張良英教授從腎論治排卵障礙性不孕癥經驗

王志梅 周曉娜 陳林興*.昆明市盤龍區(qū)鼓樓街道辦事處桃源社區(qū)衛(wèi)生服務站，云南 昆明 65003；.云南中醫(yī)學院，云南 昆明 65003

張良英教授從腎論治排卵障礙性不孕癥經驗

王志梅1周曉娜2陳林興2*
1.昆明市盤龍區(qū)鼓樓街道辦事處桃源社區(qū)衛(wèi)生服務站，云南 昆明 650031；2.云南中醫(yī)學院，云南 昆明 650031

張良英教授治療排卵障礙性不孕癥注重整體觀念，辨病辨證善抓主要矛盾，認為“腎虛”是發(fā)病的根本原因。治療時補腎調周不拘成法，采用分兩期調周法，將治療周期分為行經期和經后期，行經期經水以下行為順，用自擬驗方調經Ⅰ號方祛瘀通經，經凈后著重補腎填精，促進卵泡發(fā)育，用自擬驗方助孕Ⅰ號方隨癥加減，臨床療效顯著。張教授從腎論治排卵障礙性不孕癥的經驗獨具特色，值得臨床推廣應用。

排卵障礙性不孕癥；從腎論治；兩期調周法

排卵障礙性不孕癥是指因卵泡不能發(fā)育成熟或成熟后不能排出導致的女性不孕，常見如多囊卵巢綜合征(PCOS)、卵巢早衰和卵巢功能減退、黃體功能不全(LPD)、高泌乳素血癥(HP)、黃素化卵泡不破裂綜合癥(LUFS)等[1]。該病屬中醫(yī)“全不產”、“絕嗣”范疇，是臨床難治性疾病。張良英教授從事婦科教學、醫(yī)療、科研工作五十余年，用純中藥治療該病療效顯著，臨床治驗頗豐。筆者作為全國第五批老中醫(yī)藥學術經驗繼承工作中張良英教授學術思想繼承人，深感在目前治療排卵障礙性不孕癥缺乏特效方法的背景下，導師的經驗凸顯出中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢。因此，將跟師過程中積累總結的導師治療該病的經驗介紹如下，以饗同道。

1 治療經驗

1.1 辨病辨證、衷中參西明診斷 導師認為，不孕癥發(fā)病原因及臨床分類多樣，必須借助現代醫(yī)學手段進行檢查，并與輸卵管阻塞性不孕、免疫性不孕等相鑒別，確診為排卵障礙性不孕癥后再采用中醫(yī)中藥治療，辨病辨證相結合，才能做到有的放矢，提高療效。導師診治該病，診斷標準[2]是女性無避孕性生活至少12個月而未孕的原發(fā)性不孕者；或曾有妊娠史而又1年以上未能再受孕之繼發(fā)性不孕者。經基礎體溫測定、子宮內膜檢查、連續(xù)超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育和排卵狀況、血清內分泌激素水平測定等婦科專項檢查，確定為排卵障礙性不孕癥，同時排除生殖道畸形、先天性性腺發(fā)育不全及卵巢功能早衰、下丘腦、垂體、腎上腺、甲狀腺等內分泌腺器質性病變致生殖功能異常者。

1.2 深研經典、尋根問源探病機 《內經》云：“任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”?！澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”，導師認為腎乃先天之本，所藏精氣的盛衰主宰著人體的生長發(fā)育及生殖功能的成熟與衰退。腎陰不足則精卵失養(yǎng)，不能發(fā)育成熟，腎陽不足，不能推動卵子排出，則出現排卵障礙；肝腎同源，腎虛水不涵木或久不孕育，患者憂思內結，均可導致肝郁氣滯，不能有規(guī)律地疏泄出成熟卵子，從而出現不排卵；肝郁克伐脾土或脾腎陽虛，加上飲食失節(jié)，過食肥甘厚膩等都可致痰濕內生，流注下焦，阻滯沖任胞脈導致不孕；另外痰濕瘀滯，使卵巢增大、包膜增厚，卵子發(fā)育及排出障礙，導致月經后期、量少、閉經、不孕；痰瘀壅阻經脈影響氣血運行，臟腑失養(yǎng)，沖任失調，痰瘀日久化熱，灼傷陰津，腎陰更虛，形成惡性循環(huán)。因此導師認為排卵障礙性不孕癥雖然臨床表現復雜多樣、癥候虛實夾雜，但透過現象看本質，“腎虛”才是發(fā)病的根本原因。臨床多見婚久不孕，月經不調或月經稀發(fā)，閉經；腰酸腿軟，性欲淡漠，小便清長或頻數，舌質淡暗苔白，脈沉細或弦細?；蚣嫘误w肥胖，胸悶泛惡，脘痞不舒；或兼煩躁失眠，經前乳房脹痛；或見經行腹痛，色黯夾塊等。

