系統(tǒng)性紅斑狼瘡從伏溫認(rèn)知

王圣祥，萬(wàn) 芳

(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014； 2.武漢市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，湖北 武漢 430014)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡從伏溫認(rèn)知

王圣祥1，萬(wàn) 芳2

(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014； 2.武漢市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所，湖北 武漢 430014)

本文通過(guò)對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析，提出系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬伏溫的觀點(diǎn)。并具體指出是邪伏于少陰，病發(fā)于厥陰。故治療上主張：疾病初起即宜直清里熱。知其傳變、明晰治療，尤其強(qiáng)調(diào)要注意始終護(hù)腎。相對(duì)于以往對(duì)本病的分型論治，作者首次從伏溫角度對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡作新的認(rèn)識(shí)，為中醫(yī)全面、深入地認(rèn)識(shí)系統(tǒng)性紅斑狼瘡提供了一個(gè)新的思路。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；伏溫；少陰；厥陰；護(hù)腎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性慢性炎癥性結(jié)締組織病。多發(fā)于中青年女性。男女之比為1∶7～10。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可導(dǎo)致心臟、腎臟、腦等重要臟器的損害，甚則導(dǎo)致死亡。現(xiàn)有臨床治療手段有限，臨床療效不夠理想，為了進(jìn)一步提高臨床療效，有必要從中醫(yī)角度對(duì)本病進(jìn)行深入地研究。

由于發(fā)現(xiàn)本病的歷史較短，中醫(yī)古籍中沒(méi)有專門的記載，近代醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)稱謂各異：或根據(jù)皮損特征，稱之紅蝴蝶瘡、馬纓丹[1]；或根據(jù)病情的危篤，認(rèn)為近于溫毒發(fā)斑[2]；或依據(jù)關(guān)節(jié)疼痛，將其隸屬于痹[3]；或伴腎損害屬水腫，心損害屬心悸等。對(duì)其病因病機(jī)也見解不一，治療則各持己見，皆為分型論治。因此有必要對(duì)本病進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，從而有針對(duì)性地、全面地治療，進(jìn)一步提高臨床療效。從現(xiàn)有的資料看，尚未有醫(yī)家從伏溫角度認(rèn)識(shí)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。筆者通過(guò)長(zhǎng)期對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析、思考，不斷地臨床探索，對(duì)其有了一定的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)提出從伏溫認(rèn)知的觀點(diǎn)，以供商榷。

1 本病屬溫病范疇

本病的主要臨床表現(xiàn)多樣，其中發(fā)熱、皮膚紅斑、關(guān)節(jié)痛是其基本主癥，尤其在疾病初期和急性期更為明顯，其發(fā)熱多為但熱不惡寒的壯熱；疾病后期主要表現(xiàn)為邪熱耗損下焦腎陰所致的虛多邪少、陰虛內(nèi)熱之象。據(jù)此本病可歸于溫病的范疇。

2 本病屬伏溫

伏溫即伏邪溫病。前人主要根據(jù)四時(shí)溫病初起的證候表現(xiàn)，并聯(lián)系時(shí)令致病之邪的致病臨床特點(diǎn)，將溫病分為新感溫病和伏邪溫病兩大類。伏邪溫病是指感受外邪后伏藏于體內(nèi)，過(guò)時(shí)才發(fā)病的一類溫病。與新感溫病發(fā)病之初一般由衛(wèi)入氣、再深入營(yíng)血相比，伏邪溫病發(fā)病初起即呈現(xiàn)熱邪蘊(yùn)伏在里的證候。其傳變復(fù)雜、多變(里熱既可由里達(dá)外，也能進(jìn)而深陷)，具有病情纏綿，病勢(shì)較重，變證較多，病程較長(zhǎng)，難于速愈的特點(diǎn)。

其為伏溫的主要依據(jù)為：

2.1 發(fā)病初起即呈現(xiàn)熱邪蘊(yùn)伏在里的臨床證候

本病發(fā)病之始即可見高熱、紅斑(常見面部蝶形紅斑)、關(guān)節(jié)疼痛，甚則有心煩、譫語(yǔ)、舌絳紅、苔黃、脈細(xì)數(shù)等熱在營(yíng)血的表現(xiàn)。

