對(duì)我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制的思考

黎夏　方鵬騫

對(duì)我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制的思考

黎夏方鵬騫

通過梳理我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制的歷史沿革，探討我國目前的公立醫(yī)院監(jiān)管體制存在的問題，以期對(duì)建立并完善我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制有所稗益。

公立醫(yī)院；監(jiān)管體制；現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

我國公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，承擔(dān)著我國醫(yī)療衛(wèi)生保健的關(guān)鍵作用，擔(dān)負(fù)著維護(hù)廣大人民群眾心身健康的職責(zé)，并以公益性作為其基本特征來保障醫(yī)療服務(wù)提供的公平性。目前，我國實(shí)行的監(jiān)管體制是在衛(wèi)生行政部門的主導(dǎo)下，其他部門共同參與的一種監(jiān)管體制，從本質(zhì)上來說是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下管理行政模式的一種繼承和延續(xù)。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院改革作為其中最重要的組成部分受到了社會(huì)的廣泛關(guān)注，如何在市場經(jīng)濟(jì)條件下改變以往沿襲下來的醫(yī)院監(jiān)管體制是值得我們研究的重要課題。

1　我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制的歷史沿革

回顧自黨的十一屆三中全會(huì)以來至今，我國政府衛(wèi)生監(jiān)管政策可基本劃分為以下4個(gè)階段：第一階段，即1949年到1979年，為傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的行政監(jiān)管階段，這個(gè)階段政府扮演著醫(yī)院的所有者、行政管理者和組織者等多個(gè)角色[1]，醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用的來源主要有3種途徑，即公費(fèi)醫(yī)療、勞動(dòng)保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療；第二階段，即1980年到1996年，為政府放松監(jiān)管階段，政府逐漸放開了公立醫(yī)院的經(jīng)營自主權(quán)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院資金自籌，自我管理，這個(gè)時(shí)期政府的衛(wèi)生監(jiān)管政策開始強(qiáng)調(diào)機(jī)構(gòu)責(zé)任[2]；第三階段，即1997年到2005年，為以市場為導(dǎo)向的監(jiān)管階段，這個(gè)時(shí)期，監(jiān)管制度的目的是建立有效的非營利性醫(yī)院的法人管理體系、建立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)制度、建立以質(zhì)量為中心、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床操作方案；第四階段，即2006年至今，為新醫(yī)改階段，這個(gè)階段的監(jiān)管政策進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要明確行政管理主體的職責(zé)，以加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管職能和促進(jìn)公立醫(yī)院的運(yùn)營效率。

本文通過梳理不同國家的醫(yī)院監(jiān)管體制，探討其對(duì)我國的經(jīng)驗(yàn)借鑒，為完善我國公立醫(yī)院監(jiān)管體系提供參考和政策建議。

2　監(jiān)管的概念

要明確“監(jiān)管”的概念，首先要明確其與“管制”、“管理”兩個(gè)概念的區(qū)別。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施監(jiān)管是指政府通過運(yùn)用公共權(quán)力來制定和實(shí)施一定的規(guī)則與標(biāo)準(zhǔn)，并以此來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營等[2]。

“管制”一般劃分為“經(jīng)濟(jì)性管制”和“社會(huì)性管制”兩種形式[3]?！敖?jīng)濟(jì)性管制”是指政府部門運(yùn)用相應(yīng)的法律權(quán)限，通過認(rèn)可、許可等行政手段，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入和退出醫(yī)療服務(wù)市場、醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)和收費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量的保障、投資等相關(guān)行為加以管理和限制?！吧鐣?huì)性管制”是以確保公民生命安全、防止災(zāi)害和公害、保護(hù)環(huán)境為目的的管制[3]。

“管理”代表的是一種上下級(jí)的關(guān)系，管理者和被管理者之間是一種內(nèi)部關(guān)系[4]，與此相反的是“監(jiān)管”是一種外部關(guān)系，是獨(dú)立的，需要以法制為基礎(chǔ)，以依法獨(dú)立監(jiān)管為原則，只對(duì)法律負(fù)責(zé)。尤其是對(duì)于部門內(nèi)設(shè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，只有具備了監(jiān)管制度的法律基礎(chǔ)，才能真正符合對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的本質(zhì)要求[5]。

“體制”指的是國家、企業(yè)、事業(yè)單位等的組織制度，如政治體制、管理體制等[4]?！氨O(jiān)管體制”指構(gòu)成政府管制的各種具體制度要素以及各要素之間相互影響、相互作用的關(guān)系所形成的組織架構(gòu)。

3　我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制存在的問題

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療服務(wù)提供主體的增加、患者需求的增多和期望值提高以及公立醫(yī)院的自主性提高，對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管的呼聲也越來越高。但是，我國目前尚未建立完善的公立醫(yī)院監(jiān)管體系，直接導(dǎo)致其公益性弱化，“看病難、看病貴”問題的尖銳和醫(yī)患關(guān)系的緊張。目前，我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制存在以下幾個(gè)方面的問題。

