在放療研究生教學(xué)中使用NCCN指南的探討

黃素寧

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，廣西 南寧 530021）

在放療研究生教學(xué)中使用NCCN指南的探討

黃素寧

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放療科，廣西 南寧 530021）

目前，惡性腫瘤發(fā)病率及病死率逐年增高，其治療越來越受社會各界重視。隨著世界范圍內(nèi)各項研究不斷深入，腫瘤臨床治療手段更新較快并日趨成熟。然而腫瘤放療學(xué)的教學(xué)仍相對滯后，大多數(shù)放療科醫(yī)師及研究生腫瘤知識片面零散，絕大部分主要來自內(nèi)科、外科、婦科、兒科、病理學(xué)、影像學(xué)及分子生物學(xué)等學(xué)科的學(xué)習(xí)，使腫瘤學(xué)的知識缺乏整體性和系統(tǒng)性。腫瘤放療學(xué)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生無法全面系統(tǒng)地掌握腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)知識及臨床治療原則。近年來，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對腫瘤患者進(jìn)行規(guī)范化、個體化治療新的治療方式的提出，對腫瘤放療科年輕醫(yī)師尤其是初入腫瘤放療學(xué)領(lǐng)域的研究生規(guī)范化教學(xué)提出了新的要求。

放療；研究生；教學(xué)；NCCN指南

美國綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心（National comprehensive cancer network，NCCN）指南是目前世界范圍內(nèi)腫瘤學(xué)家推薦臨床實踐指南，根據(jù)近年來我國放療研究生教學(xué)現(xiàn)狀，筆者在本科室研究生中實行以NCCN指南解讀為理論教學(xué)基礎(chǔ)，并在專家引導(dǎo)下圍繞放療科典型臨床病例以及臨床實踐操進(jìn)行理論與實踐強化的教學(xué)模式，旨在探索新的臨床腫瘤放療學(xué)教學(xué)模式并推進(jìn)NCCN指南在放療科研究生中理解與應(yīng)用，提高我國放療臨床診治的規(guī)范化，現(xiàn)報道如下［1-3］。

1　NCCN指南簡介

NCCN是由美國21家世界頂級腫瘤中心，研究所以及教育基地聯(lián)合成立的綜合性腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心，該中心以完善的循證醫(yī)學(xué)體系為基礎(chǔ)結(jié)合專家共識制定臨床腫瘤診治指南，旨在為全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，成為美國乃至世界領(lǐng)域治療腫瘤臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)。該指南定期并及時更新腫瘤治療手段和原則，在臨床工作當(dāng)中始終保持著最佳的時效性。對于腫瘤放療學(xué)研究生腫瘤理論知識的學(xué)習(xí)與構(gòu)建具有系統(tǒng)性、全面性以及規(guī)范性的知識體系具有積極的作用［4］，可以成為培養(yǎng)腫瘤放療科研究生良好臨床診治思維以及腫瘤診治規(guī)范化訓(xùn)練的經(jīng)典指南。近年來，NCCN指南已成為國內(nèi)腫瘤學(xué)臨床教學(xué)的藍(lán)本及治療規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。臨床教學(xué)是理論聯(lián)系并轉(zhuǎn)化為臨床技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對造就合格的臨床放療醫(yī)師至關(guān)重要。因此，開展NCCN指南解讀對腫瘤放療科學(xué)研究生臨床教學(xué)必不可少。

2　專家引導(dǎo)為主，學(xué)生主動參與

在使用NCCN指南進(jìn)行教學(xué)方面，我科室采用以腫瘤放療專家教授引導(dǎo)為主的教學(xué)模式。專家具有扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，參加國內(nèi)外腫瘤界重要會議，了解即時前沿的腫瘤資訊，加之部分專家的留學(xué)經(jīng)歷，在引導(dǎo)學(xué)生規(guī)范系統(tǒng)全面的把握指南方面具有重要的意義。本科室具體的作法是：由科室安排教授進(jìn)行每周1次NCCN指南解讀，解讀主要涉及本科室收治常見的惡性腫瘤，解讀內(nèi)容以腫瘤臨床流行病學(xué)、病因、腫瘤病理以及腫瘤治療手段和方式為主；解讀形式則在充分利用網(wǎng)絡(luò)多媒體技術(shù)上開展英文以及師生互動教學(xué)模式；解讀目的注重培養(yǎng)學(xué)生不斷更新所學(xué)知識并利用循證醫(yī)學(xué)解決具體臨床工作問題的能力。

