余國友主任醫(yī)師論治急危重癥并發(fā)胃腸功能衰竭經(jīng)驗*

吳國琳　指導　余國友，2

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003；2.浙江省余國友名老中醫(yī)專家傳承工作室，浙江杭州310003）

·專家經(jīng)驗·

余國友主任醫(yī)師論治急危重癥并發(fā)胃腸功能衰竭經(jīng)驗*

吳國琳1指導余國友1，2

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003；2.浙江省余國友名老中醫(yī)專家傳承工作室，浙江杭州310003）

急危重癥胃腸功能臨床經(jīng)驗

余國友是浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內科主任醫(yī)師，全國第5批名老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，博士生導師，潛心于中醫(yī)藥治療各種內科疾病，特別是應用中醫(yī)藥改善胃腸道功能方面有很深造詣，具有獨特的診療特色及顯著的臨床療效。筆者有幸跟隨余師學習，整理總結出余師中醫(yī)藥辨證施治胃腸道功能衰竭經(jīng)驗，與同道探討。

1　中西醫(yī)綜合認識胃腸功能衰竭病性及特點

胃腸功能衰竭是在嚴重休克、感染、創(chuàng)傷等因素的應激狀態(tài)下，胃腸黏膜水腫、糜爛、出血、形成潰瘍，導致胃腸黏膜屏障功能破壞，大量細菌、內毒素移位入血液，引起全身嚴重的炎癥反應，產生中毒性腸麻痹，嚴重者可出現(xiàn)多臟器功能不全綜合征［1］。

中醫(yī)理論中無“胃腸功能衰竭”的病名，亦無關于此病的具體記載。余老師根據(jù)臨床癥狀及診治經(jīng)驗總結認為，此病當屬中醫(yī)學“腑實證”、“癥瘕積聚”、“痞證”、“腹痛”、“便秘”等范疇，嚴重者與“陽結”、“腸結”、“臟竭”、“關格”、“厥證”等相似［2］。余師系統(tǒng)總結此病之病機，認為其病位在脾胃、大小腸，涉及肝腎；整個病程多為正虛邪實、本虛標實、寒熱錯雜、毒瘀互結；初起多實，或虛實夾雜，久則由實轉虛；病在氣、在血、在腑。目前西醫(yī)主張治療原發(fā)病、恢復胃腸功能、清除內毒素、抑制炎性因子等原則，以抗炎、維持水、電解質及酸堿平衡、靜脈補液及高營養(yǎng)支持治療，并補充血漿、白蛋白等膠體溶液［3］。中醫(yī)多用復方制劑、固定方藥、中西醫(yī)結合治療以及內服外用結合為主［4］。余師指出，危重患者胃腸功能的恢復情況與預后密切相關，而單純西藥治療尚有一定局限性。中醫(yī)主張辨病辨證論治，配合西醫(yī)治療，促進胃腸功能恢復，突顯中醫(yī)藥治療特色，提高療效。

2　胃腸功能衰竭中醫(yī)病機特點認識

2.1脾胃虛弱是發(fā)病基礎余師指出，此類患者病情危重，大多年高體衰、脾胃素虛或久病遷延不愈，必然久病傷正，致內傷脾胃，正氣虛弱，《難經(jīng)》云“氣者，人之根本也”。氣化正常，則腑臟經(jīng)絡、氣血陰陽方能維持正常的生理功能。脾胃為后天之本，主受納、運化水谷，總司機體氣血、津液的化生和輸布。脾胃氣虛，則失于運化，受納失常；先天之精靠后天滋養(yǎng)，后天攝入不足，精微物質不能充養(yǎng)，則見神疲乏力，完谷不化、納差、大便秘結或泄瀉等癥狀。

西醫(yī)認為，胃腸功能衰竭患者多發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷、感染、休克等危重病，由于患者較長時間不能口服飲食，主要靠胃腸道外營養(yǎng)維持，結果胃腸黏膜萎縮，影響其屏障功能，而致腸道內細菌進入血液，加重病情，甚至危及生命［5］。此符合中醫(yī)“無胃氣則死”之論。因此必須重視脾胃虛衰貫穿疾病的全過程，指導臨床用藥必須“顧護胃氣”。

2.2氣滯腑實是病之標胃腸功能衰竭多發(fā)生于腹部大手術、嚴重感染、多臟器功能衰竭等危重疾病，老師指出，因長期禁食、臥床制動、藥物等因素，導致氣機阻滯，肝氣犯中土，脾胃升降失常，腸道傳化失司。脾升胃降是脾胃的生理功能特點，是大腸得以承受小腸下移的糟粕，形成糞便而排泄，實現(xiàn)其“傳化糟粕”的功能。正常情況下，脾運胃納、脾升胃降，兩者相互為用?！傲酝橛谩?，胃及大小腸皆屬于腑，故均以通為順。脾胃為氣機升降的中樞，脾升胃降失常，則傳化不能，津液不生，清陽之氣不能上承，后天之精不能歸納命門，飲食精華不能充養(yǎng)四肢肌肉，糟粕不能下傳，當升不升，當降不降，不通則痛，不通則脹，壅滯成病。則見痞滿，困重、嘔逆、腹痛、大便秘結等，甚則高熱、腹脹如鼓，腹皮繃急，嘔吐臭穢，便結不通，舌紅苔黃等類似腑實證表現(xiàn)。