3.1政府職責(zé)不清與角色定位不準(zhǔn)

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院監(jiān)管存在的關(guān)鍵問題是作為監(jiān)管主體的政府職責(zé)不清，角色定位不準(zhǔn)確，導(dǎo)致我國公立醫(yī)院的政府監(jiān)管效能低，具體表現(xiàn)在政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管職能分散在多個(gè)行政職能部門，如發(fā)展和改革委員會(huì)負(fù)責(zé)公立醫(yī)院建設(shè)的審批和規(guī)劃，組織部負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)班子任命，人事局定編制，財(cái)政局掌管財(cái)政經(jīng)費(fèi)撥付等[1]，出現(xiàn)“管辦不分、醫(yī)防不分、醫(yī)衛(wèi)不分、醫(yī)藥不分”的局面，政府既是規(guī)則的制定者，也是實(shí)施者，既是裁判員也是運(yùn)動(dòng)員，這種政府行為與市場行為的混淆，使得政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)的監(jiān)管職能出現(xiàn)錯(cuò)位[6]。監(jiān)管者職責(zé)不清，角色定位不準(zhǔn)的現(xiàn)狀影響了對(duì)公立醫(yī)院的約束和監(jiān)管效果。

3.2法律法規(guī)體系尚不健全

盡管我國已經(jīng)初步建立了對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管的法律體系，但是關(guān)于我國公立醫(yī)院法規(guī)的監(jiān)管體制還并不十分完善。同時(shí)，大量的監(jiān)管工作由行政部門承擔(dān)，公立醫(yī)院與行政主管部門的隸屬關(guān)系[7]，導(dǎo)致上下級(jí)之間皆通過行政命令方式來進(jìn)行管理。要想科學(xué)、合理地進(jìn)行公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制等，就必須完善公立醫(yī)院監(jiān)管法律和法規(guī)體系。

3.3外部監(jiān)管能力薄弱

外部監(jiān)督力量是我國公立醫(yī)院監(jiān)管的重要力量，但是目前我國公立醫(yī)院外部監(jiān)督機(jī)制有待完善，相應(yīng)的問責(zé)機(jī)制有待健全，同時(shí)也缺乏有效的審計(jì)監(jiān)督制度對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行成本管理和控制。

在我國，公立醫(yī)院的外部監(jiān)管主要指社會(huì)監(jiān)管，是一種“他律式”行為。但是，我國目前信息化體制尚不健全，信息統(tǒng)計(jì)主要靠醫(yī)院上報(bào)，信息公開制度只限于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的公開，而類似醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等信息公開的廣度和力度不夠[1]，也并沒有真正建立起互聯(lián)互通的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)，這不利于監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控并及時(shí)制定科學(xué)的決策[8]。

3.4缺乏自我監(jiān)管

自我監(jiān)管是公立醫(yī)院的內(nèi)部“自律”行為。由于醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)性，決定了公立醫(yī)院監(jiān)管需要政府外部監(jiān)管和自我監(jiān)管相結(jié)合。如德國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其代表組織、美國的醫(yī)療認(rèn)證機(jī)構(gòu)委員會(huì)等組織。而我國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管的組織主要有中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)等[7]，他們的建立對(duì)于公立醫(yī)院完善自身行為具有重要的作用，但是，目前我國這些相應(yīng)的學(xué)會(huì)和組織對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管作用缺失，應(yīng)該對(duì)其賦予更多的權(quán)利。

4　政策建議

4.1整合政府監(jiān)管部門并建立合理的分工合作機(jī)制

改變目前我國公立醫(yī)院監(jiān)管的“多頭管理”和“九龍治水”局面，需要整合物價(jià)、機(jī)構(gòu)編制辦公室、發(fā)展改革委員會(huì)等職能部門的分散監(jiān)管模式為一個(gè)系統(tǒng)的行政機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一監(jiān)管，減少職能的交叉和重疊，提高內(nèi)部協(xié)調(diào)能力和行政效率。同時(shí)，政府作為責(zé)任主體要更加明確自身責(zé)任，從頂層設(shè)計(jì)的角度入手，明確政府的監(jiān)管職責(zé)。

4.2建立健全公立醫(yī)院監(jiān)管的法律、法規(guī)體系

各級(jí)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管部門應(yīng)積極擬制定相應(yīng)的法律法規(guī)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范其審批程序，通過立法的形式使監(jiān)管雙方明確自己的權(quán)利與義務(wù)以及各自的職責(zé)范圍，使公立醫(yī)院的監(jiān)管有章可循，走上規(guī)范的法制化軌道，避免出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管扭曲的局面。同時(shí)，還應(yīng)委托相關(guān)部門成立專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)監(jiān)管當(dāng)局進(jìn)行監(jiān)督和考核，建立外部制衡和問責(zé)機(jī)制，加大處罰力度，形成對(duì)監(jiān)管當(dāng)局及其人員的有效約束和震懾態(tài)勢。