學(xué)生是NCCN指南學(xué)習(xí)的主體，為了更好的落實指南的理論教學(xué)， 我科室形成了三級成員的學(xué)習(xí)小組模式，小組成員由研究生導(dǎo)師、科室醫(yī)師和在讀研究生組成。首先由導(dǎo)師引導(dǎo)以PPT形式對指南進(jìn)行初步講解，由科室醫(yī)師及研究生參與，獨立完成PPT對指南進(jìn)行詳細(xì)學(xué)習(xí)及匯報。匯報內(nèi)容包括：①腫瘤的臨床解剖，病因?qū)W，病理學(xué)和流行病學(xué)。②最新版NCCN指南具體分析。③指南在我們科室實際臨床工作中開展的現(xiàn)況及問題。針對匯報結(jié)果，由研究生導(dǎo)師最后結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)況對最新指南在開展過程中的具體細(xì)節(jié)、臨床工作實施等問題做進(jìn)一步總結(jié)。

3　理論聯(lián)系實際，深化指南學(xué)習(xí)

3.1臨床演兵操練指南：按照每周解讀的病種，準(zhǔn)備3～5份典型病例進(jìn)行臨床實戰(zhàn)演練。根據(jù)NCCN指南對病例資料進(jìn)行討論，具體包括臨床病理分期，入院診斷，臨床治療最后到患者的預(yù)后隨訪。討論形式采用自由發(fā)言，針對具體問題提問為主線，以培養(yǎng)學(xué)生在具體臨床工作中分析解決問題的能力為出發(fā)點，從質(zhì)量上深化指南教學(xué)效果。

3.2提問為主線，引導(dǎo)學(xué)習(xí)主動性。傳統(tǒng)高等醫(yī)學(xué)教學(xué)采用“講解式教學(xué)”和“接受性學(xué)習(xí)”，缺乏自主學(xué)習(xí)和主動探究問題的能力。以提問為中心的教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育中基于研究性學(xué)習(xí)的有效方法。學(xué)習(xí)過程中教學(xué)模式由參與和互教為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主的主動學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變，強調(diào)培養(yǎng)研究生發(fā)現(xiàn)問題，分析和解決問題的能力［5］。強調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系。

本科室在教學(xué)中選擇典型的臨床病例進(jìn)行討論，有利于將指南的理論知識更好的運用于臨床工作中，并加深學(xué)生指南中該腫瘤病種的認(rèn)識，培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下獨立管理患者，由主治醫(yī)師以上帶教老師進(jìn)行一對一輔導(dǎo)和全程監(jiān)督，使得NCCN指南從理論轉(zhuǎn)化為到實踐應(yīng)用。嚴(yán)格參照NCCN指南操作，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)督下獨立完成該患者所有診治過程，包括入院查體、入院常規(guī)檢查、病例及病程書寫、治療方案的選擇、療效的評價。本科室研究生實習(xí)的時間不得少于12個月，出科后需進(jìn)行相關(guān)理論知識和臨床技能操作考核。完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。

3.3實踐為目的，強調(diào)回顧復(fù)習(xí)能力。對于初涉臨床工作的研究生，不可避免的會遇見一些難題。在安排典型病例集中討論的同時，以實踐為出發(fā)點，強調(diào)以回顧復(fù)習(xí)為主的學(xué)習(xí)方法，定期安排研究生根據(jù)具體臨床工作中遇見問題的病例或典型病例內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)。復(fù)習(xí)內(nèi)容以研究生所管病例為主，具體包括：疾病的最優(yōu)治療手段及最優(yōu)聯(lián)合治療手段；常見病靶區(qū)勾畫；腫瘤放化療過程中并發(fā)癥的處理；對惡性腫瘤準(zhǔn)確的臨床和病理分期；以及患者預(yù)后隨訪等。通過回顧性學(xué)習(xí)，鞏固了研究生對具體疑難問題的分析能力，可幫助其臨床積累，有助于日后的臨床工作。腫瘤規(guī)范化和個體化治療的充分，強化了研究生對放化療患者治療原則的認(rèn)識，并使之認(rèn)識具體臨床工作的不足，認(rèn)識到指南和臨床之間的差距，由此在日后管理患者時有目的有條理的進(jìn)行系統(tǒng)的治療，對NCCN指南認(rèn)識進(jìn)行進(jìn)一步強化。

