楊保林臨證驗案舉隅

高 瑩，楊保林

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100007)

楊保林臨證驗案舉隅

高 瑩，楊保林△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100007)

中藥;直腸點滴;耐藥菌;驗案;楊保林

楊保林教授從事臨床醫(yī)療30余年，擅長中西合參、優(yōu)勢互補(bǔ)診治疑難雜癥，收效甚佳，茲擇驗案二則介紹如下。

1 直腸點滴調(diào)治賁門癌案

陳某，男，87歲，2014年3月21日就診，住院號L835?；颊?013年9月于地壇醫(yī)院經(jīng)腫標(biāo)、胃鏡及病檢結(jié)果確診為“賁門癌”，半年間堅持自服湯藥治療。近1周來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適加重，頻發(fā)惡心嘔吐，伴吞咽困難、納差、乏力。大便1周一行，小便可。查體神志清楚、精神差、貧血貌，雙下肢輕度水腫，左上肢重度水腫。結(jié)合病史、體征及理化檢查，診斷為賁門癌、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、重度貧血、低鉀血癥、低蛋白血癥、慢性淺表性胃炎。西醫(yī)給予抗感染、腸外營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、補(bǔ)充蛋白等治療，中藥以生脈注射液益氣養(yǎng)陰并給予中藥直腸點滴:黃芪30 g，西洋參10 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，姜厚樸10 g，黃連12 g，黃藥子15 g，白花蛇舌草30 g，三七6 g，生姜9g，生甘草6 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g。

入院第2天患者低熱、偶咳，余諸癥如前。第3天上腹部不適有所改善，偶有嘔吐，嘔吐物為白色胃內(nèi)容物，夾雜白色黏液，嘔吐頻率明顯減少，可少量飲水。入院第5天患者食欲較前明顯增加，可進(jìn)食少量小米粥，近2 d未再出現(xiàn)嘔吐。入院第7天患者諸癥基本消失，可飲水及進(jìn)食米湯。大便一行，量少質(zhì)稀，查便常規(guī)潛血陽性，給予中藥湯劑處方口服:原方+清半夏12 g，桔梗12 g，土茯苓30 g，砂仁6 g，熟地20 g，海螵蛸15 g，白及12 g，地榆炭20 g，上方5劑早晚溫服。入院第9天患者一般情況可，食欲佳，進(jìn)食量明顯增多，再無惡心嘔吐之癥，出院回家調(diào)養(yǎng)。

按:直腸點滴是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一種新的給藥途徑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“大腸主津，小腸主液”，大腸對于水分有很強(qiáng)的吸收作用，腸道對于各離子、微量元素的吸收均優(yōu)于口服效果。而肺與大腸相表里，肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，布散脾氣運輸?shù)乃染⒓敖蛞海瑢τ谒幬镆餐瑯愚D(zhuǎn)運至周身血循中。而藥物經(jīng)過直腸黏膜的直接吸收迅速進(jìn)入大循環(huán)，可在一定程度上避免肝臟首過效應(yīng)而致肝損害。這種給藥途徑對于中晚期消化道腫瘤患者尤為適宜，此類患者胃腸功能較差，口服藥物往往不易吸收，尤其是胃癌患者口服藥物對胃部的刺激更大。本案患者為賁門癌，賁門乃人體解剖的一個特殊部位，是食管通向胃的開口，因此出現(xiàn)吞咽困難的梗阻癥狀，于此直腸點滴療法乃是不二法門。

楊保林采用中醫(yī)辨證并結(jié)合現(xiàn)代藥理成分及特殊用藥途徑治療該病效果顯著，在論及該病診治思路時告誡道，腫瘤晚期患者往往氣虛陽微，此階段已不能攻邪，久病瘀血在絡(luò)，須益氣扶正、化瘀散結(jié)。本案處方在補(bǔ)氣健脾的基礎(chǔ)上加用止血化瘀之品，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證思路。而現(xiàn)代藥理學(xué)證明，白花蛇舌草具有清熱解毒消腫之功，可廣泛用于各種癌癥治療;三七等活血化瘀之品還可抑制組織增生，用于防止惡性、良性組織增生，具有抗腫瘤的作用。

2 中藥恢復(fù)耐藥菌敏感性案

蘆某，女，86歲，2014年3月17日就診，住院號L832。患者5 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫38.5℃左右，自服頭孢菌素類藥物后體溫未降來診。查體神志清、癡呆狀態(tài)、癱瘓、言語不能，球結(jié)膜水腫、桶狀胸，聽診雙肺呼吸音粗，兩肺滿布濕羅音及痰鳴音，心率80次/min律不齊，偶有早搏，四肢肌力0級，巴氏征及其等位征陽性。入院癥見咳嗽、咯痰、痰色黃量多、質(zhì)黏難咯出、氣急喘促、喉間痰聲漉漉。T37℃，汗多，大便數(shù)日一行、小便量少，舌紅少苔、脈滑數(shù)，留置胃管及尿管狀態(tài)。根據(jù)既往病史及理化檢查，診斷為重癥肺炎、泌尿系感染、腦梗死后遺癥、電解質(zhì)紊亂、高血壓3級、極高危組、冠心病、陳舊性心肌梗死、2型糖尿病。入院后查痰涂片示革蘭陰性桿菌散在，白細(xì)胞＞25/LP。痰細(xì)菌藥敏試驗示耐甲氧西林葡萄球菌(+)，銅綠假單胞菌(+)，嗜麥芽窄食單胞菌(+)，流感嗜血桿菌(+)。根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，給予頭孢米諾鈉靜點抗感染治療。同時給予患者中藥灌腸以改善癥狀，方藥:姜厚樸10 g，蒲公英15 g，枳實10 g，桃仁10 g，炒苦杏仁10 g，大黃30 g，上方每日1劑，加水500 ml灌腸。后患者查呼吸道病原聯(lián)合檢測示耐藥菌均轉(zhuǎn)陰，恢復(fù)敏感。