4.3加大社會(huì)資本辦醫(yī)力度與促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)公平競爭

我國公立醫(yī)院的壟斷地位在很大程度上阻礙了監(jiān)管體制改革的推進(jìn)，而社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，可以在很大程度上改變公立醫(yī)院的壟斷地位，促進(jìn)平等公平競爭的實(shí)現(xiàn)，以此來推動(dòng)公立醫(yī)院改革。應(yīng)明晰公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)、人權(quán)、財(cái)權(quán)等，真正從制度上實(shí)現(xiàn)管辦分離，明確監(jiān)管、投資、管理各方的責(zé)權(quán)，減少行政、人為等因素對(duì)醫(yī)院的干預(yù)。

4.4完善公立醫(yī)院的法人治理機(jī)制與提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性

完善公立醫(yī)院的法人治理機(jī)制，科學(xué)劃分管理者與所有者的權(quán)責(zé)，提高公立醫(yī)院的自主經(jīng)營權(quán)和管理權(quán)，降低對(duì)公立醫(yī)院的自主經(jīng)營、人員招聘和引進(jìn)、績效考核和薪酬激勵(lì)等方面的監(jiān)管力度，要充分認(rèn)識(shí)到公立醫(yī)院對(duì)于促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)公平、構(gòu)建和諧社會(huì)的關(guān)鍵作用，承認(rèn)公立醫(yī)院人力資本的市場價(jià)值，監(jiān)督和管理部門應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，讓醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平與市場行情相適應(yīng)，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主動(dòng)性。

4.5建立專業(yè)化組織以保證監(jiān)管效果

我國公立醫(yī)院的監(jiān)管體制由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高和人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加等原因而不斷涌現(xiàn)出政府部門無法及時(shí)解決的新問題、新情況，因此，非政府組織的專業(yè)化監(jiān)管在其中十分必要，如專業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)、社會(huì)組織、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等組織機(jī)構(gòu)，從而形成一種各方參與的聯(lián)合監(jiān)管模式。從單一的監(jiān)管行動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫然谋O(jiān)管模式。應(yīng)建立專業(yè)性的中介機(jī)構(gòu)以加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)督檢查，促使公立醫(yī)院加強(qiáng)自律，保證監(jiān)管效果。

4.6強(qiáng)化傳統(tǒng)媒體和新媒體等外部監(jiān)管力量的監(jiān)督

現(xiàn)代媒體可進(jìn)一步分為傳統(tǒng)媒體（包括電視、報(bào)刊、廣播3種）與新媒體（互聯(lián)網(wǎng)）。媒體以其特有的信息制造功能，信息傳播功能以及輿論引導(dǎo)等功能，一方面可以解決公立醫(yī)院內(nèi)部、公立醫(yī)院利益相關(guān)者以及社會(huì)大眾的信息不對(duì)稱所帶來的問題；另一方面，媒體又可作為公立醫(yī)院的特殊監(jiān)管主體，對(duì)公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院的其他監(jiān)管主體進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，同時(shí)又可以協(xié)調(diào)公立醫(yī)院及其利益相關(guān)者之間的關(guān)系?？梢姡襟w可以對(duì)公立醫(yī)院的行為進(jìn)行有效的外部監(jiān)督。

[1] 朱海蒂.以公益性為導(dǎo)向的我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管機(jī)制形成研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2013.

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[3] 植草益.微觀規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].朱紹文，胡欣欣，譯，北京:中國發(fā)展出版社，1992.

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[6] 顧聽.全球性公立醫(yī)院的法人治理模式變革—探尋國家監(jiān)管與市場效率之間的平衡[J].經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較，2006(1) : 46-55.

[7] 薛秋界,陳里麗,姚嵐.對(duì)我國公立醫(yī)院監(jiān)管體制改革的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011, 30(3) : 14-16.

[8] 顧昕. 全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢[J]. 中國社會(huì)科學(xué)，2005(6) : 121-128.

Rethinking on the supervision system of public hospitals in China

Li Xia, Fang Pengqian. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China
Corresponding author: Fang Pengqian, Email: pfang@mails.tjmu.edu.cn

By teasing out the historical evolution of the public hospitals' supervision system in China, the paper discusses the problems existing in current supervision system of public hospitals in China in the hope of bringing certain benefit to the establishment and improvement of such a system in China.

Public hospital; Supervision system; Modern hospital management system

構(gòu)建有中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度研究（國家衛(wèi)生計(jì)生委重大問題研究項(xiàng)目）

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院

方鵬騫，Email：pfang@mails.tjmu.edu.cn

2015-05-06）