談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（四十八）

陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（四十八）

陳在嘉

病例90 擴(kuò)張型心肌病，陳舊性前壁心肌梗死

患者女性，21歲，未婚。心慌、氣短已1年7個(gè)月?；颊哂?982-01-16下夜班無(wú)任何誘因，突然心前區(qū)疼痛，不放射，并胸悶憋氣，大汗淋漓手腳冰涼。無(wú)頭暈，發(fā)冷，咳嗽；胸痛持續(xù)約10 h。住佳木斯醫(yī)院。心電圖示急性前壁心肌梗死。當(dāng)時(shí)血壓測(cè)不出。經(jīng)靜脈輸“脈通”、丹參，服雙嘧達(dá)莫、雙氫克尿噻等。心電圖及血清酶均符合急性心肌梗死衍變過程。住院3個(gè)月，出院后一直在家休息，體力較病前明顯下降。不能勝任一般工作，只能做輕家務(wù)，如洗碗亦心慌、氣短、乏力，未再發(fā)作心前區(qū)疼痛。1983-04因發(fā)熱咳嗽，肺部感染，又住該院。心電圖ST段抬高疑室壁瘤，測(cè)兩上肢血壓不清楚，考慮“大動(dòng)脈炎”。不覺頭痛、頭暈，無(wú)咯血。一直服用地高辛0.25 mg/d，雙嘧達(dá)莫、丹參、普萘洛爾、雙氫克尿噻。為進(jìn)一步診治于1983-08-16入本院。

既往健康，否認(rèn)關(guān)節(jié)病和咽痛史，患者生長(zhǎng)居住于佳木斯，未到過外地。15歲月經(jīng)來(lái)潮，量正常。父于4年前死于工傷，同年母死于“胃癌”。二姐和二兄均健康。無(wú)家族遺傳病史。

入院查體：體溫36℃，脈搏82次/min，呼吸平穩(wěn)，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，自由體位，皮膚無(wú)黃染，表淺淋巴結(jié)不大，頭部五官端正，唇無(wú)紫紺。頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)血管雜音，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，兩肺清晰，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率82次/ min，偶有早搏，心尖有3級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，P2＞ A2，P2亢進(jìn)分裂、腹軟，肝在右肋下1.5 cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，脾未及，四肢活動(dòng)正常，無(wú)浮腫，無(wú)杵狀指趾。四肢血壓：右上肢90/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），左上肢100/90 mmHg，右下肢170/100 mmHg，左下肢140/100 mmHg，雙橈動(dòng)脈及左下足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。生理反射正常，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)正常。紅細(xì)胞沉降率8 mm/h。血電解質(zhì)，血糖，總膽固醇（3.53 mmol/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，谷丙轉(zhuǎn)氨酶，尿素氮，二氧化碳結(jié)合力均正常。抗心肌抗體1：4。X線心臟相：肺無(wú)實(shí)變，兩肺血大致正常。心臟呈二尖瓣型，肺動(dòng)脈段稍膨隆，左心房、室增大。記波顯示左心室段心尖部位搏動(dòng)明顯減弱，心胸比率0.62，以擴(kuò)張型心肌病可能性大。心電圖：竇性心律，陳舊性前壁心肌梗死，左前分支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動(dòng)圖：左心室明顯增大，左心室舒張末期內(nèi)徑70 mm，左心室流出道增寬50 mm，室間隔收縮期增厚率降低，運(yùn)動(dòng)幅度弱，室間隔厚度正常下限，左心房增大，未見明顯室壁瘤表現(xiàn)，肺動(dòng)脈瓣a波低平，陽(yáng)性所見，符合擴(kuò)張型心肌病，肺動(dòng)脈高壓。放射核素心血池掃描：心腔及大血管顯影不正常，右心室腔輕度增大，左心室腔擴(kuò)大顯著。放射性分布在左心室較右心室濃集，清除較慢，提示擴(kuò)張型心肌病可能性大，左心室清除功能減退。血流圖：雙側(cè)腦血流、雙側(cè)腿部血流正常，兩側(cè)前臂及雙側(cè)手指除重搏波不明顯外，余大致正常?；颊邘?lái)1982-01在當(dāng)?shù)刈龅男碾妶D及血心肌酶生化指標(biāo)符合急性心肌梗死（涉及V2～5導(dǎo)聯(lián)）的衍變過程。為進(jìn)一步確定診斷，原擬做冠狀動(dòng)脈和左心室造影，不巧導(dǎo)管指引鋼絲未到貨，故未能造影。

入院后予用地高辛、雙嘧達(dá)莫、硝酸異山梨酯片、硝苯地平、維生素C、普萘洛爾，間斷用雙氫克尿噻，心率減慢至70次/min，已無(wú)明顯氣短，1983-11-13帶藥出院。出院后患者未再來(lái)院復(fù)查。

本例患者起病當(dāng)時(shí)心前區(qū)劇痛，血壓下降，根據(jù)已有的檢查資料，急性心肌梗死可以確定。心肌梗死一年多以后，無(wú)明顯室壁瘤征象，但左心室明顯擴(kuò)大，左心室流出道增寬，左心房、右心室輕度大。年輕女性患者未合并高血壓、高血脂、糖尿病及吸煙等危險(xiǎn)因素，不至于冠狀動(dòng)脈有明顯粥樣硬化病變，血管痙攣雖常發(fā)生有病變部位，但也見于

無(wú)病變的冠狀動(dòng)脈，患者發(fā)病是早晨6時(shí)，是痙攣易發(fā)作時(shí)間，但患者心臟明顯擴(kuò)大似心肌病。如冠狀動(dòng)脈輕度病變，痙攣，雖發(fā)生心肌梗死，尚不至于發(fā)生缺血性心肌病。患者未婚，不需用避孕藥，可以排除避孕藥引起的血栓?；颊卟∏盁o(wú)情緒激動(dòng)，可以排除應(yīng)激性心肌病，此病在短期心肌即能恢復(fù)?；颊甙l(fā)病前無(wú)發(fā)熱感染，故不像急性病毒性心肌炎致心電圖及血清心肌酶的改變，繼以心臟擴(kuò)大?；颊邅?lái)自黑龍江省，但非克山病流行區(qū)。克山病急性發(fā)作時(shí)心電圖可表現(xiàn)為急性心肌梗死，血壓降低，急性期后可遺留慢性心肌病。當(dāng)時(shí)即在流行區(qū)克山病已極少見。是否能排除散在克山病？另一可能患者原有擴(kuò)張型心肌病，冠狀動(dòng)脈血栓栓塞引起急性心肌梗死。患者有肺動(dòng)脈高壓是否肺小動(dòng)脈曾有栓塞病變。對(duì)此患者出院診斷為擴(kuò)張型心肌病，陳舊性心肌梗死。以后未再來(lái)院，當(dāng)年的檢查有欠缺，未能查冠狀動(dòng)脈左心室造影，放射核素心肌掃描，磁共振心肌掃描，這例也是我一直帶有疑團(tuán)的患者。

2015-01-08）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）09-0908-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.019