我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管策略研究

謝俏麗　劉向莉

·醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革·

我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管策略研究

謝俏麗劉向莉

文章闡述了我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管的概念和內(nèi)涵，分析了現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管存在的問題，提出了建立健全我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制的策略，為公立醫(yī)院監(jiān)管體系的完善提供理論參考。

公立醫(yī)院；醫(yī)院監(jiān)管； 監(jiān)管策略

2010年2月23日由原國家衛(wèi)生部、中央機(jī)構(gòu)編制辦公室、國家發(fā)展改革委員會(huì)等5部委聯(lián)合制定并下發(fā)的 《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》指出，健全公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行監(jiān)管。2014年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》中強(qiáng)調(diào)，“加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)監(jiān)管。優(yōu)化監(jiān)管機(jī)制，完善監(jiān)管制度，創(chuàng)新監(jiān)管手段，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)督體系頂層設(shè)計(jì)，提高綜合監(jiān)督能力，加大監(jiān)督執(zhí)法力度。”可見，加強(qiáng)公立醫(yī)院監(jiān)管是公立醫(yī)院改革順利推進(jìn)的前提，也是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的關(guān)鍵。公立醫(yī)院監(jiān)管主要包括公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)管，二者緊密聯(lián)系，相互影響，構(gòu)成了完整的公立醫(yī)院監(jiān)管體系。本文試圖從分析我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管的現(xiàn)存問題出發(fā)，旨在探索建立有效的公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管策略，為我國公立醫(yī)院監(jiān)管體系的不斷完善提供參考。

1　公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管的概念

公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管，即政府對(duì)國有資產(chǎn)舉辦的公立醫(yī)院行使出資人權(quán)利，規(guī)定、干預(yù)公立醫(yī)院的運(yùn)行目的、發(fā)展決策和運(yùn)行效率等，以公立醫(yī)院運(yùn)行過程為重點(diǎn)，監(jiān)管影響公立醫(yī)院運(yùn)行的各個(gè)子系統(tǒng)，并對(duì)公立醫(yī)院投入和成本最小化過程進(jìn)行內(nèi)部控制，從而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性和社會(huì)效益最大化的目標(biāo)。具體地說，公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管的內(nèi)容主要包括醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃監(jiān)管、醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管、國有資產(chǎn)運(yùn)行和使用監(jiān)管、醫(yī)院人事監(jiān)管等。

我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管體系主要包括立法者、出資人、公立醫(yī)院和患者4 個(gè)層面。立法者在運(yùn)行監(jiān)管體系中占據(jù)主導(dǎo)地位，主要為實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的最大化，建立并設(shè)計(jì)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管體系，對(duì)政府運(yùn)行監(jiān)管授權(quán)，以均衡出資人（政府）、公立醫(yī)院、患者三方的利益訴求；公立醫(yī)院是醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管體系的主要角色，在立法者的法律保障下，為體現(xiàn)公立醫(yī)院的國有資產(chǎn)意志，政府與公立醫(yī)院建立委托代理關(guān)系，監(jiān)管公立醫(yī)院運(yùn)行過程；患者是醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管體系的重要參與者，公立醫(yī)院以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)行效率的最大化為目標(biāo)，向患者提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)，患者可根據(jù)自己的就醫(yī)需求，自行選擇醫(yī)療服務(wù)提供者[1]。

2　公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管現(xiàn)存問題分析

2.1各監(jiān)管機(jī)構(gòu)職能交叉、條塊分割而難以形成公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管合力

公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管涉及國家發(fā)改委、財(cái)政部門、機(jī)構(gòu)編制辦公室、人力資源和社會(huì)保障部等多個(gè)政府部門，通過梳理，針對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行監(jiān)管，可將各政府部門的職能簡(jiǎn)要概括如下：發(fā)改委負(fù)責(zé)公立醫(yī)院規(guī)?？刂疲回?cái)政局負(fù)責(zé)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)審批與監(jiān)督；機(jī)構(gòu)編制辦公室主管公立醫(yī)院人員編制設(shè)置、調(diào)整與使用；組織部主管各公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)任命、考核；人力資源和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)公立醫(yī)院?jiǎn)T工的公開招考；衛(wèi)生計(jì)生行政部門具有向醫(yī)院發(fā)放財(cái)政補(bǔ)助，監(jiān)測(cè)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行狀況，并將其信息上報(bào)財(cái)政部門，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)任命提供建議等多項(xiàng)職責(zé)。由于這些部門均在公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管中擁有一定的話語權(quán)，且不同部門的權(quán)責(zé)劃分并不十分明晰，監(jiān)管主體碎片化，導(dǎo)致政府監(jiān)管缺位、越位、 錯(cuò)位、監(jiān)管不力等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。各部門監(jiān)管職能分散、工作重心不一，不同的部門往往側(cè)重于監(jiān)管醫(yī)院某一個(gè)方面，政出多門，溝通困難，難以形成監(jiān)管合力，使公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管效率低。