1.3 補腎調周創(chuàng)新法，兼理肝脾祛痰瘀 臨床一般將月經周期分為卵泡期、排卵期、排卵后期和月經期，導師治療不孕癥強調根據月經周期不同階段調周助孕，但排卵障礙性不孕癥患者月經周期紊亂，難以明確分期。導師臨癥巧思，治病求本，舍棄常規(guī)分期法，創(chuàng)新性地提出了分兩期調周法。將治療周期分為行經期和經后期，行經期經水以下行為順，用驗方調經Ⅰ號方祛瘀通經，根據經水通暢與否酌情煎服1～3劑，1劑3煎，日服3次，1劑藥服1天，經暢停服；經凈后為經后期，著重補腎填精，調肝脾助運化，促進卵泡發(fā)育，用驗方助孕Ⅰ號為基礎方，隨證加減施治。于月經干凈后服用，1劑4煎，日服2次，1劑藥服2天，連服7劑，服完觀察是否妊娠。該法緊緊抓住“腎虛”這一主要病機，順應婦女生理周期，以補腎為主，祛瘀化痰為輔，解決了排卵障礙性不孕癥患者難以按常規(guī)分期調周的問題，法簡而效宏。

1.4 注重整體巧組方，圓機活法顯特色 導師處方用藥嚴謹巧妙，主次分明。助孕Ⅰ號方基本藥物組成：菟絲子15g，熟地15g，制首烏15g，女貞子15g，覆盆子12g，續(xù)斷15g，補骨脂12g，紫石英15g，黨參15g，當歸15g，白術10g，甘草5g 。

辨證加減：形體肥胖的多囊卵巢綜合征加法夏、蒼術燥濕化痰；面部痤瘡加蒲公英、紫花地丁清熱解毒散結；高泌乳素血癥加炒小茴、炒麥芽健脾回乳；黃素化未破裂卵泡綜合征加皂角刺攻堅散結；黃體功能不全或月經過少加淫羊藿、肉蓯蓉補腎溫陽；煩躁乳脹加柴胡、香附疏肝理氣；經行腹痛拒按加丹參、五靈脂活血化瘀止痛。

助孕Ⅰ號方以菟絲子補腎固精，溫而不燥為君藥；輔以熟地、制首烏、女貞子、覆盆子、續(xù)斷滋腎養(yǎng)肝、固精益沖任，補骨脂、紫石英溫腎益血暖宮共為臣藥；當歸補血活血，黨參、白術益氣健脾為佐藥；甘草調和諸藥為使藥。全方以溫養(yǎng)先天腎氣為主，生精化氣，促卵泡發(fā)育；木得水涵，肝氣疏泄有度，利于成熟卵子排出；又培補后天脾胃以資化源，使氣血得養(yǎng)，沖任調和，胎孕易成。

調經Ⅰ號方藥物組成：丹參15g，桃仁12g，當歸15g，川芎10g，熟地15g，白芍12g，香附10g，臺烏10g，枳殼10g，蘇木15g，川牛膝15g，澤蘭12g，桂枝12g，甘草5g。

本方以四物湯養(yǎng)血和血為基礎，加入桃仁、丹參活血祛瘀，蘇木、澤蘭活血化瘀通經，臺烏溫腎散寒，香附、枳殼行氣解郁止痛，桂枝溫經通脈，川牛膝引藥下行，全方共奏行氣活血，化瘀調經之效。二方按周期服用，共奏祛瘀生新，補腎調經助孕之效。

