李坤寅治療子宮腺肌病經(jīng)驗(yàn)擷粹*

王 帥，凌 靜，曾玉燕，李坤寅

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

李坤寅治療子宮腺肌病經(jīng)驗(yàn)擷粹*

王 帥，凌 靜，曾玉燕，李坤寅△

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

李坤寅教授認(rèn)為子宮腺肌病的發(fā)病與“正氣不足，瘀血內(nèi)阻”有關(guān)，治療時(shí)應(yīng)辨其虛實(shí)，化瘀治本，分五臟靈活化瘀;病證結(jié)合，謹(jǐn)守病機(jī)，標(biāo)本兼治;衷中參西，辨證論治，審其凝滯作痛之故，或因虛、因?qū)崱⒁蚝?、因熱，化裁古方，分而治?用經(jīng)方結(jié)合二期療法(經(jīng)前期行氣活血止痛、減少經(jīng)量，經(jīng)后期補(bǔ)益腎精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng);化瘀止痛貫穿始終，身心同治，有效緩解患者臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，增加受孕率，并結(jié)合驗(yàn)案，彰顯療效。

子宮腺肌病;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)藥療法;李坤寅

子宮腺肌病(adenomyosis)是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中，且伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生［1］。臨床上主要表現(xiàn)為繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、經(jīng)量增多、子宮增大、不孕等。近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升及年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量［2］。導(dǎo)師李坤寅教授系廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，師從全國(guó)第三批名老中醫(yī)歐陽(yáng)惠卿教授，從事中醫(yī)婦科醫(yī)、教、研工作近30年，精于醫(yī)理，勤于臨床，學(xué)驗(yàn)俱豐，今將其治療子宮腺肌病經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 辨明虛實(shí)，化瘀治本，分臟調(diào)治

本病病因病機(jī)復(fù)雜，李坤寅認(rèn)為“正氣不足，瘀血內(nèi)阻”是產(chǎn)生本病的關(guān)鍵，治療時(shí)要辨明虛實(shí)，分五臟化瘀治本。

1.1 調(diào)補(bǔ)脾腎以化瘀

《內(nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊，其氣必虛”，指出病邪入侵是由于正氣虧虛。李坤寅指出，正氣虛有先天稟賦不足和后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)之分。腎為先天之本，藏精主生殖，沖任之本亦在腎。經(jīng)行產(chǎn)后外感風(fēng)冷寒邪，房勞多產(chǎn)或情志過(guò)激、七情內(nèi)傷等，傷及腎中精氣導(dǎo)致沖任失司，或血行無(wú)力，氣血滯而成瘀阻，或血行脈外，離經(jīng)之血逆亂體內(nèi)而無(wú)出路，日久成癥。脾為后天之本，水谷精微化生之源?！鹅`樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”脾胃化水谷養(yǎng)血脈，且婦人以血為本，經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳均以血為用。若脾胃虛弱、失于調(diào)理則化生無(wú)源，血脈無(wú)以充盈，血行遲緩，易于凝結(jié)成癥。正如《景岳全書·積聚》曰:“凡脾腎不足，及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。”李坤寅認(rèn)為，若中焦虛弱，藥物水谷皆不能充分運(yùn)化吸收，故臨證必問飲食，遣方不忘健脾，臨證祛瘀亦重視補(bǔ)腎健脾，對(duì)于久病體弱者，則加強(qiáng)補(bǔ)益脾腎之力，以培其損，酌用攻邪消癥之品。臨床配伍常用菟絲子、淫羊藿、覆盆子、桑寄生、續(xù)斷、熟地黃等補(bǔ)腎，茯苓、白術(shù)、山藥、陳皮等健脾。

1.2 養(yǎng)肝寧心以化瘀

子宮腺肌病瘀血內(nèi)阻與先后天之本關(guān)系密切，而心肝兩臟在其發(fā)病中亦有重要作用?！巴疵}多弦，弦脈屬肝”，經(jīng)行腹痛多為患者就診主訴，肝體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)惡抑郁，肝血虛則血脈無(wú)以充盈，因虛而瘀;肝氣滯則血行無(wú)動(dòng)力而瘀。李教授臨證時(shí)，或以白芍、當(dāng)歸、甘草柔肝養(yǎng)血，或以木香、香附、柴胡、青皮疏肝理氣?！鞍}者屬心而于胞中”“諸痛瘡瘍，皆屬于心”，子宮腺肌病患者出現(xiàn)周期性腹痛、肛門墜脹，并進(jìn)行性加重，患者常情緒低落，焦慮不解，氣機(jī)不舒，礙血暢行，因此李坤寅臨證每每詢問情緒和睡眠，遣方時(shí)配伍柏子仁、合歡皮等寧心安神之品。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，病證結(jié)合

