論腎虛生痰及其治法*

許大劍，潘桂娟

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

論腎虛生痰及其治法*

許大劍，潘桂娟△

(中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

分析古代文獻中有關(guān)腎虛生痰及六味地黃丸、金匱腎氣丸治療腎虛痰證的論述，并輔以《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》中相關(guān)醫(yī)案，深入闡發(fā)其病機、治法以及禁忌。腎虛生痰病機有二，即“水沸為痰”與“水泛為痰”。水沸為痰之證宜用滋陰降痰法，方用六味地黃丸加減，忌用溫燥法、苦寒清熱法且宜久服;水泛為痰之證，宜用溫陽攝痰法，方用金匱腎氣丸加減，忌用攻逐法。同時辨析“地黃泥膈生痰”說，并指出腎虛兼感外邪生痰宜固本為要，腎虛生痰疑似外感忌用發(fā)表。

痰病;腎虛;外感;六味地黃丸;金匱腎氣丸

痰病諸證之中腎虛生痰歷代醫(yī)家雖有論述與闡發(fā)，但由于此類病證多為本虛標實之證，又加之外感與內(nèi)傷往往在疑似之間，治標與治本，發(fā)表與固里，差之毫厘，失之千里，需要醫(yī)者在臨證之時膽大心細、審證精詳，方能運用，故而此證誤診、誤治者不在少數(shù)。同時，部分醫(yī)家囿于“地黃泥膈生痰”之論，而視地黃為“痰門禁藥”，對于腎虛生痰之證，往往棄六味地黃丸和金匱腎氣丸而不用，不治其本，轉(zhuǎn)尋他法。有鑒于此，本文對腎虛生痰及六味地黃丸與金匱腎氣丸在腎虛痰證中的應用加以梳理與分析，希冀對此類痰證診治有所助益。

1 腎虛生痰病機

1.1 陰虛水沸為痰

腎中真陰不足，則蘊涵于兩陰之間一點真陽亦不安于位，騰越而出，即成虛火上炎之勢，古人喻之為“猶龍火之出于海”，龍興而水附，津液亦隨其上升，肺金受火邪之迫，不得行其清肅下降之令，故津液凝結(jié)而成痰。如清·臧達德在《履霜集·卷一·虛癆吐痰論》中云:“若陰水不足，陰火上炎，肺受火侮，不得清肅下行，故其津液隨氣而升，凝結(jié)成痰，腥穢稠濁，甚則有帶血而出者。［2］”

陰虛水沸為痰，其痰多呈重濁白沫之狀。如《醫(yī)貫》云:“有火者，中有重濁白沫。［1］”陳士鐸喻之為“吐白血”，并指出此證可成癆瘵，如其在《辨證錄·卷之九·痰證門》中云:“人有吐痰純是白沫，咳嗽不已，日輕夜重，人以為肺火之痰也，誰知腎熱而火沸為痰乎。此等之痰乃陰虛火動，大約成癆瘵者居多，即古之所謂吐白血也。［3］”

1.2 陽虛水泛為痰

腎者主水，腎能攝水全賴腎中一點真陽為之主持。真陽衰微則腎氣虛，腎氣虛則不能納氣歸元、收攝諸水，故水液橫流，溢于上則喜唾痰，流于下則小便清。故龐安時云:“有腎虛不能納氣歸原，原出而不納則積，積而不散，則痰生焉?！壁w養(yǎng)葵亦云:“腎虛不能制水，則水不歸源，如水逆行，洪水泛濫而為痰。［1］”

陽虛水泛為痰，其痰多呈清水之狀。如《醫(yī)貫》云:“無火者純是清水。［1］”陳士鐸亦認為此證之痰稀如清水，入水即化。如其在《辨證錄·卷之九·痰證門》中云:“人有水泛為痰，涎如清水，入水即化，人亦不知為腎中之痰，豈知腎寒而精變?yōu)樘岛?。?］”

2 腎虛生痰治法

腎虛生痰二證為本虛標實之證，其治重在補虛固本。古人于陰虛“水沸為痰”之證，則以六味地黃丸加減，“壯水之主，以制陽光”;于“水泛為痰”之證則以金匱腎氣丸加減，“益火之源，以消陰翳”。