2 典型病例

祝某，女， 40 歲，2012 年12月20 日初診。主訴：結婚10年，未避孕未孕1 年余，停經3月?，F病史：患者16 歲月經初潮，近1年余月經周期延長，月經4∕37～90 天不等，經量中等，色暗紅，無血塊，無痛經。近年常用人工周期治療，結婚10年，近1年未避孕未孕。lmp: 2012年9月18日 (人工周期) 。癥見: 帶下量少，陰道干澀，性欲淡漠，煩躁，夜寐多夢，四肢涼，小便清長，大便2～3日一行。舌紅邊有齒印，苔薄黃，脈細滑?；橛罚?0結婚，丈夫體健。既往史：否認肝炎、結核等傳染病。婦科檢查: 外陰正常，陰道通暢，分泌物少; 宮頸光滑，偏小; 宮體后傾，偏小，質中，活動可，無壓痛; 雙附件未捫及包塊，無壓痛。實驗室檢查：2012年11月15日查性激素五項示: 卵泡刺激素(FSH) 49.9 mIU/L，黃體生成激素(LH) 18.2mIU/L，催乳素(PRL) 13.9ng /ml，雌二醇(E2) 52 pg /ml，睪酮(T) 0.36ng /ml。2012年12月19日昆明市婦幼保健院B超提示：子宮大?。?.9cm×4.0cm×3.2cm，宮頸2.9cm，左卵巢1.6cm×1.9cm，右卵巢1.6×1.1cm，內膜0.6cm。西醫(yī)診斷:①原發(fā)不孕； ② 卵巢功能早衰。中醫(yī)診斷:①閉經；②不孕(辨證屬腎氣虛型)。治療：患者停經3月，刻下以通經為治：黃體酮200mg,口服，每日1次，連服6天。中藥用調經Ⅰ號方，藥物組成：丹參15g，桃仁12g，當歸15g，川芎10g，熟地15g，白芍12g，香附10g，臺烏10g，枳殼10g，蘇木15g，川牛膝15g，澤蘭12g，桂枝12g，甘草5g。3劑，水煎服, 1劑4煎，每天服2次，每劑服兩天。2013年1月15日二診：服完上藥后，1月11日月經來潮，量中等，色紅，無血塊，持續(xù)4天干凈，現時有煩躁，納可，夜寐多夢易醒，四肢溫，小便頻，大便干，2～3 日一行。舌紅邊有齒印，苔薄白，脈細。經后重在補腎滋陰，少佐溫陽，促進卵泡發(fā)育，用自擬助孕Ⅰ號方加肉蓯蓉，淫羊藿，藥物組成： 菟絲子15g，熟地15g，制首烏15g，女貞子15g，覆盆子12g，續(xù)斷15g，補骨脂12g，紫石英15g，黨參15g，當歸15g，白術10g，肉蓯蓉15g，淫羊藿15g，甘草5g 。7劑，水煎服, 1劑4煎，每天服2次，每劑服兩天。2013年2月11日三診：服完上藥后，今日行經，量少色黯，舌質稍紅苔薄黃，脈滑數。經水以下行為順，擬行氣活血，調經祛瘀，方選調經Ⅰ號方。2劑，水煎服, 1劑4煎，每天服2次，每劑服兩天。方藥同上。

2013年2月17日四診：服上方經量增，持續(xù)5天凈，偶有煩躁，白帶較前增多，大小便正常。效不更法，經凈予助孕Ⅰ號方7劑按前法服藥。按此周期療法，患者服藥至2013年6月15日來診：訴停經50天，自測尿HCG(+)，當日B超：宮內早孕7周, 有心搏。予自擬保胎方、黃體酮保胎。

3 討論

導師治療排卵障礙性不孕癥獨具特色，既強調腎虛為本又注重臟腑經絡間的整體性，對證候復雜、病變涉及多臟腑的排卵障礙性不孕癥強調從腎論治，分兩期調周助孕法獨具新意，不拘成法；組方簡潔切中病機，主方主藥，有的放矢；從辨病辨證到組方用藥均實現了中醫(yī)整體觀與辨證論治觀的結合與統(tǒng)一，臨床療效顯著。

現代藥理研究證明[3]，補腎中藥在促進卵泡生長發(fā)育方面具有獨特的優(yōu)勢，能增加內源性雌激素水平, 從而促進初級卵泡向優(yōu)勢卵泡發(fā)育，提高卵子質量。因此，導師的經驗具有較高的理論和學術價值及實際應用效應，既避免了西醫(yī)促排卵治療的副作用，又提高了受孕率，值得臨床推廣應用。

[1]張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:859.

[2]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:369

[3]陳偉仁.不孕癥從腎論治概說[J].中藥新藥與臨床藥理，2002，(13)4:264-267.

王志梅(1968-)，女，云南省保山市人，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)婦科疾病的診治及研究。

陳林興(1963-)，女，河南省林州市人，教授，主要從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合婦科疾病的診治研究。E-mail：1021399096@qq.com

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