子宮腺肌病病機(jī)以血瘀為主，癥狀以疼痛為重，但臨床多是“痛經(jīng)”“月經(jīng)量多”“癥瘕”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”等表現(xiàn)的組合。因此，李坤寅提出臨證應(yīng)“辨人治病，病證結(jié)合”，在共同血瘀病機(jī)基礎(chǔ)上，所“病”不同，所“需”不同，治療亦不同。對(duì)于年輕合并不孕者，應(yīng)調(diào)經(jīng)助孕為先，腎主生殖，與正常行經(jīng)密切相關(guān)，用藥應(yīng)重在調(diào)補(bǔ)脾腎、平衡陰陽(yáng)、促排卵，且妊娠對(duì)本病亦是治療。對(duì)有生育要求者，李坤寅均囑其測(cè)量基礎(chǔ)體溫、監(jiān)測(cè)排卵，并輔以中藥調(diào)經(jīng)促排;對(duì)于痛經(jīng)明顯的年輕患者，病機(jī)中易兼肝郁氣滯，治當(dāng)止痛化癥、疏肝理氣;而年老接近絕經(jīng)者，病程日久，多兼見腎虛，治當(dāng)以補(bǔ)腎活血、止痛化瘀;對(duì)新病體壯，血瘀癥結(jié)明顯者，則重用活血祛瘀、散結(jié)消癥之品;對(duì)于體弱不耐攻伐者，則加強(qiáng)補(bǔ)益之力，酌用攻邪消散之品，防止過(guò)度攻伐致氣愈虛而血愈滯。李坤寅診治皆根據(jù)患者的年齡、癥狀、病程久暫、有無(wú)生育要求、體質(zhì)、舌脈等選方用藥，力求方證相應(yīng)，遣方用藥精妙，每收桴鼓之效。

3 衷中參西，師古不泥，辨證論治

李坤寅認(rèn)為本病因正氣不足，瘀血內(nèi)阻而日久成癥?！吨胁亟?jīng)·卷二》云:“積聚癥瘕……皆五臟六腑真氣失，而邪氣并，遂乃生焉?！备爬ㄆ浒l(fā)病機(jī)理為“真氣失”(機(jī)體免疫防御機(jī)能低下)，“邪氣并”(瘀血、濕濁、痰飲等不正之氣聚結(jié))。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病因?yàn)槊庖吖δ芪蓙y和NK細(xì)胞活性不足，清除異位內(nèi)膜細(xì)胞的能力下降，導(dǎo)致不能對(duì)其進(jìn)行免疫吞噬，而造成異位內(nèi)膜過(guò)度增生［3-5］的學(xué)說(shuō)有一定的相似之處。正氣不足常表現(xiàn)為機(jī)體免疫功能紊亂，因此李坤寅臨證多顧護(hù)正氣、扶正培本，調(diào)動(dòng)機(jī)體的防御機(jī)制，改善整體的免疫功能，遣方多選用白術(shù)、黃芪、何首烏、茯苓等提高機(jī)體的免疫力。

李坤寅臨證經(jīng)期和非經(jīng)期止痛善用芍藥甘草湯組方，該方出自《傷寒論》，原治誤汗后“腳攣急”。在中醫(yī)學(xué)中芍藥、甘草均有緩急止痛的功效，兩者相伍，可發(fā)揮協(xié)同作用;《神農(nóng)本草經(jīng)》云:芍藥能“除血痹，破堅(jiān)積”，《名醫(yī)別錄》云:其“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血”，甘草能“通經(jīng)脈，利血?dú)狻?，兩者配伍，又可去瘀生新，通利血脈?！夺t(yī)學(xué)心悟》中亦提出“芍藥甘草湯治腹痛如神”。原方中芍藥、甘草用量均為6 g。研究表明，臨床上使用芍藥甘草湯時(shí)，一般用量要多于《傷寒論》所記載，方能奏效;且芍藥用量多于甘草，使全方作用更強(qiáng)［6］。李坤寅臨證取其配伍止痛，用量皆是白芍(15 g)2.5倍于甘草(6 g)，同時(shí)又隨證施藥。若腹痛明顯，則加五靈脂、延胡索、沒藥活血行氣止痛;若寒凝重者加附子、桂枝、吳茱萸、細(xì)辛溫經(jīng)化瘀止痛;若屬氣滯脹痛者加木香、烏藥、柴胡;若屬氣虛者加黃芪、黨參、五爪龍等補(bǔ)氣化瘀止痛;若屬血瘀者則加失笑散、三七、益母草、雞內(nèi)金。若熱結(jié)血瘀則加大黃、夏枯草、丹參、蒲公英以涼血活血。