2.2 病機(jī)傳變復(fù)雜

柳寶詒在《溫?zé)岱暝础分兄赋觯骸胺鼩庥衫锒l(fā)……其見證至繁且雜?！北静⊥ǔＲ蛳忍旆A賦不足，復(fù)加日光暴曬，或情志抑郁、或外傷、或藥毒等發(fā)病，初始即見熱在營(yíng)血的表現(xiàn)，其后傳變紛繁復(fù)雜。主要表現(xiàn)為三焦阻塞，具體為三焦氣火通行失調(diào)和水液運(yùn)行失調(diào)。

2.2.1 三焦氣火通行失調(diào)

元?dú)飧谀I，人體先天之元?dú)夂秃筇熘疇I(yíng)氣、衛(wèi)氣都是通過(guò)三焦和經(jīng)絡(luò)輸布到全身各部，充沛于五臟六腑的，三焦是人身諸氣出入升降的通道。相火寄于肝腎三焦，三焦亦為人身諸火之通道。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人三焦阻塞，氣血運(yùn)行不暢，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，營(yíng)血不足，三焦氣火彌漫，以致或營(yíng)血熱盛而壯熱不退；或陰虛火旺而低熱纏綿。津液精血被氣火煎熬耗損，或上焦津液干涸而口眼干燥、渴喜冷飲；或中焦?fàn)I血生化乏源而血虛眩暈；或下焦精失而見白濁；在外或面紅膚熱、爪甲枯槁、毛發(fā)枯落。

2.2.2 三焦水液運(yùn)行失調(diào)

《內(nèi)經(jīng)》稱三焦為決瀆之官，意思是說(shuō)三焦是疏通水道，運(yùn)行水液的器官。全身的水液代謝功能從脾胃吸收至滲入膀胱，排出體外，是通過(guò)三焦氣化作用和通道作用，并與脾胃、肺、大腸、小腸、腎、膀胱等許多器官協(xié)同作用而完成。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡損傷三焦，水道阻塞，水液不能運(yùn)行氣化?！吧辖谷珈F”，霧不散而聚水，上焦之水積聚，留于肺外積于肋下則為懸飲，留于心外積于包絡(luò)內(nèi)則為心包飲?！爸薪谷鐫a”，漚不利則為留飲，中焦之水積聚而成鼓脹腹水?！跋陆谷鐬^”，瀆不利則小便難，下肢腫滿，甚則腰腹、陰部水腫。

3 邪伏于少陰

根據(jù)其以下臨床特點(diǎn)推斷邪伏于少陰。本病有明顯的先天因素。從臨床看，遺傳因素是其發(fā)病的重要原因，一個(gè)家庭可以有數(shù)個(gè)成員同時(shí)或先后發(fā)病，有的連續(xù)幾代患病?；颊叽蠖酁榍嘀心昱?。孕產(chǎn)、房勞可誘發(fā)、加重病情。內(nèi)臟損害以腎為最多、最重。從臨床表現(xiàn)看約有75%的患者有腎損害，尸檢發(fā)現(xiàn)率為100%。

遺傳性因素屬先天范疇，中醫(yī)認(rèn)為腎為人體先天之本，故提示此類患者先天素體稟賦不足，責(zé)之于腎；女子體陰而用陽(yáng)，陰常不足，陽(yáng)常有余，青中年正值氣火旺盛之時(shí)，天癸既行，水易虧，火易旺，故多有腎陰虧虛，虛火上炎之象；腎藏精，主生殖，房勞、孕產(chǎn)均可導(dǎo)致精血耗失，腎水虧枯；腎本已虛，邪易內(nèi)傳，故內(nèi)臟損害以腎最多、最重。因此，本病患者未病之時(shí)即有腎虛之象，發(fā)病之后腎虛更為明顯，而至虛之地便是容邪之處，故邪伏于少陰。

4 病發(fā)于厥陰

首先，本病患者多為處于生育期的青中年女性。劉河間及王肯堂均有天癸既行，病候當(dāng)厥陰之論，故其發(fā)病與肝密切相關(guān)。其次，本病初始、急性期表現(xiàn)以壯熱、紅斑、關(guān)節(jié)痛為主。肝藏血，肝火盛則血熱，外于肌膚而發(fā)熱；熱逼血行，血不循經(jīng)，溢于脈外則現(xiàn)斑疹；肝在體合筋，肝火盛，血與熱結(jié)而成瘀熱，痹阻脈絡(luò)，故關(guān)節(jié)疼痛。據(jù)此，本病發(fā)于厥陰肝明也。