2.2缺乏客觀統(tǒng)一的公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管指標(biāo)體系

近年來，由于各公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管機(jī)構(gòu)條塊分割，尚未形成統(tǒng)一的公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管體系，不同部門間信息無法有效共享，導(dǎo)致監(jiān)管指標(biāo)零碎，未形成集合多個(gè)部門的統(tǒng)一的公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管指標(biāo)體系；且由于缺少定量的指標(biāo)，目前我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管指標(biāo)權(quán)重大多通過專家咨詢法確定，以定性為主，容易受專家權(quán)威程度、個(gè)人偏好、人際關(guān)系等方面的影響，缺乏公平性和客觀性；此外，監(jiān)管指標(biāo)多而雜，以《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》為例，其公立醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)就包含7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、28項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，數(shù)據(jù)收集難度高且成本大[2]。

2.3公立醫(yī)院國有資產(chǎn)監(jiān)管體制不健全且片面追求保值增值

公立醫(yī)院國有資產(chǎn)是指公立醫(yī)院占有或使用的，在法律上確認(rèn)為國家所有的，能以貨幣計(jì)量的經(jīng)濟(jì)資源、社會(huì)資源和人力資源的總和，主要表現(xiàn)形式為固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)、無形資產(chǎn)和對(duì)外投資等[3]?，F(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院國有資產(chǎn)普遍缺乏監(jiān)管，許多醫(yī)院資產(chǎn)管理意識(shí)淡薄，資產(chǎn)登記混亂，調(diào)入不入賬，調(diào)出不減賬；醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)收益，盲目濫購設(shè)備，設(shè)備使用率低，閑置率高，造成資源浪費(fèi)，公立醫(yī)院國有資產(chǎn)流失嚴(yán)重。另外，長期以來，由于政府對(duì)公立醫(yī)院的投入過少，醫(yī)院為了自身的發(fā)展，往往通過增加檢查項(xiàng)目、套取醫(yī)?；鸬确绞皆黾邮杖?，片面追求保值增值，醫(yī)療信任危機(jī)激化。從表面上看，公立醫(yī)院國有資產(chǎn)是有所增加，但衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益性事業(yè)，公立醫(yī)院由政府舉辦，必須堅(jiān)持其公益性，公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的增加從側(cè)面反映了公立醫(yī)院的功利性缺失、逐利性增強(qiáng)。

2.4公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模監(jiān)管乏力而有待于加快醫(yī)院運(yùn)行效率

目前，我國公立醫(yī)院的發(fā)展大體呈“馬太效應(yīng)”，優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源大多集中在三級(jí)醫(yī)院，難以下沉到基層，患者多向三級(jí)醫(yī)院聚集。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國公立醫(yī)院中，床位數(shù)超過4000張的醫(yī)院已有10余家，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過美國醫(yī)院最大規(guī)模僅2200張床位的設(shè)置[?]。在轉(zhuǎn)型期醫(yī)療服務(wù)需求快速增長的環(huán)境下，在提高業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)收入的促使下，醫(yī)院為了“跨越式發(fā)展”，通過各種融資手段進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張，導(dǎo)致醫(yī)院基建投資超支、病房使用率下降、運(yùn)營成本加大，出現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)遞減現(xiàn)象，增加了管理成本和擴(kuò)張成本，醫(yī)院運(yùn)行效率低。許多地方政府為了提高自身政績(jī)，在政策上予以優(yōu)惠和支持，鼓勵(lì)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，這更在一定程度上推動(dòng)了醫(yī)院規(guī)模的持續(xù)擴(kuò)張[4]。