4 分期調(diào)周，身心共治，生活調(diào)攝

隨沖任胞宮氣血消長(zhǎng)，子宮腺肌病患者周期性地出現(xiàn)痛、疲、墜、脹等臨床癥狀。李坤寅認(rèn)為應(yīng)隨胞宮沖任藏瀉，分周期調(diào)理氣血，以行經(jīng)為動(dòng)態(tài)周期，分階段施治。經(jīng)前期治宜行氣止痛，并加強(qiáng)使用止痛和通導(dǎo)類藥物，若經(jīng)量較多則加入止血之品，如三七、蒲黃等;若經(jīng)量較少夾血塊者則加入活血通經(jīng)之品，如當(dāng)歸、桃仁、益母草、雞血藤等，于月經(jīng)來(lái)潮前服用5～7 d;經(jīng)后期血?？仗?，應(yīng)以補(bǔ)益腎精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，藥用桑寄生、續(xù)斷、茯苓、白術(shù)、何首烏、柏子仁、熟地黃、三七、白芍、甘草、覆盆子等?！扒閼巡坏媒猓菽緹o(wú)能矣”，李坤寅認(rèn)為醫(yī)學(xué)心理學(xué)的融入對(duì)婦科疾病的治療有很好的指導(dǎo)作用，故臨證時(shí)亦注重身心共治，形神共調(diào)。診脈問病，溫和親切，細(xì)致入微，想病人之所想，急病人之所需，解其心結(jié)，重視心理疏導(dǎo)，讓患者訴其苦惱及病痛，李坤寅則從中查出癥結(jié)所在，疏其顧慮，對(duì)癥下藥，達(dá)到“藥半效倍”的效果。

大量研究表明，子宮腺肌病是雌激素依賴性疾病。而現(xiàn)代家禽、家畜多數(shù)添加性激素飼養(yǎng)以提高養(yǎng)殖經(jīng)濟(jì)效益，廣東人愛食老火湯，湯中肉類長(zhǎng)時(shí)間煲煮，其內(nèi)的雌激素大量析出，長(zhǎng)期食用會(huì)造成體內(nèi)雌激素積累，于病不利。因此李坤寅臨證均告知患者避免過(guò)度進(jìn)補(bǔ)富含激素類食物，少食肥甘厚味及辛辣刺激之品。并囑其注意經(jīng)期調(diào)護(hù)，節(jié)制房事，月經(jīng)干凈3 d后同房，避免敗血不出、積精相射而變生他證。

5 典型病案

陳某，女，36歲，已婚，于2012年4月28日因“進(jìn)行性加重經(jīng)行小腹痛2年，伴經(jīng)量增多”初診。既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)期5 d，周期33～37 d，經(jīng)量多，經(jīng)期第2天10片衛(wèi)生巾能濕透，色暗紅轉(zhuǎn)紅夾血塊，痛經(jīng)明顯，需服止痛藥，經(jīng)期不能正常工作。末次月經(jīng)4月17日，5 d凈。孕4產(chǎn)1(順產(chǎn)1次，人流3 次)。平素有腰酸，大便不成形，1次/1～2 d，納可，眠欠佳，多夢(mèng)易醒，夜尿1次，舌暗邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。B超檢查示子宮增大(10 cm×7.7 cm ×9.1 cm)，考慮子宮腺肌病，雙側(cè)附近區(qū)未見明顯異常。婦檢外陰已婚已產(chǎn)式，宮頸尚光滑，子宮增大如孕10周，質(zhì)硬，活動(dòng)可，余無(wú)見異常。診斷癥瘕，證屬氣滯血瘀。治療時(shí)分期調(diào)治，經(jīng)后期補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)心。處方:菟絲子、熟地、白芍、白術(shù)、續(xù)斷、淫羊藿、柏子仁、桑葉各15 g，茯苓、覆盆子、山藥各20 g，甘草6 g。5月12日二診:患者腰酸改善，夜眠改善，經(jīng)前以活血化瘀、理氣止痛為治則。處方:五靈脂、三七、木香、醋沒藥、當(dāng)歸各10 g，浙貝母、白芍、醋延胡索、烏藥各15 g，甘草6 g，酌加黃芪20 g益氣，于經(jīng)前7 d服用，并囑其生活調(diào)攝，避免進(jìn)食辛辣刺激之品。經(jīng)后三診時(shí)經(jīng)行小腹痛明顯緩解，不影響正常工作;后隨癥加減，堅(jiān)持服藥3個(gè)月經(jīng)周期，痛經(jīng)明顯減輕，不需服止痛藥且能正常工作，經(jīng)量亦減少，大便已成形，夜眠改善。

