葉天士論治泄瀉經(jīng)驗(yàn)淺探

黃 強(qiáng)

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合肥 230038

葉天士論治泄瀉經(jīng)驗(yàn)淺探

黃 強(qiáng)

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合肥 230038

《臨證指南醫(yī)案》是記載葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)的一本重要著作，其中 《泄瀉》篇對(duì)泄瀉有較為詳細(xì)的論述。從葉氏經(jīng)驗(yàn)看，泄瀉四季皆可發(fā)病，濕邪是主要致病因素，病位主要在脾胃，與其他臟腑密切相關(guān)。其論治宗仲景東垣經(jīng)驗(yàn)，注意四時(shí)、體質(zhì)因素，重視預(yù)防調(diào)護(hù)，治法方藥記載頗有特色。

泄瀉；葉天士 《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主要癥狀的病證［1］。首見于 《內(nèi)經(jīng)》，有鶩溏、飧泄、濡泄、洞泄、注下、后泄等病名。清代醫(yī)家葉天士 《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》（以下簡(jiǎn)稱 《泄瀉》）中載有75則醫(yī)案，94首方劑，有著較為系統(tǒng)的論治方法，現(xiàn)將葉氏論治泄瀉經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 四時(shí)皆可發(fā)病，夏多見

《泄瀉》中每個(gè)季節(jié)皆有發(fā)病，如王案 “自春徂冬瀉白積，至今腹痛，小水不利”；溫案 “長(zhǎng)夏濕勝為瀉，腹鳴溺少”；高案 “經(jīng)來(lái)腹膨，臍脊酸垂，自秋季泄瀉不已，脘痞妨食”；陶案 “病由春木正旺，中焦受克，先泄瀉，繼以腹痛，小便不利，食不思納”等論述了一年四季的發(fā)病情況。然縱觀醫(yī)案，長(zhǎng)夏最為多見，皆因長(zhǎng)夏為脾主濕，《內(nèi)經(jīng)》云：“濕多成五泄也”。

2 濕邪是主因

在 《泄瀉》中有超過(guò)一半的病案都是濕邪 （或兼濕邪）引起的。風(fēng)雨霧露、瓜果水寒之濕，易傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，飲食留滯生濕，所成之濕又易反傷脾胃，使清陽(yáng)不升，而致泄瀉，《內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄”是也。如某案 “雨濕涼氣，乘于脾胃，泄瀉之后，腹膨減食”；薛案“水谷濕邪內(nèi)著，脾氣不和，腹膨不饑，便溏，四肢酸痹”。又濕邪每易與其他病邪相兼為病，葉氏認(rèn)為有寒濕，濕熱，暑濕之分，具體表現(xiàn)如下：寒濕型：王案 “自春徂冬，瀉白積，至今腹痛，小水不利，想食物非宜，脾胃水寒偏注大腸”。濕熱型：可見腹痛泄瀉，瀉下不爽，黏膩滯下，小便不利，脈緩大。暑濕型：某案 “秋暑穢濁，氣從吸入，寒熱如瘧，上咳痰，下洞泄，三焦蔓延，小水短赤”。

3 病位首失在脾胃，與其他臟腑密切相關(guān)