按:本例患者長期未行大便，且左下腹可觸及硬結(jié)物，可以小承氣湯加味輕下熱結(jié)。施方以小承氣湯配伍止咳平喘兼有潤腸通便功效之苦杏仁、桃仁，取得良效?！妒?jì)總錄》卷六十七記載:“雙仁丸，治上氣喘急，桃仁、苦杏仁(并去雙仁、皮尖，炒)各半兩。上二味，細(xì)研，水調(diào)生面少許，和丸如梧桐子大。每服十丸，生姜、蜜湯下，微利為度?！被颊咝貝灇獯?，喉間痰聲漉漉。厚樸兼有燥濕消痰、下氣平喘之功效，與上幾味藥相得益彰，共顯奇效。加上患者年高體衰、癡呆狀態(tài)，留置胃管、口服中藥不能耐受，給予此方制成顆粒劑加水灌腸，經(jīng)直腸黏膜直接吸收，具有療效確切、起效迅速、方便安全的特點。

從現(xiàn)代中藥藥理學(xué)分析，厚樸具有強(qiáng)抗菌作用，其抗菌活性成分厚樸酚與厚樸酚的作用強(qiáng)于黃連素。厚樸的初提成分厚樸堿與厚樸揮發(fā)油飽和水溶液對金黃色葡萄球菌、八疊球菌和枯草桿菌有一定的抑菌作用，厚樸對肺炎雙球菌和痢疾桿菌也有抗菌活性。蒲公英對金黃色葡萄球菌耐藥菌株、溶血性鏈球菌有較強(qiáng)的殺菌作用，對肺炎雙球菌、腦膜炎球菌、白喉桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌等及蒲公英卡他球菌亦有一定的殺菌作用。研究表明，枳實中的新橙皮甙、柑橘甙也具有抗炎癥作用;桃仁也有抗炎作用，同時其成分苦否仁甙具有鎮(zhèn)咳作用?？嘈尤实奈傅鞍酌杆猱a(chǎn)物對大鼠棉球肉芽腫炎癥有抑制作用。大黃瀉下作用的同時具有抗病原體及抗炎作用，其對多種細(xì)菌均有不同程度的抑制作用，抗菌有效成分主要為蒽醌衍生物，以蘆薈大黃素的抗菌作用最強(qiáng)。同時大黃對多種實驗性炎癥具有抑制作用，其抗炎作用機(jī)制主要與抑制炎癥介質(zhì)的合成和代謝相關(guān)，通過抑制花生四烯酸代謝和環(huán)氧化酶，使前列腺素PGE2合成減少，并抑制白三烯B4和C4的合成。

細(xì)菌為什么會對抗生素耐藥?楊保林認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。氣虛體弱之人易招邪侵，而細(xì)菌就相當(dāng)于邪氣，人體感染細(xì)菌損害機(jī)體機(jī)能，導(dǎo)致組織器官不能正常發(fā)揮作用，臟腑功能失調(diào)，升降出入失衡，機(jī)體氣化轉(zhuǎn)運受遏，代謝廢物積聚，產(chǎn)生濕痰瘀毒等病理產(chǎn)物，又造成細(xì)菌良好的生長環(huán)境，利于細(xì)菌繁殖變異，形成惡性循環(huán)。一方面機(jī)體抗邪無力，則細(xì)菌無制(抗生素作用降低);另一方面內(nèi)環(huán)境紊亂的代謝產(chǎn)物為細(xì)菌提供了培養(yǎng)基，助長病菌，加上濕痰瘀毒、損正助邪、正氣衰敗，抗生素起效的支點即人體組織器官功能退變衰竭，抗生素在這種狀態(tài)時失去藥效，同時也釀造出細(xì)菌超強(qiáng)的耐藥特性。

從此案體會，無論是何種疾病只要從人體氣機(jī)、五臟六腑的功能上加以調(diào)節(jié)，就會有意想不到的效果，而中藥起的正是這樣的作用。它的奇效不僅讓我們體會到中醫(yī)藥的博大精深，既能應(yīng)對各種臨床疑難雜癥，又能解決西藥所棘手的耐藥菌。當(dāng)前臨床上普遍出現(xiàn)的抗生素濫用現(xiàn)象，使多重耐藥菌不斷滋生和繁衍，意味著抗生素藥物時代即將結(jié)束。在耐藥菌愈發(fā)放肆猖狂的今天，中醫(yī)藥給人類帶來了希望，同時也警示我們應(yīng)以全新的角度審視中醫(yī)，不能對中醫(yī)學(xué)失去信心。

R730.59

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1006-3250(2015)01-0103-02

2014-09-23

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楊保林，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士后，從事呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病及危重、疑難雜癥的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究。