多發(fā)性骨髓瘤伴葡萄狀漿細(xì)胞大量增生一例

董曉燕，李玉龍，程 薇，商保軍，翟亞萍

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞異常增生最常見(jiàn)的惡性腫瘤，骨髓中漿細(xì)胞的數(shù)量尤其是異常形態(tài)漿細(xì)胞數(shù)量對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的診斷至關(guān)重要。葡萄狀漿細(xì)胞 (Mott細(xì)胞)是一種病理性漿細(xì)胞，可見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤患者的骨髓涂片中，但大量Mott細(xì)胞增生的多發(fā)性骨髓瘤十分少見(jiàn)。筆者在臨床工作中診治1例骨髓中大量Mott細(xì)胞增生的多發(fā)性骨髓瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，45歲，因“胸背部疼痛10個(gè)月，加重伴雙下肢無(wú)力1個(gè)月”于2013－09－04入院?；颊?0個(gè)月前不明誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，間斷自服中藥治療，療效差;1個(gè)月前上述癥狀加重，并伴有雙下肢無(wú)力，檢查示貧血、腎功能不全。為進(jìn)一步治療入院。查體:體溫36.2℃，意識(shí)清，精神差，中度貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心、肺聽(tīng)診無(wú)異常，肝、脾肋下未觸及，雙下肢輕度指凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下，血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)5.8×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) (RBC)2.3×1012/L，血紅蛋白 (Hb)68.4 g/L，血小板 (PLT)165×109/L;尿常規(guī):尿蛋白 (+++)，尿細(xì)胞 (+++);肝功能:總蛋白50.4 g/L，清蛋白34.1 g/L，球蛋白16.3 g/L，腺苷脫氨酶170.7 U/L，乳酸脫氫酶318 U/L;鐵蛋白743 μg/L;腎功能:尿素氮8.4 mmol/L，肌酐312 μmol/L;β2微球蛋白4.1 ng/L;免疫球蛋白:IgG、IgA、IgM均減低;免疫電泳α1區(qū)和α2區(qū)稍增高，γ區(qū)減低，余正常。免疫固定電泳:λ區(qū)出現(xiàn)單獨(dú)陽(yáng)性條帶。發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 (ECT):雙肩關(guān)節(jié)、兩側(cè)肋骨、骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合放射性分布異常濃集灶。骨髓穿刺:骨髓中漿細(xì)胞異常增生，原幼漿細(xì)胞占26.8%，多數(shù)胞質(zhì)中易見(jiàn)數(shù)量不等、大小均一的球形物質(zhì)，呈半透明灰藍(lán)色，似葡萄狀 (見(jiàn)圖1)。骨髓流式細(xì)胞術(shù):異常漿細(xì)胞占有核細(xì)胞的25.7%，表達(dá)CD38(100%)，CD138(98%)，κ/λ=0.04;熒光原位雜交 (FISH):P53及D13S25缺失。明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤 λ輕鏈型 (Ⅲ期B)?；颊呓邮?VAD方案 (長(zhǎng)春新堿:0.5 mg/d，d1～4;表阿霉素:10 mg/d，d1～4;地塞米松:40 mg/d，d1～4)化療1個(gè)療程?；颊咦杂X(jué)癥狀好轉(zhuǎn)后出院?；禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)原方案化療1個(gè)療程后病情加重，放棄治療。

2 討論

2.1 多發(fā)性骨髓瘤及其形態(tài)學(xué)特點(diǎn) 多發(fā)性骨髓瘤是一種最常見(jiàn)的漿細(xì)胞惡性增生性疾病，由具有合成和分泌免疫球蛋白能力的漿細(xì)胞克隆惡變大量增生，侵犯骨髓及骨質(zhì)產(chǎn)生溶骨性病變，并合成和分泌大量結(jié)構(gòu)均一的單克隆免疫球蛋白或其輕鏈 (也可不分泌)，引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、出血、腎功能損傷、反復(fù)感染及免疫球蛋白異常等一系列臨床表現(xiàn)。其中位發(fā)病年齡65歲，發(fā)病率為漿細(xì)胞腫瘤的45%以上［1］。診斷標(biāo)準(zhǔn):在國(guó)內(nèi)骨髓中漿細(xì)胞＞15%，并有異常漿細(xì)胞或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞;在國(guó)外則最低≥10%。有學(xué)者認(rèn)為多發(fā)性骨髓瘤的診斷不應(yīng)單看骨髓中漿細(xì)胞百分比，更應(yīng)重視原幼漿細(xì)胞和形態(tài)異常的漿細(xì)胞［1］。較常見(jiàn)的形態(tài)特點(diǎn)主要為:(1)漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞;(2)網(wǎng)狀骨髓瘤細(xì)胞;(3)不規(guī)則型骨髓瘤細(xì)胞:含具有不同包涵體的漿細(xì)胞，如Auer樣桿狀小體、Russell小體等［2］。