3　對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管策略的思考

3.1完善公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管法律體系

公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管法律、法規(guī)、條例等的建立健全，是公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管可持續(xù)發(fā)展的重要前提，只有在相關(guān)法律、法規(guī)的保障下，公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管才具有合法性和權(quán)威性，監(jiān)管者和被監(jiān)管者才能在公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管中有法可依，受到法律的約束和保護(hù)。目前，我國雖已制定許多規(guī)范公立醫(yī)院發(fā)展的法律法規(guī)，但大多是針對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)規(guī)范進(jìn)行指導(dǎo)，僅少數(shù)部門規(guī)章對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行目的、運(yùn)行效率等進(jìn)行規(guī)范，且由于受到單個(gè)部門權(quán)力的制約，這些少數(shù)部門規(guī)章也難以生效。因此，為進(jìn)一步明確公立醫(yī)院公益性和社會(huì)效益最大化的運(yùn)行目標(biāo)，政府應(yīng)首先在政策和規(guī)章制度上支持公立醫(yī)院的發(fā)展，完善公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管法律、法規(guī)體系，修訂公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管法律、法規(guī)，健全醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃監(jiān)管、醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管、國有資產(chǎn)運(yùn)行和使用監(jiān)管、醫(yī)院人事監(jiān)管等相關(guān)法律制度，以對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管進(jìn)行指導(dǎo)。

3.2建立并加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管體系的頂層設(shè)計(jì)

明確公立醫(yī)院出資人是解決公立醫(yī)院監(jiān)管職能交叉、條塊分割的重要前提。作為公立醫(yī)院出資人，政府對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)投入尚不足醫(yī)院經(jīng)營收入的10%，使衛(wèi)生計(jì)生行政部門出資人角色虛置，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者則承擔(dān)了公立醫(yī)院實(shí)際出資人的角色，并同時(shí)擁有公立醫(yī)院出資人和經(jīng)營者的權(quán)利。為建立健全公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管體系的頂層設(shè)計(jì)，首先應(yīng)重構(gòu)公立醫(yī)院出資人，理清公立醫(yī)院辦醫(yī)主體、政府監(jiān)管主體，明確政府與公立醫(yī)院的權(quán)責(zé)，即由政府承擔(dān)公立醫(yī)院國有資產(chǎn)出資人角色。在中央層面，成立由國家發(fā)改委、財(cái)政部門、機(jī)構(gòu)編制辦公室、人力資源和社會(huì)保障局等多個(gè)政府部門人員組成的一個(gè)自上而下相對(duì)獨(dú)立、內(nèi)部分工明確的公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)構(gòu)，監(jiān)管國家級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行情況，包括公立醫(yī)院規(guī)模、發(fā)展規(guī)劃、公立醫(yī)院國有資產(chǎn)運(yùn)行情況、國有資產(chǎn)安全等，它是公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管的最高決策機(jī)構(gòu)。同時(shí)，在地方層面，成立由地方發(fā)改委、財(cái)政局、機(jī)構(gòu)編制辦公室、人力資源和社會(huì)保障局等多個(gè)政府部門人員組成的一個(gè)相對(duì)獨(dú)立、內(nèi)部分工明確的地方級(jí)公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)構(gòu)，在中央層面公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)屬地化管理的公立醫(yī)院運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)管。

3.3建立科學(xué)客觀的公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管指標(biāo)體系

一套科學(xué)系統(tǒng)的公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管指標(biāo)體系是公立醫(yī)院監(jiān)管連續(xù)性和一致性的關(guān)鍵。為建立科學(xué)、客觀的公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管指標(biāo)體系，首先應(yīng)通過文獻(xiàn)分析，檢索相關(guān)政府網(wǎng)站和學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，對(duì)我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管指標(biāo)體系進(jìn)行述評(píng)，分析現(xiàn)存公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管體系的問題與不足，在此基礎(chǔ)上，通過專家咨詢遴選公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管核心指標(biāo)，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研與數(shù)理模型，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步篩選，最終形成不超過10個(gè)指標(biāo)的公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管指標(biāo)體系，使指標(biāo)更具可操作性。指標(biāo)體系確立后，在全國東中西部選擇幾個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管指標(biāo)體系的科學(xué)性和合理性進(jìn)行驗(yàn)證，通過驗(yàn)證則可在全國范圍進(jìn)行推廣。

