后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)57例報告

楊偉鋒，夏宏輝，湯珺，葉琪輝，劉建

后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)57例報告

楊偉鋒，夏宏輝，湯珺，葉琪輝，劉建

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院 泌尿外科，廣東 深圳 518052）

目的探討后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)57（男25例，女32例）例患者的臨床資料。年齡25～61歲，左側(cè)22例，右側(cè)35例；病史7 d～2個月；腫瘤直徑1.2～4.0 cm。結(jié)果57例手術(shù)均成功實施；手術(shù)時間40～110 min；術(shù)中出血量40～55 ml；術(shù)后3～5 d拔除腹膜后引流管；術(shù)后6～12 d出院；術(shù)后隨訪3～46個月，無患者腫瘤復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)治療皮質(zhì)醇和醛固酮腫瘤療效確切，腫瘤大小對手術(shù)方式的選擇很重要。

后腹腔鏡；腎上腺；部分切除術(shù)

2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南指出分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤推薦腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，推薦保留腎上腺，腎上腺醛固酮腺瘤推薦首選腎上腺腫瘤切除術(shù)，盡可能保留腎上腺組織［1］，腎上腺部分切除術(shù)逐漸受到泌尿外科醫(yī)師重視。本院自2010年8月-2014年7月行后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)治療腎上腺腫瘤共57例?，F(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者共57例。其中，男25例，女32例；年齡25～61歲，平均（42.35±3.78）歲；左側(cè)22例，右側(cè)35例；病史7 d～2個月；腎上腺腫瘤直徑1.2～4.0 cm，平均2.6 cm；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征及內(nèi)分泌生化檢查提示腎上腺皮質(zhì)醇瘤24例，腎上腺醛固酮瘤31例；皮質(zhì)醇瘤患者術(shù)前均有不同程度的向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、高血壓和糖尿病等臨床癥狀和體征，醛固酮瘤患者術(shù)前均有不同程度的高血壓、低血鉀等臨床表現(xiàn)。術(shù)前常規(guī)行腎上腺內(nèi)分泌激素檢查以明確腫瘤有無內(nèi)分泌功能及腫瘤性質(zhì)，常規(guī)行泌尿系CT檢查明確腫瘤存在及與周圍組織關(guān)系。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

癥狀明顯的腎上腺皮質(zhì)醇瘤患者術(shù)中術(shù)后補充腎上腺糖皮質(zhì)激素，方案為氫化可的松術(shù)中100 mg，術(shù)后第1天200 mg分4次靜脈滴注，以適應(yīng)正常人皮質(zhì)醇節(jié)律變化，每天逐漸遞減，至改為口服出院，癥狀不明顯的患者術(shù)中及術(shù)后各靜滴100 mg氫化可的松即可，根據(jù)患者術(shù)后臨床情況酌情考慮是否繼續(xù)靜滴激素。皮質(zhì)醇瘤患者因免疫力低下，組織愈合能力差，術(shù)前需預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防術(shù)后感染；腎上腺醛固酮瘤患者術(shù)前使用螺內(nèi)酯、口服氯化鉀控制血壓、糾正低鉀血癥；血糖升高者給予口服或注射降糖藥物控制血糖至正常高限。

1.3手術(shù)方法

氣管插管全麻，健側(cè)臥位，抬高腰橋，制備后腹膜腔：取12肋下肋脊角處長約2 cm切口，血管鉗鈍性分離腰背筋膜及肌肉，食指擴張分離腹膜后間隙，推開腹膜及胸膜，用橡膠手套自制擴張氣囊，連接F12紅皮尿管置入腹膜后腔，注氣500～600 ml，保留5 min，放盡氣體，拔除擴張氣囊，經(jīng)肋脊角切口食指指引下分別于腋中線髂嵴上方1 cm處及腋前線肋弓下緣分別置入2個10和5 mm Trocar，最后經(jīng)肋脊角切口置入5 mm Trocar，2把巾鉗夾閉肋脊角切口防止漏氣，所有3個切口均無需縫合固定Trocar。髂嵴上方Trocar置入腹腔鏡，充二氧化碳CO2，壓力維持在14 mmHg；分離和尋找腎上腺方法參照相關(guān)文獻［2］，先清理腹膜后脂肪，切除脂肪經(jīng)肋脊角切口取出，辨認(rèn)腎周筋膜、膈肌、腰大肌和腹膜返折線等解剖標(biāo)志，用超聲刀逐步游離腎上腺區(qū)，先從腎臟內(nèi)上方的腎周脂肪囊與腎前筋膜之間分離，在腎前筋膜和腎上極脂肪囊腹側(cè)可找到腎上腺，再分離腎臟外上方腎周脂肪囊與腰大肌之間組織，最后分離腎上腺底部與腎上極之間，找到腎上腺腫瘤，腎上腺部分切除術(shù)無需游離腎上腺中央靜脈，用超聲刀切除腫瘤，腎上腺殘端出血多時可用鈦夾或Hem-o-lok血管夾畢止血。筆者通常選用鈦夾止血，因Hem-o-lok血管夾遠(yuǎn)端的鎖扣可損傷正常前列腺組織，引起進一步出血，降低氣壓觀察創(chuàng)面有無出血，髂嵴上切口留置引流管，標(biāo)本置入標(biāo)本袋，經(jīng)肋脊角切口取出。