5 治療宜審因論治，始終護(hù)腎

5.1 疾病初起即宜直清里熱

由于本病屬伏溫發(fā)于厥陰，初起即見熱在營(yíng)血之征，因此其治療與新感溫病初期明顯不同，宜直接清熱涼血、活血化瘀。

5.2 知其傳變、明晰治療

本病為邪伏于腎，發(fā)于肝。肝腎病變?yōu)楸静〔C(jī)之關(guān)鍵。腎為一身之本，故本病屬重癥；肝主疏泄，司一身之氣機(jī)，故病情傳變迅速而復(fù)雜。根據(jù)肝腎與其它臟腑的關(guān)系，可對(duì)本病的發(fā)展有一個(gè)全面、清晰的了解。其傳變大致分為兩個(gè)階段。

傳變初始，肝火亢盛，肝陽(yáng)易亢，熱極生風(fēng)，上犯于腦見頭痛、抽搐、癲狂發(fā)作；或熱擾心神而神昏、譫語(yǔ)，此階段以熱證、實(shí)證為多，治療宜注意平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)止痙或清熱開竅。傳變中、后期則表現(xiàn)為邪少虛多，虛實(shí)夾雜的復(fù)雜局面。其中，肝火亢盛，一方面耗傷肝經(jīng)陰血；同時(shí)因肝腎同源，兩者為子母關(guān)系，子病及母，子盜母氣，又損傷已虛之腎陰，從而導(dǎo)致肝腎陰虛，虛火內(nèi)生，出現(xiàn)脫發(fā)、月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)、口眼干燥、腰膝酸軟、潮熱盜汗；腎陰虛不能上滋肺陰見咳嗽、兩顴嫩紅，此時(shí)宜以補(bǔ)腎養(yǎng)陰為主，兼以肝肺同治。

其次，久病多虛，腎為一身陰陽(yáng)之本，陰損及陽(yáng)，腎陰虛久腎陽(yáng)亦弱，以致腎不主水、脾陽(yáng)虛弱則不能運(yùn)化水濕、肺氣虛而不能通調(diào)水道；久病多瘀，肝病日久，最易疏泄失職，導(dǎo)致氣滯血瘀，三焦氣化與運(yùn)行水液的功能失調(diào)。以上諸種因素作用下引起水濕內(nèi)停，夾瘀夾痰，而見浮腫、小便不利、腰痛、胸悶、心慌、胸痛，甚則水氣凌心、痰濁蒙蔽心竅。此時(shí)肝、脾、腎多臟受損，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，水濕、痰瘀并見，病機(jī)復(fù)雜，宜以調(diào)腎為主，扶正祛邪并重。

5.3 注意始終護(hù)腎

從以上病因病機(jī)可知，腎虛是本病的根本之所在。此類患者多有先天不足，腎陰虧虛，加上熱邪傷陰，故其陰虛火旺之征明顯，在治療用藥時(shí)應(yīng)時(shí)時(shí)注意培補(bǔ)腎陰，如用知柏地黃丸加減治療；同時(shí)，腎為病之本，肝為病之標(biāo)，滋水涵木是防病治病之關(guān)鍵。因此，除藥物治療外，還須囑咐病人節(jié)房事，慎孕產(chǎn)。另外，陰損日久易及陽(yáng)，在本病后期往往腎之陰陽(yáng)兩虛，應(yīng)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，以求陰陽(yáng)互生，可考慮用腎氣丸化裁治療。

[1]北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979:261-263.

[2]朱仁康,張鏡人,顧伯華,等.紅斑狼瘡證治[J].中醫(yī)雜志，1986,26(11)：10-12.

[3]馬紹堯.顧伯華教授治療紅斑狼瘡內(nèi)臟損害的經(jīng)驗(yàn)[J].黑龍江中醫(yī)藥，1982,11(2)：40-41.

(編輯 張大明)

1001-6910(2015)08-0005-03 ·學(xué)術(shù)探討·

R593.24+1

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.03

2015-03-20