2.1 滋陰降痰法——六味地黃丸

陰虛水沸為痰，治之之法當用滋陰之劑，壯水之主以制陽光。真水旺而上逆之陰火自息，肺金復，而清肅之令得行，故氣火清而痰自降。其用藥歷代醫(yī)家在“滋陰”治法之下略有變化，如龐安時認為用門冬、地黃、枸杞等潤劑以滋其陰;陳士鐸認為“火沸為痰者，成于腎火之太旺，由于水衰之極也。腎可補不可瀉，補腎水之衰，即所以瀉腎火之旺，故用補陰之藥以制陽”［3］，而創(chuàng)“定沸湯”(即六味地黃丸去丹皮、澤瀉，加麥冬、玄參，少佐五味子、白芥子)以治之;王節(jié)齋認為“腎氣虧損，津液難降，敗濁為痰者，乃真臟之癥，宜用六味地黃丸為主，腎氣既壯，津液清化，而何痰之有哉”［4］，而逕以六味地黃丸治之。

此證之治有二忌。一忌二陳等溫燥之劑，二忌知柏芩連等苦寒清熱之劑。水沸為痰，本屬陰虛，更用溫燥，猶如抱薪救火，適益其病。故龐安時云此證:“投以二陳，立見其殆?！庇终骊幉蛔阒摶?，只宜壯水斂之，使之歸元。若用苦寒清之，一者瀉火必耗水，火愈清愈旺;二者敗傷脾土，先后天之本俱傷。故清·吳澄在《不居集·上集·卷之十七·治痰三法》中云:“火在天地之間，為真陽之氣，天非此火不能生物，人非此火不能有生。故凡腐熟五谷，化精化氣養(yǎng)神，皆賴此真陽之火也。所以虛損之人，雖咳嗽吐痰，全憑中土健運，上保肺金，下安腎水，而尤幸以保無恙者，以真火猶存也。若治痰清肺，只清其標，不顧其本，則真火日亡，是速其死耳。［5］”

此證之治有一宜，宜久服藥，陽可速回，陰無驟長。水沸為痰之證，守方宜久，方克全功，不可因痰去而止藥不服。故陳士鐸在論此證治法之后戒之云:“(定沸湯)連服二劑，火沸之痰不知其何以去也。此方宜連服十劑，不可見二劑之效，便撤飲不服。蓋火沸之痰，實本于陰虛，而陰虛之火，非多服補陰之藥，則陰不能大長，火不能急散也。［3］”

2.2 溫陽攝痰法——金匱腎氣丸

陽虛水泛為痰，治之之法當用溫潤之劑，益火之源，以消陰翳。水中之火旺則能收攝諸水，而痰自消，其用藥歷代醫(yī)家多取金匱腎氣丸。如孫一奎在《赤水玄珠·第六卷·痰飲門》中云:“有病喜吐痰唾，服八味丸而作效者。叔和云:腎寒多唾。蓋腎為水之官，腎能攝水，腎氣溫和，則水液潤下;腎氣虛寒，則邪水溢上。故用八味丸以溫利之。［6］”上文所引醫(yī)家如龐安時、趙養(yǎng)葵等亦持此論。

此證之治忌攻逐，攻之則反傷元氣，而痰益甚。痰與津液本出一源，元氣壯旺則能運化飲食水谷，化血生精，濡養(yǎng)全身。元氣若虛，則水谷津液皆化為痰。故張景岳在《景岳全書·卷之十一從集·雜證謨》中論道:“惟是元陽虧損，神機耗敗，則水中無氣，而津凝血敗，皆化為痰耳……安有獨攻其痰，而津血自可無動乎?津血復傷，元氣愈竭，隨去隨化，痰必愈甚。此所以治痰者不能盡，而所盡者惟元氣也。［7］”

3 醫(yī)案舉隅

古人所載六味地黃丸和金匱腎氣丸治療腎虛生痰醫(yī)案頗多，內(nèi)傷、外感均有。本文摘取《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》中相關(guān)醫(yī)案四則，以示古人對上述諸法之應用。