2.3瘀熱內結加重病情中醫(yī)認為“久病入絡”。余師認為此病初期在氣在臟，久必入血在腑，病程日久，則脾胃功能失調，致氣機阻滯，上下不能相通，氣滯日久，氣結則血凝，可由氣及血，形成瘀血之證，一般以氣虛血瘀或氣滯血瘀并存。瘀血阻絡，脈道不暢，或氣虛無力推動血行，則血運不暢，瘀而內阻。久瘀積熱，瘀熱內阻臟腑。臨床可見腹脹，腹痛如刺，噯氣等表現(xiàn)。本病若外感邪熱，日久熱入營血，熱毒內聚，熱灼血分，瘀熱交濁，加重病情進展則難治、難愈。

2.4濕濁內阻致病程長久難愈余師指出，患者疾病早期就伴有脾胃功能受損，脾主運化水濕，若運化失常，腸道傳化失職，則水濕停滯、內聚，反之又可阻滯脾胃運化功能，并隨病情可寒化或熱化。濕性重濁、黏滯，致使寒熱混雜、濕濁內阻，常見乏力、納差、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀。若濕從寒化則寒濕困脾，見頭蒙如裹，納呆食少，身體困重，腹脹便溏，舌苔白膩等征象。中焦寒濕困阻，易于傷陽，致使脾陽衰憊，日久及腎而成脾腎陽虛；若濕從熱化則濕熱內壅，見嘔惡厭食、噯氣呃逆、脘腹痞滿、舌苔黃膩等征象。若濕邪留滯于大小腸，傳導失職，可致腹中滿痛，泄瀉不爽，舌苔黃膩等征象，則致病程長久、難以治愈。

3　中醫(yī)論治用藥特點

3.1初期重理氣通腑泄熱此病起病急驟，病情危重，變化多端，病情頑固，多表現(xiàn)為高熱，白細胞計數(shù)升高，呼吸加快，腹脹痛，大便干結，甚者神智不清、高熱驚厥，舌質紅舌苔黃厚膩或黃燥，老師認為證屬中醫(yī)的“陽明腑實證”、腑氣不通、氣滯熱熾，其治療當通腑泄熱、理氣攻下，用大承氣湯和四磨飲子加減，以通腑泄熱、理氣消導，常用藥物：生大黃（最大量可用至50 g）、枳實、厚樸、檳榔、木香、莪術、蒲公英、敗醬草、豆蔻等，當然必須顧護胃氣。機械通氣患者可鼻飼灌服，亦可芒硝外敷神闕穴，以泄熱、通腑、理腸。

余師指出，有資料表明大承氣湯和單味大黃作用機理為排除胃腸積滯，清除腸道內細菌和內毒素，改善微循環(huán)，抗菌消炎中和毒素；增強網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的吞噬能力和誘生腸黏膜免疫分泌物；調整腸道內菌群維護腸道生物學屏障的穩(wěn)定性，從而減輕其對機體的危害。還能夠改善胃腸道功能，消除麻痹性腸梗阻，促進胃腸功能的恢復［6］。中醫(yī)藥內服、外用均可對抗和中和各種細胞因子和炎性介質，促進炎癥的消退和積液的吸收，降低感染發(fā)生，從而增強療效，改善預后［7］。因此，通腑、理氣、泄熱三者合用可防止病情進展。

3.2中期偏活血化瘀解毒余師認為患者早、中期多中焦脾胃氣機阻滯，氣滯日久則不能推動血液，“氣結則血凝”，形成瘀血之證，瘀血阻滯，脈道不暢，或氣虛乏力，不能推動血行，血運不暢痹阻于內，久瘀積熱，瘀熱內阻臟腑。另外，血瘀日久瘀而成毒，病情頑固纏綿而蘊毒。臨床可見口唇紫紺、發(fā)熱、腹痛如刺、大便干結、胸悶氣促、舌淡紫暗、舌底脈絡迂曲，脈弦澀或弦細等，此時治療主要以活血化瘀兼解熱毒。余師常用血府逐瘀湯化裁以活血化瘀，兼有熱毒者可加用四妙勇安湯清熱解毒化瘀，常用桃仁、紅花、赤芍、莪術、川芎、金銀花、丹參、水蛭、白花蛇舌草、大黃、焦梔子、佛手、山藥等藥治療?，F(xiàn)代藥理學研究表明，活血化瘀藥能改善微循環(huán)，糾正機體缺氧的狀況，減少應激性潰瘍的發(fā)生，同時可改善腸道功能，促進胃腸道黏膜修復。

