老年高血壓的降壓目標和藥物選擇

吳海英

述評

老年高血壓的降壓目標和藥物選擇

吳海英

老年高血壓人群中單純收縮期高血壓、脈壓增大、直立性低血壓、血壓波動大更常見。老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化性疾病。老年高血壓治療的主要目標是保護靶器官、改善生活質(zhì)量，最大限度的降低心血管事件和死亡的風險。各種指南均對老年高血壓降壓目標做出相應的推薦意見。老年高血壓患者降壓治療中常用的5類降壓藥物均可以選用，但更強調(diào)個體化，根據(jù)患者的個體特征及危險分層選擇降壓藥物，避免過快、過度降壓，注意藥物不良反應。

老年； 高血壓； 藥物

根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學會（WHO/ISH）高血壓防治指南[1]，年齡≥60歲、持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥ 140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥ 90 mmHg，定義為老年高血壓。若SBP ≥ 140 mmHg，DBP＜90 mmHg，則稱為老年單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）。2002年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示，我國≥ 60歲老年人群高血壓的患病率為49%，年齡≥ 80歲的高齡老年人，高血壓的患病率高達90%。

在老年人群中，單純收縮期高血壓、脈壓增大、直立性低血壓、血壓波動大更常見。老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全因死亡率。故老年高血壓治療的主要目標是保護靶器官、改善生活質(zhì)量，最大限度的降低心血管事件和死亡的風險。各種指南均對老年高血壓降壓目標做出相應的推薦意見。

2011年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACCF/AHA）老年高血壓專家共識[2]中，年齡55～79歲的患者降壓目標SBP≤ 140 mmHg，降至140 mmHg以下對79歲以下的患者是合理的；年齡≥ 80歲的患者降壓目標亦是SBP≤ 140 mmHg，若患者難以耐受，SBP140～145 mmHg也可接受。

2010年《中國高血壓防治指南》[3]提出的65歲以上的老年人降壓目標值為140/90 mmHg，對于80歲以上的高齡老年人，降壓目標值仍應是150/90 mmHg。

2011年《老年高血壓的診斷和治療中國專家共識》[4]推薦血壓＜150/90 mmHg，若患者能耐受，可進一步將血壓降至140/90 mmHg以下。

2011年英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南[5]建議年齡＜80歲的患者降壓目標值為＜140/90 mmHg，≥ 80歲的患者降壓目標值為＜150/90 mmHg。

2013年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會（AHA/ACC）指南[6]推薦降壓目標值＜140/90 mmHg，部分患者更低；2013年歐洲高血壓學會/歐洲心臟病學學會（ESH/ESC）指南[7]推薦年齡＜80歲的患者，SBP≥160 mmHg時SBP降至140～150 mmHg，SBP≥ 140 mmHg降壓目標值為＜140/90 mmHg，≥80歲的患者SBP目標值為140～150 mmHg。

2014年美國高血壓學會/國際高血壓學會（ASH/ISH）指南[8]建議年齡＜80歲的患者降壓目標值為＜140/90 mmHg，≥80歲的患者降壓目標值為＜150/90 mmHg。

2014年美國成人高血壓指南(JNC8)[9]建議年齡＜60歲的患者降壓目標值為＜140/90 mmHg，≥60歲的患者降壓目標值為＜150/90 mmHg；若治療后SBP較低（如＜140 mmHg）且能耐受治療，無影響健康或生活質(zhì)量的不良反應，無需調(diào)整治療方案。

2014年日本高血壓指南（JSH）[10]建議年齡＜75歲的患者降壓目標值為＜140/90 mmHg，≥75歲的

患者降壓目標值為＜150/90 mmHg。

目前尚未明確腦梗死、腦出血急性期的患者積極降壓的意義，對此類患者不應積極降壓。但對于穩(wěn)定期的腦血管病患者降壓目標應為140/90 mmHg。此外，對于伴有雙側(cè)頸動脈≥70%狹窄的老年高血壓患者的降壓治療應慎重，SBP一般不低于150 mmHg。高齡老年高血壓在控制血壓的同時，需要注意合并疾病及靶器官的保護，避免使用加重或誘發(fā)心血管并發(fā)癥的藥物，逐步降低血壓，避免血壓波動，在患者能耐受降壓治療的前提下，在數(shù)周內(nèi)逐漸使血壓達標。

老年高血壓患者降壓治療應強調(diào)個體化，根據(jù)患者的個體特征及危險分層選擇降壓藥物，選擇長效、平穩(wěn)的降壓藥物并根據(jù)所合并的疾病選擇合理的降壓藥物。老年高血壓的降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應逐步降壓，密切觀察患者對降壓藥物有無不良反應。多數(shù)老年人需聯(lián)合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標，聯(lián)合治療降壓效果好、藥物劑量小、不良反應少，同時提高患者的用藥依從性和成本效益比?？筛鶕?jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協(xié)同增效、減少不良反應的目的。在強調(diào)老年人降壓達標的同時，應重視血壓過低的危害，不應過度降壓，避免血壓降低過快、波動過大，以最大程度減少血壓過低帶來的不利影響。

直立性低血壓是導致老年人暈厥、跌倒、骨折和死亡增加的原因，降壓藥物誘發(fā)的直立性低血壓發(fā)生率也較高。因此，應測量老年人的立位血壓評估降壓治療的體位效應，避免直立性低血壓及過度降低血壓。

2010《中國高血壓防治指南》[3]指出，治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：（1）平穩(wěn)、有效；（2）安全，不良反應少；（3）服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。同時，我國指南指出，單純收縮期高血壓是老年人常見的高血壓類型，可選擇使用利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）。老年頑固性高血壓的治療不應忽視醛固酮拮抗劑的使用。在治療高血壓的同時，積極干預其他相關(guān)的危險因素。由于老年人合并疾病多，應針對不同合并疾病進行降壓藥物的選擇。無合并癥的老年高血壓患者不首選β受體阻滯劑。合并冠心病與慢性心力衰竭，可選β受體阻滯劑。利尿劑、CCB、ACEI和ARB均可用于初始與維持治療。α受體阻滯劑是老年男性合并前列腺增生的常用降壓藥物之一，但須警惕其不良反應，例如體位性低血壓（特別是夜間）。

總之，所有指南都不能完全解決老年人的問題，個體化選擇、改善患者生活質(zhì)量、減少心血管事件才是降壓治療的最終目標。

[1] 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens, 1999 , 17: 151-183.

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[3] 中國高血壓防治指南2010. 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志, 2011, 39: 579-616.

[4] 老年高血壓的診斷和治療中國專家共識. 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中華老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51: 76-82.

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2015-07-16）

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心

吳海英 教授 學士 碩士研究生導師 主要從事高血壓臨床研究 Email:fuwaiwhy@163.com

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1000-3614（2015）09-0825-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.01