圖1 骨髓中的Mott細(xì)胞 (瑞吉氏染色，×1 000)Figure 1 Mott cells in the bone marrow

2.2 Mott細(xì)胞 Mott細(xì)胞是胞質(zhì)中含有眾多球形包涵體的漿細(xì)胞，與葡萄狀漿細(xì)胞、桑葚形漿細(xì)胞為同一種細(xì)胞的不同名稱［3］。Mott細(xì)胞胞質(zhì)中的球形包涵體為Russell小體［4］。研究發(fā)現(xiàn) Russell小體為λ輕鏈單克隆免疫球蛋白IgG，超微結(jié)構(gòu)是擴(kuò)張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中體積較大、電子密度較高的包涵體［5］。Russell小體多出現(xiàn)于病理性漿細(xì)胞內(nèi)，對(duì)診斷多發(fā)性骨髓瘤意義重大［6］。需要注意的是，Russell小體在持續(xù)免疫刺激和/或與高γ免疫球蛋白病有關(guān)的炎癥患者中也可見(jiàn)到，可能是此類疾病患者體內(nèi)反應(yīng)性增生的漿細(xì)胞產(chǎn)生大量免疫球蛋白并沉積在漿細(xì)胞中形成包涵體［4－5］。

Mott細(xì)胞需與未分化脂肪細(xì)胞進(jìn)行鑒別:形態(tài)上，Mott細(xì)胞為漿細(xì)胞中許多大小較為均勻的球形包涵體，而未分化的脂肪細(xì)胞胞質(zhì)中脂滴多大小不一;細(xì)胞化學(xué)成分上與Mott細(xì)胞不同，脂肪細(xì)胞主要為脂質(zhì)［4］。

命名上，2010年以來(lái)，為推行WHO(2008)造血和淋巴組織腫瘤的分類，國(guó)內(nèi)外專家認(rèn)為Mott細(xì)胞、單個(gè)或多個(gè)Russell小體和Dutcher小體為同一胞質(zhì)包涵體的不同形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，建議將有此種表現(xiàn)的漿細(xì)胞命名為漿細(xì)胞，不典型、伴核包涵體或漿細(xì)胞，不典型、伴胞質(zhì)包涵體/空泡［7－8］。

2.3 本例患者的診斷與治療 本例患者為中老年男性，有骨骼疼痛、貧血、腎功能損害及免疫球蛋白異常等臨床表現(xiàn)，骨髓中大量Mott細(xì)胞增生 (＞15%)，因此，本例患者多發(fā)性骨髓瘤診斷明確，結(jié)合臨床資料，診斷為多發(fā)性骨髓瘤λ輕鏈型 (Ⅲ期B)。

查閱文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)Mott細(xì)胞與多發(fā)性骨髓瘤患者血象、臨床癥狀、臨床分期等存在特殊的關(guān)聯(lián):本例患者分期Ⅲ期B，分期較晚，細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在P53及D13S25缺失，提示疾病預(yù)后不良，所以推測(cè)Mott細(xì)胞可能與多發(fā)性骨髓瘤疾病的進(jìn)展和預(yù)后不良相關(guān)。

臨床上對(duì)于此特殊類型多發(fā)性骨髓瘤也無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案:張青等［9］應(yīng)用MP、VAD聯(lián)合沙利度胺方案化療，療效尚可:本例患者分期晚、預(yù)后差，建議其應(yīng)用含硼替佐米的方案化療，患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因拒絕，遂給予經(jīng)典VAD方案化療1個(gè)療程，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)后出院。患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后繼續(xù)原方案化療1個(gè)療程，后病情加重放棄治療。所以尚不能評(píng)價(jià)VAD方案對(duì)此特殊類型多發(fā)性骨髓瘤的治療效果，本例患者治療2個(gè)療程后病情加重，可能是因?yàn)閂AD方案不能有效緩解病情進(jìn)展并改善患者預(yù)后。

總之，大量Mott細(xì)胞增多的多發(fā)性骨髓瘤少見(jiàn)報(bào)道，探索此特殊類型多發(fā)性骨髓瘤是否具有獨(dú)特的臨床特征、治療方案及預(yù)后尚需更大樣本例數(shù)的總結(jié)和研究。

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