71例心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴的原因分析及治療體會(huì)

陳祖君，裴鋒博，施野，鄒亮，張志鵬，龔黎，徐丹青，姚垚，崔閆，吳慧，杜娟，鄭哲，胡盛壽

71例心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴的原因分析及治療體會(huì)

陳祖君，裴鋒博，施野，鄒亮，張志鵬，龔黎，徐丹青，姚垚，崔閆，吳慧，杜娟，鄭哲，胡盛壽

目的：分析總結(jié)我院71例心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴的原因及治療體會(huì)。

方法：回顧性分析我院2010-01至2013-07期間71例心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴患者的資料。統(tǒng)計(jì)患者一般情況，手術(shù)方式、術(shù)中情況及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)資料。

結(jié)果：71例（51例為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，14例為瓣膜置換術(shù)后， 3例先天性心臟病均為室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，其中1例為左心室流出道疏通術(shù)后，1例為胸外科Mini-Maze術(shù)后，1例為Bentall術(shù)后）患者均為心臟術(shù)后發(fā)生心室電風(fēng)暴。71例患者發(fā)生心室電風(fēng)暴均能找到原因并定位室性心律失常起源位置，去除病因，心電監(jiān)測下電復(fù)律、起搏器超速抑制，靜脈推注抗心律失常藥物，5例患者死亡，66例患者心室電風(fēng)暴均全部糾治。

結(jié)論：心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴臨床上應(yīng)結(jié)合不同的情況迅速處理，以提高搶救成功率。

心室電風(fēng)暴；室性心動(dòng)過速；心室顫動(dòng)；心臟術(shù)后

Methods: A total of 71 patients with post-operative ventricular electrical storm in our hospital from 2010-01 to 2013-07 were retrospectively analyzed. The basic clinical information, surgical manner, in-operative condition and postoperative hemodynamics were summarized in all patients.

Results: There were 51 patients after coronary artery bypass grafting, 14 after valvular displacement, 3 after the surgical repair of ventricular septal defect, 1 after post-operative left ventricular outfow tract clear, 1 after post-operative thoracic mini-maze treatment and 1 after post-operative Bentall treatment. The causes of ventricular storm were fond and the origins of ventricular arrhythmia were located in all 71 patients. Different patients were specifcally treated for different causes by electrical cardio-version with ECG monitoring, pacemaker overdrive suppression and intravenous injection of anti-arrhythmic medication. There were 66 patients cured and 5 died.

Conclusion: The patients with post-operative ventricular electrical storm should be treated immediately to improve the success rate of rescue.

(Chinese Circulation Journal, 2015, 30:127.)

心室電風(fēng)暴是指24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作兩次以上、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速和（或）心室顫動(dòng)[1]，通常需要電復(fù)律治療，如處理不及時(shí)常危及生命。本文就我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的71例心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴患者進(jìn)行總結(jié)分析，以探討心室電風(fēng)暴的原因及處理方法。

1 資料與方法

一般資料：選擇我院2010-01至2013-07共71例患者，男性44例，女性27例，年齡13～71歲。其中51例為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后，14例為瓣膜置換術(shù)后， 3例先天性心臟病均為室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，1例為左心室流出道疏通術(shù)后，1例為胸外科Mini-Maze術(shù)后，1例為Bentall術(shù)后。

治療方法：所有患者電風(fēng)暴發(fā)作時(shí)均予電復(fù)律，對(duì)于因快—慢綜合征引起的室性心律失常電復(fù)律后給予臨時(shí)起搏器超速抑制、根據(jù)室性心律失常定位給予相應(yīng)的治療，藥物多為靜脈推注胺碘酮、先靜脈推注美托洛爾或阿替洛爾，之后靜脈持續(xù)泵入艾司洛爾治療，最多者24小時(shí)內(nèi)除顫達(dá)100余次，不同心外科疾病結(jié)合臨床情況尋找心室電風(fēng)暴原因，針對(duì)病因給予相對(duì)應(yīng)處理，同時(shí)給予胺碘酮、美托洛爾，補(bǔ)充血鉀、血鎂、葡萄糖，改善心功能，并給予體外膜肺氧合（ECMO）及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助、血液凈化等處理。

2 結(jié)果

2.1 心室電風(fēng)暴發(fā)作情況

心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴一般在術(shù)后心臟復(fù)跳至術(shù)后第6天發(fā)作，本組71例患者中發(fā)作最早的2例為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)復(fù)跳后出現(xiàn)，最遲的為術(shù)后第6天發(fā)作。多在術(shù)后4.5～48小時(shí)發(fā)作，以頻發(fā)短陣室性心動(dòng)過速多見并伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，血壓下降[平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)血壓下降30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上]。僅2例以室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)為首發(fā)；1例為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP）； 5例表現(xiàn)為多形性室性心動(dòng)過速。余63例均為頻發(fā)室性期前收縮，短陣室性心動(dòng)過速。