3.3后期主醒脾化濕利濁余師根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗認為，胃腸功能衰竭患者長期臥床，進食少，脾胃失于運化，濕濁內生，若腸道傳化失職，水濕內阻，日益加重病情。此時治療當以醒脾健運，利濕化濁。常用香砂六君子湯為主加減治療。常多用砂仁、豆蔻、木香、延胡索、茯苓、白術、蒼術、黃芩、薏苡仁、陳皮、半夏等。若兼有氣虛者可加用黃芪、黨參、山藥、白扁豆等益氣健脾藥物，既調節(jié)胃腸道的功能紊亂，又增強機體的免疫功能，還能改善腸道微生態(tài)。余師言香砂六君子湯可促進腸蠕動，解除平滑肌痙攣。脾胃虛寒者可加用理中湯；若大便秘結，可適當用大黃以通下。但同時可加用活血理氣藥物以促進胃腸功能的恢復。

3.4健脾和胃貫穿治療始終余師指出，脾胃為“后天之本”，為“氣血生化之源”。脾的功能旺盛則是保證機體健康與抵御外邪的重要因素。脾升胃降功能正常，方能腐熟、運化水谷，下傳精微，促進腸道傳化功能。脾胃的受納運化功能統(tǒng)稱為“胃氣”，“得胃氣則生，無胃氣則死?！闭f明“胃氣”在生命活動過程中具有極其重要的作用。因此余師在治療過程中始終注重脾胃功能的恢復，將健脾和胃貫穿治療始終。常用四君子湯加減治療。常用黨參、茯苓、白術、炒谷芽、炒麥芽、雞內金、佛手、紅棗、甘草等藥物為主，使脾健胃實，胃氣得以恢復，方能病愈。

綜上訴述，余師認為，胃腸功能衰竭中醫(yī)辨證多為脾胃氣虛為本，以熱毒、血瘀、氣滯、濕阻為標，治療以健脾和胃、通腑理氣、化瘀解毒、化濕利濁為一體，辨證施治，隨證加減。同時在治療過程中重視“胃氣”的調養(yǎng)和胃腸功能的恢復，取得較好療效。

4　典型病案

患某，男性，78歲，因“反復咳嗽咯痰40余年，氣促10年，加重伴發(fā)熱3 d”于2014年2月14日由急診收住重癥監(jiān)護病房。患者既往有慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全病史，此次入院檢查肺部CT提示：慢支伴雙肺感染、肺氣腫。入院后予機械通氣、抗感染、強心利尿、化痰平喘、營養(yǎng)補液等綜合治療，半月后熱退，但出現(xiàn)腹部脹痛，觸之繃急感，時有腹中腸鳴，大便干結，數(shù)日一行，無失氣，小便黃赤，不欲飲食，吸出痰液黃而粘，舌淡暗苔薄黃膩，脈沉滑偏數(shù)。余師四診合參，辨證為痰熱壅盛、腑氣不通，治療以清熱化痰、通腑泄熱、理氣攻下為法，方用桑白皮湯合大承氣湯化裁，藥用金銀花12 g，金蕎麥30 g，桑白皮15 g，浙貝母15 g，生大黃30 g（后下），枳實12 g，厚樸15 g，檳榔12 g，木香8 g，莪術12 g，桔梗6 g，白芥子12 g，大棗15 g，蘇梗10 g，萊菔子15 g濃煎，每次100 mL，鼻飼灌服，每日2次。7劑藥后，患者大便已暢，但仍腹脹腸鳴，胃納欠佳，面白虛浮，舌淡暗苔薄白膩，脈沉細。余師再以行氣、活血、健脾、和胃為主治療，方用香砂六君子湯合桃紅四物湯化裁，藥選桃仁12 g，紅花8 g，赤芍10 g，川芎10 g，砂仁6 g（后下），廣木香6 g，蘇梗12 g，莪術12 g，枳實10 g，厚樸15 g，萊菔子15 g，青皮8 g，佛手12 g，炒谷芽30 g，雞內金12 g，大棗15 g。上方濃煎，每次100 mL，鼻飼，每日2次。14劑后患者胃納好轉，腹脹消失，二便如常，舌淡暗苔薄白，脈沉細。續(xù)予六君子湯加減調理脾胃，并加健脾化濕之藥，半月后患者病情好轉而脫機拔管，轉出重癥監(jiān)護病房，轉入普通病房治療10 d后出院。

按語：本例患者既往肺病日久，肺脾氣虛，痰濕內阻，此次發(fā)病，天氣轉冷，外邪引動內痰，痰阻氣道，肺失宣發(fā)肅降，呼吸衰竭而須機械通氣治療。氣管切開后，雖經(jīng)每日吸痰，但仍有痰液內壅，日久化熱，痰熱內壅于肺，肺熱下傳移大腸，熱熾腸道，腑氣不通，余師治療予桑白皮湯合大承氣湯化裁以清熱化痰、通腑泄熱、理氣攻下為法。藥后患者腑氣通，痰熱解，屬脾虛氣滯之證，氣滯則血行不暢，出現(xiàn)瘀血內停之象，余師針對脾虛、氣滯、血瘀之證，再治療以香砂六君子湯合桃紅四物湯化裁行氣、活血、健脾、和胃，最后用六君子湯加健脾化濕之藥調理脾胃，脾胃之氣漸調，病情得以早日康復。

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R249.8

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1004-745X（2015）01-0085-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.029

2014-06-30）

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