超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床體會

劉 艷 沈 南 李劍白

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院超聲科，遼寧 盤錦 124010）

超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床體會

劉 艷 沈 南 李劍白

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院超聲科，遼寧 盤錦 124010）

目的 探討超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊的臨床療效及注意事項(xiàng)。方法 對超聲診斷的36例腸套疊患兒在超聲監(jiān)視下進(jìn)行水壓灌腸復(fù)位治療。結(jié)果 診斷符合率100%，首次水壓灌腸成功32例，再次灌腸成功2例，手術(shù)治療2例。結(jié)論 超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊成功率高，無創(chuàng)傷性，操作簡便，經(jīng)濟(jì)，可作為小兒腸套疊復(fù)位治療的首選方法。

超聲監(jiān)視；小兒腸套疊；水壓灌腸

腸套疊是小兒常見的急腹癥之一，既往普遍采用X線監(jiān)視下空氣或鋇劑灌腸復(fù)位治療，但X線對人體有一定的影響。近年來，逐漸被超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊所替代。且具有簡單、及時、費(fèi)用低、成功率高的優(yōu)勢。本文將2012年12月至2014年6月來我院就診的腸套疊患兒進(jìn)行超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位治療，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：我院自2012年12月至2014年6月經(jīng)臨床及超聲診斷的小兒腸套疊36例，男23例，女13例，年齡6個月～4歲，2歲以上6例，發(fā)病時間3～60 h，24 h以上4例。臨床表現(xiàn)：哭鬧36例，伴嘔吐28例，排果醬樣血便14例，腹部可捫及包塊17例，母乳喂養(yǎng)12例，混合喂養(yǎng)24例。

1.2方法：儀器采用GE P5超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率為3.5～5.0 Hz。具體步驟：患兒鎮(zhèn)靜后取仰臥位，將Foley管涂抹石蠟油后插入肛管，注水25～35 mL入氣囊堵塞肛門，防止滑脫。接三通管，三通管一端接血壓計(jì)充氣球囊接口，另一端注溫生理鹽水，觀察血壓計(jì)壓力顯示，一般予以5.3～10.6 kPa（40～80 mm Hg），全過程灌水量400～1000 mL，復(fù)位時間10～25 min。復(fù)位后拔出Foley管，讓水從肛門排出，送入病房觀察。

復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)：①超聲動態(tài)觀察顯示生理鹽水依次沿直腸-乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸-橫結(jié)腸-升結(jié)腸方向快速充盈腸腔，到達(dá)包塊處，隨著注水量增加，腸腔內(nèi)壓力增高，“同心圓”樣包塊逐漸向回盲部退縮，此時可見回盲瓣呈“蟹爪樣”運(yùn)動，同時包塊逐漸縮小，直至最后消失，回盲瓣在周圍生理鹽水的襯托下顯示呈“二葉狀”。②無腸穿孔聲像圖表現(xiàn)，小腸可見液性暗區(qū)，此時水壓迅速降到2.7～4.0 kPa（20～30 mm Hg）左右，并且繼續(xù)下降，注水阻力感消失。③拔出Foly管，排出大量臭味大便、黏液血便或黃色水便。④患兒很快入睡，無陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹部平軟，觸不到包塊。臨床上只要符合以上兩項(xiàng)指標(biāo)即為即腸套疊復(fù)位成功[1]。

2　結(jié) 果

本組36例患兒均行超聲檢查，于右上腹、右中腹及臍下橫斷時顯示“同心圓”樣或“靶環(huán)”樣包塊影，縱斷顯示“套筒”樣包塊影，即診斷腸套疊。并在外科參與下，行超聲監(jiān)視下溫生理鹽水灌腸復(fù)位治療。36例患兒中，首次水壓灌腸成功32例，再次灌腸成功2例，手術(shù)治療2例。灌腸過程中未發(fā)生腸穿孔，復(fù)位后5例出現(xiàn)低熱，2例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)抗感染及對癥治療，全部治愈。

其中1例手術(shù)治療患兒超聲聲像圖顯示臍下見一3.2 cm×1.8 cm× 1.8 cm包塊，橫切時呈“靶環(huán)征”，但超聲監(jiān)視下灌腸進(jìn)水量較少，水壓尚未升高時，包塊影即消失。且該患兒多次反復(fù)套疊，偶爾套疊包塊會自行消失。該患兒經(jīng)歷8個月反復(fù)套疊后行手術(shù)治療，術(shù)中見回腸腸管重復(fù)畸形，范圍約5.0 cm×1.5 cm，且有系膜相連，重復(fù)畸形腸管套入回腸遠(yuǎn)端。另一例手術(shù)治療患兒發(fā)病時間長，近60 h來醫(yī)院且腹脹明顯，有腹膜炎體征，行X線檢查見液平，嘗試超聲監(jiān)視下灌腸復(fù)位治療，包塊未消失，疑有腸壞死，立即改為手術(shù)治療，術(shù)中見套疊腸管部分壞死，行腸切除吻合術(shù)，為回結(jié)腸型腸套疊。