2.2 心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴的病因

①心肌缺血59例（83%）。心電圖變化: a）缺血性T波改變。T波形態(tài)特點(diǎn)表現(xiàn)為頂端或底端尖銳，兩支對(duì)稱，波形變窄，形似箭頭，稱為冠狀T波。并且心肌缺血時(shí)T波常表現(xiàn)為“易變性T波”。b）缺血性ST段改變。ST段降低大于0.05 mV，可表現(xiàn)為水平型、下垂型、弓背型、下陷型以及近似缺血（類水平)型。c）QT間期延長。d）U波導(dǎo)常。在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置。e）QRS波群增寬、振幅降低。②圍術(shù)期心肌梗死4例（5.6%）。心電圖ST-T明顯定位抬高，心率/律變化，心肌酶均升高2倍以上。③低血糖2例（2.8%）。發(fā)病當(dāng)時(shí)查動(dòng)脈血?dú)庋欠謩e為2.9 mmol/L及2.1 mmol/L。 ④心功能不全2例（2.8%）。術(shù)前心功能正常，術(shù)后出現(xiàn)左心室或右心室射血不能滿足機(jī)體需要，左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前下降明顯，低于50%。 ⑤低血壓2例（2.8%）。血壓低至90/60 mmHg。⑥低鉀血癥1例（1.4%）。發(fā)生室性心律失常時(shí)查動(dòng)脈血?dú)庋?3.1 mmol/L。⑦交感風(fēng)暴1例（1.4%）。給予刺激就發(fā)作室性心律失常，停止刺激后癥狀緩解。其中以心肌缺血及圍術(shù)期心肌梗死為心室電風(fēng)暴主要誘因（占88.6%）。

2.3 治療方法及預(yù)后

59例心肌缺血患者中發(fā)作室性心動(dòng)過速多為一過性，均能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；4例CABG前合并室壁瘤并行室壁瘤切除術(shù)，4例瓣膜置換術(shù)后的患者反復(fù)發(fā)作多源室性心律失常，給予電復(fù)律、充分鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)心肌、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定同時(shí)給予IABP輔助后康復(fù)出院；另外4例瓣膜病置換術(shù)后出現(xiàn)心肌缺血致心室電風(fēng)暴復(fù)律后行CABG后康復(fù)出院，其中2例CABG后因橋血管出血凝血塊填塞壓迫冠狀動(dòng)脈，床邊緊急開胸、清除凝血塊及充分止血后康復(fù)出院。

4例圍術(shù)期心肌梗死患者中，有3例為瓣膜置換(均含主動(dòng)脈瓣置換)術(shù)后，1例為Mini-Maze術(shù)后，術(shù)后4例患者均反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過速，均先電復(fù)律或起搏器超速抑制、同時(shí)室性心律失常定位后給予相應(yīng)藥物治療，確認(rèn)為圍術(shù)期心肌梗死后，其中3例瓣膜病患者均行CABG，術(shù)后康復(fù)。另1例為Mini-Maze術(shù)后擬行CABG時(shí)持續(xù)室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)，因搶救無效死亡。

2例低血糖患者發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)動(dòng)脈血?dú)獠檠欠謩e為2.6 mmol/L及2.8 mmol/L，給予靜脈推注50%葡萄糖后自行轉(zhuǎn)復(fù)，2例均康復(fù)出院。2例心功能不全患者給予ECMO心臟輔助后惡性心律失常消失。2例低血壓患者發(fā)作室性心動(dòng)過速前平

均動(dòng)脈壓低于50 mmHg，給予血管活性藥物支持，維持平均動(dòng)脈壓大于65 mmHg后惡性心律失常消失。1例低鉀血癥患者術(shù)后發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)查動(dòng)脈血?dú)庋洖?.1 mmol/L，給予電復(fù)律后靜脈泵入3%氯化鉀及胃灌10%氯化鉀后維持血鉀在5.0 mmol/L左右，室性心律失常消失。

1例交感風(fēng)暴患者為二尖瓣置換+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后交感神經(jīng)興奮過度，手術(shù)清醒后出現(xiàn)室性心律失常，電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律,同時(shí)靜脈泵入胺碘酮,再次清醒時(shí)再次發(fā)作室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)，第一天發(fā)作100余次，給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)心肌、IABP及血液凈化治療后于術(shù)后第6天室性心律失常消失，停用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后，患者清醒后未再發(fā)作室性心律失常，康復(fù)出院。