3.1 六味地黃丸滋陰降痰醫(yī)案一則

薛甥居宏，年十四而娶，至二十，形體豐厚，發(fā)熱作渴，面赤作脹。或外而砭血，內(nèi)用降火，肢體倦怠，痰涎愈多，脈洪數(shù)鼓指，用六味丸及大補湯加麥冬、五味而痊。［8］530，548，640

按:《褚氏遺書·問子》云:“男雖十六而精通，必三十而娶;女雖十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲陰陽氣完實而后交合?！保?］此案患者未及成年而行婚娶，過早斲傷腎精，精血易為膏脂，虛火內(nèi)熾，本當壯水之主，以制陽光，反用降火清熱之法，不但虛火轉(zhuǎn)熾，更傷脾胃，致使痰涎愈增。后以六味丸合大補湯加麥冬、五味子，滋陰斂陽、溫養(yǎng)氣血方愈。

3.2 金匱腎氣丸溫陽攝痰醫(yī)案一則

僉憲高如齋，素唾痰，服下痰藥，痰去甚多，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，頭暈眼花，尺脈浮大，按之如無。謂腎家不能納氣歸源，前藥復耗金水，用加減八味料煎服而愈［8］。

按:此案患者素有腎虛喜唾痰，本當以八味丸益火之源，以消陰翳，而反用下痰藥攻逐之，重傷脾腎，脾腎俱損，其證更甚，終以八味丸加減而愈。

3.3 腎虛感風寒痰嗽醫(yī)案一則

張誕先治一少年，陰虛而傷秋燥，常時火炎干咳，五心煩熱，妄夢失精，小水時白時黃，杪秋忽大咳嗽，坐間遍地清痰，周身凜凜畏寒，肌表微微發(fā)熱，咳甚則嘔，嘔則鼻衄如注，大便結(jié)燥，小水如淋，先用異功散去術(shù)加山藥，次與六味丸加麥冬、五味，半月而嗽方止。［8］530，548，640。

按:此案患者腎虛兼感風寒而作痰嗽，雖上有干咳、鼻衄火炎之證，下有淋澀、便干火結(jié)之證，不得用導火之法(即清熱之法);雖有畏寒、微熱之表證，不得行辛散發(fā)表之法。但壯水之主，引虛火歸宅，待元氣復而諸證自愈。故先以異功散去白術(shù)之燥，加山藥之滋，健運中土，后與六味丸加麥冬、五味子益陰斂陽而收全功。原書后自案云:“歷推治驗，凡陰虛而更感風寒，未有不重在本病者。大抵火炎干咳，悉是陰虛。古人雖有腎肝同治之論，然細格病情，多屬腎水枯竭，肝臟多火之證，所以只宜壯水制陽。而導火之法，斷斷不可輕試也。［8］”

3.4 腎虛痰嗽誤發(fā)表醫(yī)案一則

太守錢東圩先患肩疽，屬足三陰虛，火不歸元，用壯水之主以制陽光而愈。曰:瘡疾雖愈，當摒去侍女，恐相火一動，其精暗流，金水復竭，必致變癥。后果咳嗽，痰出如涌，面目赤色，小便淋澀。又誤認為外感風寒，用麻黃湯表散，汗出不止。迎視其脈已脫，惟太沖未絕曰:此脾虛不能攝涎，腎虛不能生水，肺虛不能攝氣，水泛為痰，虛極之癥也。辭為難治，勉以益火之源，以消陰翳而愈。繼又勞傷神思，外邪乘之，仍汗出亡陽，以致不愈［8］。

按:此證患者腎虛而肩部發(fā)癰疽，經(jīng)用壯水之主以制陽光之法而愈(當為六味丸加減)，其后不能斷欲，相火內(nèi)動，耗竭金水，致生變癥，咳嗽、痰出如涌、小便淋澀，又以內(nèi)傷外感不分，誤用麻黃湯發(fā)表，汗出亡陽，陰陽俱損。所幸太沖脈未絕，一線生機尚望，值此陰陽俱竭之際，當以回陽為先，然患者素體陰虧，當不得四逆輩剛強之劑，故以陰中求陽為法，治以益火之源，以消陰翳而愈(當為八味丸加減)。古人論養(yǎng)陰之法，不特藉草木之功，更須借無為養(yǎng)心之方，以復陰海之空虛?；颊卟∮?，不知調(diào)養(yǎng)，勞思損神，更竭陰精。以此破敗之軀，外邪之至，則如風吹絮，終致不救。