3　討 論

急性腸套疊是小兒常見的急腹癥之一，是由于腸蠕動失去正常節(jié)律性，腸環(huán)肌發(fā)生持續(xù)性局部痙攣，腸近端劇烈蠕動，將痙攣的腸段推入遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)而形成的一種疾病[2]。臨床按發(fā)生部位分為四型：①回結(jié)型：最常見；②小腸型；③回回結(jié)型；④結(jié)腸型。發(fā)病年齡多在嬰兒期的4～10個月，2歲以內(nèi)發(fā)病率占80%。小兒急性腸套疊診斷一經(jīng)確立，只要患兒病程不超過48 h，全身情況良好，生命體征穩(wěn)定，無中毒癥狀者均可采用超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位治療。文獻(xiàn)報道對于發(fā)生在48 h以內(nèi)的小兒急性腸套疊，采用水壓灌腸復(fù)位成功率可達(dá)95.8%[3]。本組36例腸套疊患兒灌腸復(fù)位后部分患兒出現(xiàn)低熱、腹瀉、可能與內(nèi)毒素吸收、腸道功能紊亂、感染等因素有關(guān)，所以術(shù)后要注意水電解質(zhì)平衡及保護(hù)腸黏膜。

超聲監(jiān)視下生理鹽水灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊與傳統(tǒng)的X線監(jiān)視下空氣或鋇劑灌腸復(fù)位治療相比較，避免了患兒和醫(yī)護(hù)人員遭受X線的輻射，保留了用鋇劑或空氣灌腸的技術(shù)特點(diǎn)，使絕大部分患兒免除了手術(shù)痛苦，復(fù)位中還可以動態(tài)觀察，圖像更清晰，復(fù)位成功的標(biāo)準(zhǔn)更明確。同時整個復(fù)位過程均在超聲直視下進(jìn)行，醫(yī)師能確切掌握患兒的呼吸、腹脹變化及全身情況，及時客觀的評估治療效果，對患兒來說更安全[4]。

超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位治療小兒急性腸套疊歸納起來有以下優(yōu)點(diǎn)：①所需器械取材簡便，安全無創(chuàng)傷。一經(jīng)診斷明確，即可在超聲監(jiān)視下行水壓灌腸復(fù)位治療；②利用生理鹽水產(chǎn)生的持續(xù)壓力使套疊的腸管緩慢退出復(fù)位，水壓傳遞均勻，不易發(fā)生腸穿孔；③溫生理鹽水水溫接近正常體溫，對腸道刺激性小，減少痙攣，有助于復(fù)位的成功；④復(fù)位速度快，治療期間，超聲全程動態(tài)觀察，有明確的復(fù)位成功的聲像圖特征，圖像清晰直觀，利于醫(yī)師隨時準(zhǔn)確地了解患兒的呼吸、腹脹及腹腔內(nèi)病情的變化，準(zhǔn)確掌握繼續(xù)灌腸或是改行手術(shù)的指征；⑤腸套疊均有不同程度的脫水，生理鹽水灌腸復(fù)位的同時可起到一定的補(bǔ)液作用。⑥復(fù)位成功后，水可以緩慢釋放，避免腸管過快減壓。

超聲監(jiān)視下行溫生理鹽水灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊，安全可靠，但也要注意在復(fù)位灌腸時注入液體不宜過快，壓力不宜過高，以免發(fā)生腸穿孔。以下情況一定要慎重：①病程超過48 h以上或全身一般情況差，有高熱，嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂，精神萎靡及休克等情況；②腹脹且透視下腹腔內(nèi)見多個巨大液平或超聲下見腹腔積液較多者；③腹膜刺激征明顯或疑有腹膜炎或腸壞死者；④腸套疊多復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變者；⑤對復(fù)位中發(fā)現(xiàn)套疊腸管有缺血壞死的復(fù)雜性腸套疊，應(yīng)放棄復(fù)位而及時行手術(shù)治療，以避免發(fā)生腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥復(fù)位壓力已達(dá)100 mm Hg，且反復(fù)多次復(fù)位不成功者。本組腸套疊患兒有兩例最后行手術(shù)治療，一例患兒屬于腸管重復(fù)畸形；另一例患兒病程較長，且有腹膜刺激征，X線下見液平。所以行超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。同時，在操作過程中，注水量的多少與患兒腸套疊的類型和年齡有關(guān)，回結(jié)型腸套疊注水量較少，回回結(jié)型腸套疊注水量較大，年齡大的患兒腸管容積大，相對注水量也較大。

總之，腸套疊是嬰幼兒腸梗阻最常見的原因，早期為單純性腸梗阻，晚期由于腸系膜血管受壓，腸管供血障礙導(dǎo)致腸壁淤血、水腫、壞死，形成絞窄性腸梗阻，嚴(yán)重可引起死亡[5]。所以，早期診斷，及時治療就顯得尤為重要，超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位治療小兒腸套疊的廣泛開展，大大減少了手術(shù)給患兒帶來的創(chuàng)傷和痛苦，同時減輕了患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且具有操作簡便、直觀、安全無輻射，并發(fā)癥輕，復(fù)位速度快，成功率高等優(yōu)點(diǎn)，被廣大醫(yī)患普遍接受，具有較好的臨床實(shí)用價值和廣闊的應(yīng)用前景。

[1] 葛午平，俞鋼，王頎，等.B超在小兒急性腸套疊診治中的臨床價值[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2001，1(1):31-32.

[2] 石堯君，張崇南.B超診斷小兒腸套疊12例[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(6):465-466.

[3] 鄧國軍，李枝鳴.B超下水壓灌腸治療小兒急性腸套疊在基層醫(yī)院的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，28(4):569-577.

[4] 于海紅.超聲監(jiān)視下水壓灌腸治療小兒腸套疊28例[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(9):124-125.

[5] 范森，葉濱賓.小兒急腹癥的影像診斷(二)[J].中國實(shí)用兒科雜志，2005，3(20):188-189.

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1671-8194（2015）34-0088-02