3 討論

心臟術(shù)后多種原因均可出現(xiàn)心室電風(fēng)暴，其中以心肌缺血最常見[2]，本組71例患者心肌缺血占了59例（83%），給予改善心肌供血后癥狀消失。圍術(shù)期心肌梗死特別是瓣膜置換術(shù)后很少見，本組4例中3例為瓣膜置換術(shù)后，重新行CABG改善心肌缺血后室性心律失常消失。心室電風(fēng)暴發(fā)病機(jī)制可能與術(shù)中心肌保護(hù)不夠、左心房或左心室存在空氣、心肌再灌注損傷、小的凝血塊或瓣膜剪下時(shí)的鈣化物、橋血管的出血、受壓或扭曲、金屬瓣膜的瓣環(huán)位置太高擋住冠狀動(dòng)脈入口或縫線時(shí)損傷冠狀動(dòng)脈等有關(guān)，并常存在一些誘發(fā)因素如電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂等，特別是低血糖、低鉀血癥及心功能不全[3]。

低血糖致惡性心律失常機(jī)制：低血糖時(shí)心肌能量供應(yīng)不足、心肌缺氧，使原來無自主節(jié)律性的纖維出現(xiàn)自動(dòng)性發(fā)放，形成異位起搏點(diǎn)。同時(shí)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，作用于心臟增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率。最終心肌耗氧量增加，導(dǎo)致心肌相對(duì)缺血缺氧，進(jìn)而可導(dǎo)致心律失常。本組2例患者發(fā)生心室電風(fēng)暴時(shí)血糖均低于3.0 mmol/L，予快速糾正后未再發(fā)作室性心律失常。

低鉀血癥致惡性心律失常機(jī)制：低血鉀時(shí)細(xì)胞膜上的多種鉀通道受抑制，鉀外流減少，心肌細(xì)胞應(yīng)激性增強(qiáng)、動(dòng)作電位時(shí)程延長而易產(chǎn)生室性心律失常。因此低血鉀與心臟術(shù)后的心室電風(fēng)暴關(guān)系密切，本組2例患者血鉀小于3.5 mmol/L即反復(fù)發(fā)作心室顫動(dòng)，血鉀糾正至4.5 mmol/L 以上則心室顫動(dòng)停止。

心臟術(shù)后心室電風(fēng)暴均能找到病因，并去除病因及誘因。同時(shí)對(duì)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)立即電復(fù)律糾正心律失常，對(duì)慢—快綜合征后出現(xiàn)心室電風(fēng)暴，行臨時(shí)起搏器超速抑制[4]；對(duì)于CABG后出現(xiàn)的惡性心律失常首先考慮為橋血管的通暢率，其次給予IABP輔助；對(duì)于心功能差引起的可給予ECMO結(jié)合IABP輔助，如有必要ECMO上安裝床旁連續(xù)性血液凈化裝置以減輕心臟負(fù)荷[5]；對(duì)于心室電風(fēng)暴慎用腎上腺素，提高冠狀動(dòng)脈的灌注，特發(fā)性室性心動(dòng)過速（右心室流出道和左心室分支性）用射頻消融根治和（或）急診冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建等綜合治療能有效終止心室電風(fēng)暴[6，7]。

總之對(duì)于心室電風(fēng)暴臨床上應(yīng)結(jié)合不同的情況迅速處理，以提高搶救成功率。

[1] Zipes D, Camm AJ, Borggrefe M, et a1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol, 2006, 48: e247-346.

[2] Israel CW, Barold SS. Electrical storm in patients with aIl implanted defibrillator: a mailer of definition. Ann Noninvasive Eleetrocardiol, 2007, 12: 375-382.

[3] Emkanjoo Z, Alihasani N, Alizadeh A, et a1. Electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators: Can it be forecast. TexHeartInst J, 2009, 36: 563-567.

[4] Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et a1. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventrieular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med, 1996, 335: 1933-1940.

[5] 宋雷, 楊躍進(jìn).急性心肌梗死并發(fā)心源性休克機(jī)械循環(huán)輔助治療進(jìn)展.中國循環(huán)雜志, 2008, 23: 476-478.

[6] 曹克將.心律失常治療的現(xiàn)代進(jìn)展（3）室性心律失常的治療策略（續(xù)2）.中國循環(huán)雜志, 2009, 24: 83-84.

[7] 苗云波, 鄧旭, 謝紅, 等.埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器應(yīng)用17例臨床分析.中國循環(huán)雜志, 2008, 23: 246-248.

Analysis of Cause and Treatment for Ventricular Electrical Storm After Cardiac Surgery in 71 Patients

CHEN Zu-jun, PEI Feng-bo, SHI Ye, ZOU Liang, ZHANG Zhi-peng, GONG Li, XU Dan-qing, YAO Yao, CUI Yan, WU Hui,
DU Juan, ZHENG Zhe, HU Sheng-shou.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To analyze the cause and treatment of ventricular electrical storm in patients after cardiac surgery.

Ventricular electrical storm; Ventricular tachycardia; Ventricular fbrillation; Post-cardiac surgery

2014-03-10）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 心血管疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

陳祖君 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事心血管病重癥研究 Email: chenzujun@fuwai.cams.cn 通訊作者： 陳祖君

R541

A

1000-3614（2015）02-0127-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.008