脾者，后天之本，運(yùn)化水谷津液；胃者，水谷之海，腐熟受盛化物。脾胃和則大便正常，脾胃失職泄瀉由生?！缎篂a》中絕大多數(shù)泄瀉與脾胃有關(guān)，脾胃失其所司，雖原因不同，表現(xiàn)各異，然結(jié)果皆可致泄瀉。葉氏論述到的與脾胃相關(guān)的泄瀉，有10種證型。即脾胃虛弱型：郁案 “經(jīng)營(yíng)勞心，納食違時(shí)，饑飽勞傷，脾胃受病，脾失運(yùn)化，夜屬陰晦，至天明洞瀉粘膩，食物不喜，脾弱，惡食柔濁之味”談到飲食不調(diào)、勞倦過(guò)度導(dǎo)致脾胃虛弱引發(fā)的泄瀉；脾胃陽(yáng)虛型：吳案 “陽(yáng)虛惡寒，惡心吞酸，泄瀉，乃年力已衰，更飲酒中虛，治法必以脾胃扶陽(yáng)”說(shuō)到了脾胃陽(yáng)虛導(dǎo)致的泄瀉；脾胃不和型：趙案 “晨泄難忍，臨晚稍可寧耐，易饑善食，仍不易消磨，其故在乎脾胃陰陽(yáng)不和也”是脾胃不和之泄瀉；濕郁脾陽(yáng)型：程案 “濕郁脾陽(yáng)，腹?jié)M，肢冷泄瀉”述及濕邪郁遏脾陽(yáng)造成的泄瀉；肝犯脾胃型：徐案 “自春季胸脅肌腠，以及腹中疼痛，從治肝小愈，腹鳴泄瀉不止，久風(fēng)飧泄”介紹了肝犯脾胃之泄瀉；脾氣不和型：薛案 “水谷濕邪內(nèi)著，脾氣不和，腹膨不饑，便溏，四肢酸痹”討論了水谷濕邪內(nèi)著導(dǎo)致脾氣不和所引發(fā)的泄瀉；膽郁傷脾型：某案 “脈右弦，腹膨鳴響痛瀉，半年不痊，此少陽(yáng)木火郁傷脾土，久則浮腫脹滿”記錄了膽郁傷脾之泄瀉；脾腎陽(yáng)虛型：僧案 “瘕泄一年，食減腹鳴屬脾腎陽(yáng)衰，近腹中微痛”論述了脾腎陽(yáng)衰型泄瀉；濕郁胃腸型：陳案 “脈緩大，腹痛泄瀉，小溲不利，此水谷內(nèi)因之濕，郁蒸腸胃，致清濁不分”談到了水谷之濕郁蒸腸胃導(dǎo)致的泄瀉；寒凝胃陽(yáng)型：吳案 “寒凝胃陽(yáng)。腹痛泄瀉”記述了寒凝胃陽(yáng)所致泄瀉。

從上述證型不難看出，無(wú)論哪種證型都直接或間接地影響到脾胃的功能病機(jī)，從而出現(xiàn)泄瀉的表現(xiàn)，因此脾失健胃失和是非常重要的病機(jī)。

4 論治顯功力

4.1 承仲景東垣經(jīng)驗(yàn) 《泄瀉》中2次明確提到運(yùn)用仲景經(jīng)驗(yàn)，如李案 “脈沉，形寒，腰髀牽強(qiáng)，腹鳴，有形上下攻觸，每晨必瀉，經(jīng)水百日一至，仿仲景意，茯苓、炮淡干姜、生于術(shù)、肉桂 ”。本案中脾陽(yáng)不足，健運(yùn)失職，則濕滯而為痰為飲，痰飲隨氣升降，無(wú)處不到，停于腹部，則見腹鳴，有形之邪上下攻觸。形寒，腰髀牽強(qiáng)，泄瀉脈沉皆為中陽(yáng)不足痰飲內(nèi)停之征。葉氏使用張仲景苓桂術(shù)甘湯治療本案諸證，辨證準(zhǔn)確。

《泄瀉》中5處提到運(yùn)用東垣經(jīng)驗(yàn)，如黃案 “久瀉兼發(fā)瘡痍，是濕勝熱郁，苦寒必佐風(fēng)藥，合乎東垣脾宜升，胃宜降之旨”。葉氏本案遵照東垣脾宜升，胃宜降經(jīng)驗(yàn)處方，藥用人參、川連、黃柏、廣皮、炙草、生于術(shù)、羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、神曲、麥芽，其中川連、黃柏、廣皮主降，升麻、柴胡主升，升降并用，相得益彰。

4.2 順?biāo)臅r(shí)施治 《泄瀉》用藥注意四時(shí)氣候的不同，如溫案 “是夏秋調(diào)攝最宜加意，擬夏秋應(yīng)用方備采”。葉案“正當(dāng)土旺入夏，脾胃主氣，此濕熱內(nèi)淫，由乎脾腎日傷……若再延綿月余，夏至陰生，便難力挽矣”。葉案 “久病入夏，正脾胃司令時(shí)候，脾臟宜補(bǔ)則健，胃腑宜疏自清，扶正氣，驅(qū)濕熱，乃消補(bǔ)兼施治去”。王案 “夏三月脾胃主候，宜從中治”。席案 “夏季脾胃主令，尤宜淡薄，藥以通陽(yáng)為先，平時(shí)脾腎兩治”。