4　NCCN指南教學(xué)在放療學(xué)研究生中開展的現(xiàn)況

自2005年NCCN指南引入中國，國內(nèi)教學(xué)醫(yī)院逐步形成了形式多樣的指南教學(xué)模式。縱觀現(xiàn)有指南教學(xué)模式，由于其教學(xué)內(nèi)容不全面，教學(xué)方式老套以及學(xué)術(shù)氛圍不佳等諸多原因，指南教學(xué)未能得到普及。近年來，我科采用專家引導(dǎo)為主解讀指南，調(diào)動學(xué)生主動參與，并通過對典型病例解讀，對問題病例復(fù)習(xí)，強化臨床實踐操練能力，已經(jīng)取得了明顯的效果。研究生熟悉指南內(nèi)容，不僅對惡性腫瘤的流行病學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、診斷學(xué)等基本理論知識掌握更為牢固，并且通過熟練運用指南，做到學(xué)以致用。參照指南對臨床工作中典型和特殊病例復(fù)習(xí)，使研究生在臨床工作有條不紊，臨床計劃條理清晰，面對疑難病例思路清晰，基本靶區(qū)勾畫得心應(yīng)手。

在開展NCCN指南教學(xué)模式的幾年來，我科住院的鼻咽癌，乳腺癌和宮頸癌住院患者的總體生存率、局部控制率以及無進(jìn)展生存期有了明顯的改善，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者同步放療，調(diào)強放療后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥都得到了顯著改善。我們在對近年畢業(yè)研究生工作情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，畢業(yè)生均認(rèn)為NCCN指南教學(xué)能夠為他們的臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)，并在臨床工作中得到領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可。這些都充分說明指南教學(xué)模式對指導(dǎo)臨床腫瘤治療具有現(xiàn)實可行性。

5　NCCN指南教學(xué)對于放療專業(yè)研究生臨床實踐的價值

NCCN指南教學(xué)模式是培養(yǎng)研究生循證醫(yī)學(xué)指引臨床的思維習(xí)慣的教學(xué)模式，通過指南教學(xué)，提倡的新的醫(yī)療理念包括惡性腫瘤規(guī)范化、個體化和多學(xué)科綜合治療也將滲入到我們?nèi)蘸笈R床工作中，并在日后臨床工作起指導(dǎo)作用。教學(xué)模式以專家為引導(dǎo)，強調(diào)主動學(xué)習(xí)，溫故知新。系統(tǒng)地學(xué)習(xí)NCCN指南有利于放療科研究生拓展臨床思維、培養(yǎng)完備的臨床決策能力以及激發(fā)科研創(chuàng)新能力。進(jìn)一步探索NCCN指南教學(xué)模式在放療學(xué)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用，可使我們及時更新前沿的腫瘤信息，新的教學(xué)模式的探索和完善將為我國培養(yǎng)大量的腫瘤專業(yè)人才。

［1］ 吳德華，羅何三，王劍.NCCN指南教學(xué)在腫瘤規(guī)范化治療教學(xué)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（24）：2477-2479.

［2］ 王鳳玲，邢沫，劉晶.建立促進(jìn)腫瘤規(guī)范化治療的管理模式［J］.中國醫(yī)院，2014，18（1）：38-39.

［3］ 朱堯武，楊宇飛.中西醫(yī)在“腫瘤個體化治療”的理念下站到一起［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（6B）：22-24，40.

［4］ 蔣立文，郭勇.關(guān)于惡性腫瘤規(guī)范化治療的探討［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（1）：7-9.

［5］ 周波，徐超，郭連瑩，等.醫(yī)學(xué)生科研實踐模式的探討［J］.教育教學(xué)論壇，2014，11（3）：236-237.

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1671-8194（2015）10-0277-02