3.4加強(qiáng)國有資產(chǎn)安全監(jiān)管以促進(jìn)國有資產(chǎn)保值增效

為加強(qiáng)公立醫(yī)院國有資產(chǎn)監(jiān)管，一方面，要建立健全公立醫(yī)院國有資產(chǎn)預(yù)算管理體系，加強(qiáng)預(yù)算管理，對(duì)醫(yī)院占有使用資產(chǎn)的構(gòu)成，資產(chǎn)分布、固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)等進(jìn)行合理預(yù)算，并將預(yù)算上報(bào)國有資產(chǎn)管理部門，確保資產(chǎn)配置效率；建立一套公立醫(yī)院國有資產(chǎn)安全監(jiān)管制度，設(shè)置職能明確的專職監(jiān)管機(jī)構(gòu)，通過信息化手段對(duì)公立醫(yī)院國有資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)登記、界定、變動(dòng)、資產(chǎn)使用、處置等進(jìn)行全面監(jiān)管，以實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院國有資產(chǎn)監(jiān)管的科學(xué)化、規(guī)范化、常態(tài)化，避免因監(jiān)管不力而造成的資產(chǎn)使用效率低、配置不合理、處置隨意、國有資產(chǎn)流失等現(xiàn)象[5]。

另一方面，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，促進(jìn)國有資產(chǎn)保值增效。保值增效即通過合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效管理并使用公立醫(yī)院國有資產(chǎn)，確保國有資產(chǎn)安全與完整，使其發(fā)揮出更深層次的社會(huì)效益及最大的價(jià)值，以提供更多更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其本質(zhì)是回歸公立醫(yī)院的公益性。為促進(jìn)公立醫(yī)院資產(chǎn)保值增效，一是增加專項(xiàng)財(cái)政支出，加大政府衛(wèi)生投入，政府通過對(duì)醫(yī)務(wù)人員工資、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療環(huán)境等的可持續(xù)投入，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，促使醫(yī)院回歸公益性，避免醫(yī)院為維持自身發(fā)展而逐利；二是引入市場(chǎng)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行業(yè)的準(zhǔn)入，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)。我國公立醫(yī)院的壟斷地位只能促使其不斷攫取超額利潤，而不是提高自身運(yùn)行效率，這會(huì)極大地?fù)p害社會(huì)利益，只有通過引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，改變資本結(jié)構(gòu)，才能提高醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行效率。

3.5落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和監(jiān)管不力是公立醫(yī)院規(guī)模無序擴(kuò)張的主要原因之一。在我國，政府承擔(dān)了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定、實(shí)施、監(jiān)管等主要職責(zé)，是公立醫(yī)院的政策制定者和監(jiān)管者。為控制公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張，政府應(yīng)在充分了解本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民健康情況、公立醫(yī)院類別、規(guī)模、布局等情況的基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施有利于本地公立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，將床位等指標(biāo)落實(shí)到區(qū)域內(nèi)每家公立醫(yī)院，并將一定時(shí)期內(nèi)的發(fā)展目標(biāo)告知每家公立醫(yī)院，避免其各行其是。此外，需嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生行政部門的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)地區(qū)人口數(shù)核定編制床位，根據(jù)醫(yī)院編制床位數(shù)核定醫(yī)院建筑面積，避免醫(yī)院建設(shè)規(guī)模無序增大；政府要對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行和規(guī)模進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，形成公立醫(yī)院規(guī)模監(jiān)管長效機(jī)制，保證區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院規(guī)模滿足區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求[6]。

[1] 孫楊.我國公立醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管體系研究[D].武漢:華中科技大學(xué)，2011.

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Study on the operation supervision strategy of public hospitals in China

Xie Qiaoli, Liu Xiangli. School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology , Wuhan 430030, china
Corresponding author: Liu Xiangli, Email: xiangli31@sina.com

The paper elaborates the concept and connotation of operation supervision of public hospitals in China, analyzes problems existing in such supervision, puts forward the strategy of establishing and improving an operation supervision mechanism for public hospitals in China, and provides theoretical reference for the completion of public hospitals' supervision system.

Public hospital; Hospital supervision; Supervision strategy

重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目（2013YBGL121）

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院(謝俏麗、劉向莉）；重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（劉向莉）

劉向莉，Email:xiangli31@sina.com

2015-05-06）