4 討論

陰虛“水沸為痰”和陽虛“水泛為痰”，是痰病腎虛生痰的重要病機，六味地黃丸和金匱腎氣丸是治療此二證的重要方劑，然而現(xiàn)今臨床對此重視卻不夠，尋其原因大抵有二。一是囿于“地黃泥膈生痰”之說，不敢用地黃以治痰。此說出自明·陳嘉謨所著《本草蒙筌》，書中論“地黃”云:“地黃……拌姜汁炒不泥膈痰。凡飲酒人服此，必依制之，酒病多痰，恐滯膈作脹滿也。［10］”不過，后世醫(yī)家對此進行了辯駁和糾正，如趙養(yǎng)葵即認為:“《蒙筌》謂地黃泥膈生痰，為痰門禁藥，以姜汁炒之。嗟乎!若以姜汁炒之，則變?yōu)樾猎?，地黃無用矣……八味、六味丸中諸品，皆少陰經(jīng)的藥，群隊相引，直入下焦，名曰水泛為痰之圣藥?？崭狗?，壓以美膳，不留胃中，此仲景制方立法之妙，何必固疑!［1］”一是對內(nèi)傷痰病與外感痰病未能審證精詳，失之標本，矜于解表而疏于固里。人身之病，莫不緣內(nèi)積虛損，外受諸邪，藏氣互乘，虛實錯雜。是以張仲景申發(fā)表攻里之誡，李東垣辨內(nèi)外傷之惑，表里虛實之難明，由來久矣。以痰證而言，百病兼痰，外感病、內(nèi)傷雜病以及內(nèi)傷夾外感病均可生痰，然治法迥異。由于上述三者之形證具有相似之處，故須醫(yī)者在臨證之際用心詳審，辨明標本虛實，而后施治方保無虞。如本文所舉腎虛兼感外邪生痰案，其診治著眼處，即不在痰實之標，而在腎虛之本，故補腎固本，本得而標自除。

［1］ 明·趙獻可．醫(yī)貫［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1959:49，50．

［2］ 清·臧達德著．珍本醫(yī)書集成14雜著類·履霜集［M］．上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1986:7．

［3］ 清·陳士鐸．辨證錄［M］．王永謙，等點校．北京:人民衛(wèi)生出版社，1989:580-582．

［4］ 明·王綸．明醫(yī)雜著［M］．明·薛已注，王新華點校．南京:江蘇科學技術(shù)出版社，1985:43．

［5］ 清·吳澄撰．不居集［M］．達美君，等校注．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:284．

［6］ 明·孫一奎撰．赤水玄珠［M］．葉川，建一校注．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:99．

［7］ 明·張介賓．張景岳醫(yī)學全書［M］．李志庸，主編．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:996．

［8］ 明·江瓘．名醫(yī)類案正續(xù)編［M］．清·魏之琇，編著．潘桂娟，侯亞芬校注．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1996:458．

［9］ 嚴世蕓，李其忠．三國兩晉南北朝醫(yī)學總集［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:1005．

［10］ 明·陳嘉謨撰．本草蒙筌［M］．北京:中醫(yī)古籍出版社，2009:35．

R235．8

A

1006-3250(2015)03-0314-03

2014-12-12

國家 973計劃課題-中醫(yī)基礎(chǔ)理論框架結(jié)構(gòu)研究(2013CB532003)

許大劍(1985-)，男，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)痰證診治理論研究。

△通訊作者:潘桂娟，研究員，博士研究生導師，從事中醫(yī)理論體系研究、中醫(yī)痰證診治理論研究，Tel:010-64014411，E-mail:fanjing-sohu@sohu．com。