2　結(jié)果

57例患者手術(shù)均成功實施，無中轉(zhuǎn)開放；2例后腹膜破裂，觀察未發(fā)現(xiàn)腹腔臟器損傷，未予特殊處理；手術(shù)時間40～110 min，平均85 min；術(shù)中出血量40～55 ml，平均45 ml；術(shù)后3～5 d拔除腹膜后引流管；術(shù)后6～12 d出院，平均8 d；術(shù)后隨訪3～46個月，1例腎上腺皮質(zhì)醇瘤及3例腎上腺醛固酮瘤患者術(shù)后高血壓緩解不明顯，繼續(xù)口服藥物10～16個月后緩解，余患者癥狀均于術(shù)后短時間內(nèi)不同程度緩解，無患者腫瘤復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

腎上腺位置深，與周圍重要臟器及大血管毗鄰，解剖關(guān)系復(fù)雜，開放手術(shù)暴露困難，難度大，腹腔鏡腎上腺手術(shù)視野清晰，可在狹小的空間內(nèi)完成手術(shù)。因此，已取代開放手術(shù)成為腎上腺腫瘤疾病的首選。手術(shù)入路有經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后途徑兩種，兩種入路各有優(yōu)缺點，經(jīng)腹入路解剖標(biāo)志清楚，手術(shù)空間大，利于操作，但對腹腔臟器干擾大，術(shù)后可致腸粘連等并發(fā)癥；經(jīng)腹膜后入路對腹腔干擾小，泌尿外科醫(yī)師對腹膜后解剖熟悉，但腹膜后操作空間狹小，尋找腎上腺及處理血管困難。國外學(xué)者多選擇經(jīng)腹腔途徑，國內(nèi)學(xué)者張旭［2］系統(tǒng)的研究了后腹腔鏡下腎上腺周圍組織解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)腎上腺周圍存在潛在的3個無血管區(qū)，提出了解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，很好地解決了尋找和分離腎上腺的難題，筆者仔細(xì)學(xué)習(xí)張旭經(jīng)驗，本組患者均采用腹膜后入路，手術(shù)過程順利，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