4.3 重體質(zhì)因素 《泄瀉》多案中強(qiáng)調(diào)體質(zhì)情況，根據(jù)體質(zhì)施以適當(dāng)?shù)闹畏?，如金?“沖年遺恙，先天最薄，夏秋瘧傷，食少不運(yùn)，痞脹溏瀉，都是脾胃因病致虛，當(dāng)薄味調(diào)和，進(jìn)治中法”。對(duì)于先天稟賦不足的患者，予以治中法補(bǔ)后天之本。某案 “脈沉緩，肌肉豐盛，是水土稟質(zhì)，陽(yáng)氣少于營(yíng)運(yùn)，水谷聚濕，布及經(jīng)絡(luò)，下焦每有重著筋痛，食稍不運(yùn)，便易泄瀉，經(jīng)水色淡，水濕交混，總以太陰脾臟調(diào)理”對(duì)于水土體質(zhì)的患者，以調(diào)理脾臟為主。

4.4 注意預(yù)防調(diào)護(hù) 《泄瀉》溫案 “是夏秋調(diào)攝最宜加意，擬夏秋應(yīng)用方備采。天暖氣蒸，南方最有中痧痞脹諸恙，未受病前，心懷疑慮，即飲芳香正氣之屬。毋令邪入為第一義”。在未受病前，服用芳香正氣之藥，體現(xiàn)了預(yù)防調(diào)護(hù)的思想。蔡案 “氣短少續(xù)為虛，近日腹中不和，泄瀉暑傷，先以清暑和脾，預(yù)防滯下”。暑傷泄瀉之后，清暑和脾，預(yù)防滯下，內(nèi)含已病防變之意。

4.5 治法新穎獨(dú)到 《泄瀉》中濕邪為泄瀉主要致病因素，脾胃既可生濕，亦可化濕，故葉氏重視脾胃功能，提出 “脾臟宜補(bǔ)則健，胃腑宜疏自清”的觀點(diǎn)；肝、腎對(duì)泄瀉的影響亦不可忽視，葉氏提出 “甘以理脾，酸以制肝”，“久瀉無(wú)不傷腎，久瀉必從脾腎”的治法原則，對(duì)指導(dǎo)臨床診療很有啟迪。

4.6 用藥?kù)`活多變 《泄瀉》案中，葉氏用藥匠心獨(dú)運(yùn)，具體體現(xiàn)在劑型的運(yùn)用與藥物的選用和炮制上。劑型選擇上，有丸劑、散劑，有丸散合用；藥物選擇上，同一味藥物不同情況下選用不同部位，如茯苓、茯苓皮、藿香、藿香梗；炮制選擇上，同一味藥不同情形下使用不同的炮制方法，僅姜就有炮姜、生姜、干姜、淡干姜、炮姜灰、煨姜、姜灰、炮淡干姜、姜汁、炒黃干姜等十余種，心思之精細(xì)，辨證之準(zhǔn)確，境界之高深，可見一斑。

葉天士對(duì)于泄瀉的臨床診治經(jīng)驗(yàn)豐富，涉及面廣，代表性強(qiáng)，基本涵蓋了臨床常見泄瀉類型。藝治法、方藥完備，見解獨(dú)到，對(duì)其認(rèn)真研究，仔細(xì)推敲，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐意義頗大。

［1］張伯禮，薛博瑜.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：179.

［2］葉天士.中醫(yī)臨床必讀叢書臨證指南醫(yī)案［M］.1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：298－309.

The Clinical Guidelines Basis is an importantwork which reflects Ye Tianshi’s experience，the thesis diarrheawhich has a detailed discussion on diarrhea.Look from Ye＇s experience，diarrhea can come on all seasons，the origin is the main pathogenic factors，diseasemainly in the spleen and stomach，closely related to other viscera.His treatment is also distinctive，learn from Zhang Zhongjing and Li Dongyuan，pay attention to the elements and physical factors，attaches great importance to the prevention of regulating，treatment agent for capability.

Ye Tianshi；The Clinical Guidelines Basis diarrhea；academic experience

R249.2

A

1007－8517（2015）11－0025－02

2015.03.26）

黃強(qiáng) （1992－），男，本科，安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，研究方向：古代醫(yī)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究。