會公布了家庭血壓監(jiān)測中國專家共識，就家庭自測血壓的臨床意義，血壓計的選擇與校準、血壓測量的頻率(次數(shù))與時間 (天數(shù))以及家庭自測血壓的參考值、注意事項，老年高血壓的特點及家庭血壓監(jiān)測等重要問題提出了建議［11］。2013歐洲高血壓指南提出了家庭自測血壓與動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓診斷及治療中的重要作用和對心血管風險的預測價值;進一步強調(diào)了高血壓從簡單的診斷到全面的評估、科學的管理這一巨大進步;指南同時指出，診室外血壓的廣泛應用是對高血壓客觀評估和科學管理的前提［14］。2014－05－30，歐洲高血壓學會 (ESH)發(fā)布新版的動態(tài)血壓監(jiān)測實踐指南，全文發(fā)表于《Journal of Hypertension》，指南對動態(tài)血壓監(jiān)測的相關內(nèi)容進行了更新和總結(jié)，就動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床適應證，白大衣高血壓和隱匿性高血壓的定義，血壓晝夜變化模式等多個問題進行了闡述［10］，為診室外血壓監(jiān)測的推廣和普及提供了明確的指導。

5 家庭自測血壓在社區(qū)血壓管理中的地位

社區(qū)醫(yī)療是高血壓管理的前沿陣地，與大醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)生更貼近患者的生活，更容易了解患者的生活習慣和監(jiān)測患者的日常血壓情況，并將其納入社區(qū)健康管理。社區(qū)醫(yī)生適合對居民進行健康教育和對血壓的自我管理進行科學指導。比如血壓計的正確使用、降壓藥物的調(diào)整、不良反應的監(jiān)測等，為高血壓患者提供更加個性化的指導方案。社區(qū)測定血壓是診室血壓與家庭自測血壓的良好過渡，最初的家庭自測血壓應當在社區(qū)醫(yī)生的指導下進行?；颊邔⒓彝プ詼y血壓的數(shù)據(jù)記錄后向醫(yī)生反饋，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。在社區(qū)醫(yī)生指導下的家庭自測血壓突出了患者的主動性，加強了患者的自我管理意識，提高了患者服藥的依從性，從而可以有效地提高血壓的控制率［15］。2013年歐洲高血壓指南第一次提出了血壓管理的問題，指南強調(diào)這種以患者為核心，包括醫(yī)生、家庭、社區(qū)等在內(nèi)的全方位管理可以更有效地控制血壓［14］。目前，高血壓知曉率、治療率、控制率低下的重要原因是患者對高血壓認識不足，依從性差，存在大量誤區(qū)，不能很好地進行血壓監(jiān)測和接受正規(guī)治療。高血壓的治療是一個長期過程，診室血壓容易受多方面的影響，不能全面、客觀地反映患者的血壓情況。因此，加強對高血壓患者的健康教育，指導患者掌握家庭自測血壓的技能，教育其自覺改變不良生活方式，養(yǎng)成良好的膳食習慣和生活習慣，促進高血壓的自我監(jiān)測和自我管理是高血壓治療的重點［16］。正像胡大一［17］教授倡導的高血壓立體化管理的模式那樣，對高血壓進行分級、分類和分期管理，通過對血壓準確的測量和評估，對患者進行分級，選擇有效的降壓藥物;通過監(jiān)測不同時間的血壓，分類優(yōu)化選擇降壓藥物，持久控制血壓達標;綜合評估血管與靶器官的結(jié)構(gòu)與功能，分期選擇強適應證的藥物。將醫(yī)生的指導，特別是將社區(qū)醫(yī)生的指導與患者的自身血壓監(jiān)測和管理有效結(jié)合，從而保證血壓的有效控制，減少心腦血管疾病的發(fā)生。

［1］Lim SS，Vos T，F(xiàn)laxman AD，et al.A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions，1990—2010:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 ［J］.Lancet，2012，380(9859):2224－2260.

［2］衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2012［R］.北京:中國大百科全書出版社，2012.

［3］李鎰沖，王麗敏，姜勇，等.2010年中國成年人高血壓患病情況［J］.中華預防醫(yī)學雜志，2012，46(5):409－413.

［4］Rothwell PM，Howard HC，Dolan E，et al.Prognostic significance of visit－to－visit variability，maximum systolic blood pressure，and episodic hypertension ［J］.Lancet，2010，375(9718):895－905.

［5］Sega R，F(xiàn)accketti R，Bombell M，et al.Prognostic value of ambulatory and home blood pressure compared with office blood pressure in the general population:follow－up results from the pressioniarteriosemontorateeloroassociazioni(PAMELA)study ［J］.Circulation，2005，111(14):1777－1783.

［6］Niiranen TJ，Hanninen MR，Johansson J，et al.Home － measured blood pressure is a stronger predictor of cardiovascular risk than office blood pressure:the Finn－Home study［J］.Hypertension，2010，55(6):1346－1351.

［7］Hill MN，Miller NH，DeGeest S，et al.ASH positioll paper:adlienence and persistence with taking medication to control high blood pressure［J］.J Clin Hyperiens(Greenwich)，2010，12(10):757－764.

［8］Kanno A，Metoki H，Kikuya M，et al.Usefulness of assessing masked and white coat hypertension by ambulatory blood pressure monitoring for detenniuing prevalent risk of chronic kidney disease:the Ohasama study ［J］.Hyperiens Res，2010，33(11):1192－1198.

［9］O'Brien E，Parati G，Stergiou G，et al.European Society of hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring［J］.Journal of Hypertension，2013，31(9):1731－1768.

［10］Parati G，Sterqiou GO，Brien E，et al.2014 European Society of hypertension practice guidelines forambulatory blood pressure monitoring［J］.Journal of Hypertension，2014，32(7):1359－1366.

［11］中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會，中國高血壓聯(lián)盟，中華醫(yī)學會心血管病學分會.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識 ［J］.中華高血壓雜志，2012，20(6):525－529.

［12］Rabi DM，MSc MD，Daskalopoulou SS，et al.The 2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations for the management of hypertension:blood pressure measurement，diagnosis，assessment of risk and therapy ［J］.Canadian Journal of Cardiology，2011，27(4):415 －433.

［13］National Clinical Guideline Centre(UK).Hypertension:the clinical management of primary hypertension in adults:Update of Clinical Guidelines 18 and 34［S］.London:Royal College of Physicians(UK)，2011.PMID22855971.

［14］Mancia G，F(xiàn)agard R，Narkiewicz K，et al.2013ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension［J］.Journal of Hypertension，2013，31(7):1281 －1357.

［15］楊曉輝，姚崇華.北京市社區(qū)就診高血壓患者家庭自測血壓情況及對血壓控制的影響 ［J］.中華高血壓雜志，2010，18(7):739－743.

［16］高血壓聯(lián)盟 (中國)，國家心血管病中心，中華醫(yī)學會心血管病學分會，等.中國高血壓患者教育指南 ［J］.中華高血壓雜志，2013，21(11):1123－1146.

［17］胡大一.高血壓的立體化管理［J］.中國醫(yī)藥導刊，2013，15(9):1373－1374.