按:患者以“經(jīng)行小腹痛伴經(jīng)量增多”為主訴就診，分需辨治。初診恰逢經(jīng)后，經(jīng)后期血?？仗?，治當(dāng)以補(bǔ)益腎精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為主，同時(shí)兼有多夢(mèng)易醒，夜尿、腰酸，大便不成形，素有眠差，兼見脾腎虛之證，治以補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)心以固其本，使經(jīng)有所源，遂給予菟絲子、熟地、續(xù)斷、淫羊藿、覆盆子補(bǔ)腎，白芍、甘草配以緩急止痛;白術(shù)、茯苓、山藥健脾，柏子仁養(yǎng)心安神。二診囑其經(jīng)前7 d就診，提前給予藥物干預(yù)，并加強(qiáng)使用止痛和通導(dǎo)類藥物，遂給予五靈脂、沒藥、延胡索、烏藥、木香先行理氣止痛，浙貝母散結(jié)消癥，仍配以白芍、甘草緩急止痛，該患者經(jīng)量較多，則少佐以止血之品三七，《本草綱目》記載三七可“止血、散血、定痛”，考慮患者痛證日久，伴月經(jīng)量多，耗氣傷血，并輔以黃芪益氣，當(dāng)歸為“血中之氣藥，血中之圣藥”，配之以達(dá)活血補(bǔ)血之功。連續(xù)鞏固治療3個(gè)月經(jīng)周期，遠(yuǎn)期療效明顯。

6 小結(jié)

李坤寅教授在臨證中靈活創(chuàng)新，善于拓寬辨證思路，化瘀治本，分五臟調(diào)治，診病首論臟腑陰陽(yáng)，遵循“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”的宗旨，輔以調(diào)理氣血、補(bǔ)腎、扶脾、養(yǎng)心、疏肝之法;謹(jǐn)守病機(jī)，病證結(jié)合，病不同則治不同;衷中參西，西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)并運(yùn)用中醫(yī)特色的治療方法;辨期循時(shí)用藥，佐以心理疏導(dǎo)，為子宮腺肌病的辨治提出了新的觀點(diǎn)，臨床實(shí)踐亦取得了良好的療效。目前子宮腺肌病發(fā)病有年輕化趨勢(shì)，中醫(yī)藥治療子宮腺肌病有廣闊的前景。我們課題組將進(jìn)一步開展臨床研究，探討中醫(yī)藥治療子宮腺肌病的作用機(jī)理，為臨床應(yīng)用推廣提供新的科學(xué)依據(jù)，并對(duì)推動(dòng)中醫(yī)藥現(xiàn)代化具有積極意義。

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R711．71

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1006-3250(2015)03-0358-02

2014-11-20

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81173296)-加味芍藥甘草湯對(duì)子宮腺肌病細(xì)胞ER與MAPK信號(hào)通路干預(yù)機(jī)制研究;國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81202716)-基于ER介導(dǎo)BKca與TRPV-1離子通道探討芍藥甘草湯對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)的干預(yù)機(jī)制;廣東省中管局項(xiàng)目(20122152)-基于BKca與TRPV-1離子通道探討芍藥甘草湯對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)的干預(yù)機(jī)制

△指導(dǎo)老師

王 帥(1988-)，女，河南駐馬店人，在讀博士，從事婦科腫瘤及月經(jīng)病的臨床與研究。