腎上腺全切除術(shù)曾經(jīng)是腎上腺腫瘤的常用術(shù)式，腎上腺是成對器官，大部分患者切除一側(cè)腎上腺后健側(cè)腎上腺能代償不致引起腎上腺素水平不足，但仍有部分患者會出現(xiàn)腎上腺功能不全，尤其是在患者應(yīng)激情況下更易發(fā)生；腎上腺部分切除術(shù)過去主要應(yīng)用于雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、雙側(cè)腎上腺增生等病患，因為該類患者，將兩側(cè)腎上腺完全切除意味著患者要終生激素替代治療，激素替代治療仍有相當(dāng)比例的并發(fā)癥發(fā)生；腎上腺部分切除術(shù)逐漸受到泌尿外科醫(yī)師重視，相繼有腎上腺部分切除術(shù)治療腎上腺腫瘤的報道出現(xiàn)，國外文獻報道腎上腺部分切除術(shù)可應(yīng)用于對側(cè)正常的單側(cè)腎上腺腺瘤［3］，國內(nèi)腎上腺部分切除術(shù)應(yīng)用于醛固酮瘤的報道較多，李新濤等［4］對比研究腎上腺全切除與部分切除治療醛固酮瘤認(rèn)為，單發(fā)醛固酮瘤患者腎上腺部分切除可與腎上腺全切除達到同等治療效果，腎上腺部分切除術(shù)，可以保留剩余腎上腺功能而避免行皮質(zhì)激素替代治療的風(fēng)險；陳景宇等［5］研究結(jié)論為醛固酮瘤患者腎上腺全切除及部分切除手術(shù)有效率（治愈率+緩解率）分別為100.0%和98.9%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；郭旭東等［6］比較醛固酮瘤腎上腺全切除術(shù)與部分切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)全切術(shù)與部分切除術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥和改善血壓等指標(biāo)上并無明顯差別，但部分切除術(shù)組復(fù)發(fā)率比全切組高，其分析原因在于隨訪期較短，在腺瘤之外伴有CT難以顯示的微小腺瘤存在。何竑超等［7］應(yīng)用后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)治療單側(cè)庫欣腺瘤60例患者，術(shù)后癥狀不同程度得到緩解，取得滿意效果。本研究患者均采用后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)，術(shù)后1例腎上腺皮質(zhì)醇瘤及3例腎上腺醛固酮瘤患者術(shù)后高血壓緩解不明顯，繼續(xù)口服降壓藥物10～16個月后緩解，分析原因考慮患者病史較長，血管壁已不同程度硬化，余患者回訪未見腫瘤復(fù)發(fā)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證無明確標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤大小、數(shù)量及腫瘤位于腎上腺腺體內(nèi)生長的位置對手術(shù)選擇起重要作用，一般認(rèn)為腫瘤最大徑小于4 cm的單發(fā)腫瘤是部分切除的標(biāo)準(zhǔn)［8］，張旭［2］認(rèn)為保留腎上腺手術(shù)可考慮用于單一的直徑小于2 cm且位于腎上腺外周的腫瘤，部分切除只適用于良性腫瘤，對術(shù)前考慮有惡性可能的腫瘤，應(yīng)選擇腎上腺全切術(shù)。

后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)相比較全切術(shù)在減少患者術(shù)后激素替代用量上有優(yōu)勢，但有復(fù)發(fā)率高的風(fēng)險，筆者認(rèn)為后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)適合于大小適宜的單發(fā)皮質(zhì)醇和醛固酮腫瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤一般體積較大，不宜采用，術(shù)前需經(jīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，綜合評估患者適應(yīng)證。

［1］那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:549-558.

［2］張旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 21-38.

［3］DINER EK，F(xiàn)RANKS ME，BEHARI A，et al.Partial adrenalectomy:the National Cancer Institute experience［J］.Urology，2005，66（1）:19-23.

［4］李新濤，馬鑫，呂香君，等.后腹腔鏡腎上腺切除與部分腎上腺切除治療醛固酮瘤的療效比較［J］.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2（5）:317-320.

［5］陳景宇，黃銳，謝進東，等.腹膜后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)與全切除術(shù)治療醛固酮的對比研究［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2013，7（4）:272-275.

［6］郭旭東，王瀚博，蔣紹博，等.腹腔鏡腎上腺全切術(shù)與部分切除術(shù)治療醛固酮腺瘤的對比研究［J］.山東大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，11 （49）:146-150.

［7］何竑超，戴軍，祝宇，等.后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)治療庫欣綜合征腎上腺皮質(zhì)腺瘤的臨床研究［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志志，2014，19（4）:226-229.

［8］KAYE DR，STOREY BB，PACAK K，et a1.Partial adrenalectomy:underused first line therapy for small adrenal tumors［J］.J Urol，2010，184（1）:18-25.

（吳靜編輯）

Report of retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy（57 cases）

Wei-feng YANG，Hong-hui XIA，Jun TANG，Qi-hui YE，Jian LIU
（Department of Urology，Nanshan Hospital affiliated to Guangdong Medical College，Shenzhen，Guangdong 518052，P.R.China）

【Objective】To investigate and analyze the clinical efficacy of retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy.【Methods】57 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy were included，25 male，32 female，22 in left and 35 in right，age 25 to 61 years old，disease history of 7 days to 2 months. The largest diameter of tumors was from 1.2 to 4.0 cm.【Results】All the patients were performed successfully，the operative time ranged from 40～110 min，the intraoperative blood loss was 40～55 ml.The inpatient time was 6～12 days after operation，retroperitoneal drainage tubes were removed 3～5 days after operation.All patients were followed up for 3～46 months，No cases were found recurrent.【Conclusions】Retroperitoneal laparoscopic partial adrenalectomy can achieve satisfactory result for the treatment of adrenocortical adenoma and aldosterone adenoma，tumor size is an important factor to determine the surgical method.

retroperitoneal laparoscopy；adrenal gland；partial adrenalectomy

R586

B

1007-1989（2015）10-1099-03

2015-04-13