試論顱腦損傷的臨床護理干預

王靜靜

（濟源市第二人民醫(yī)院，河南 濟源 454650）

試論顱腦損傷的臨床護理干預

王靜靜

（濟源市第二人民醫(yī)院，河南 濟源 454650）

目的 探討針對顱腦損傷患者的有效護理措施。方法 選取我院2008年～2012年收治的106例顱腦損傷患者，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 對患者實施臨床觀察，以及一般護理、口鼻外耳道的引流護理、急性重癥患者護理、呼吸道護理、消化道出血護理、鼻出血護理、發(fā)熱護理、術后患者護理等護理干預措施；手術治療59例，死亡11例，病死率為10.4%，經(jīng)治療及精心護理，其他患者均已痊愈出院。結論 對顱腦損傷患者實施良好的病情觀察和護理，能夠促進患者盡快康復，減少并發(fā)癥及病死率的發(fā)生。

顱腦損傷；臨床觀察；護理干預

顱腦損傷的病情具有復雜、多變、病死率高等特點，而且由于昏迷、躁動、缺乏主訴能力等，在很大程度上增加了對患者護理工作的難度。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的重要并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在中型腦外傷中占3%～13%，在重型腦外傷中占25%～45%，若不給予有效治療，則顱內(nèi)血腫很可能演變成為死亡或持續(xù)植物生存狀態(tài)。因此，對于顱腦損傷患者給予及時、有效的護理干預，嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)細微的病情變化后給予精心的護理，是促進顱腦損傷患者轉危為安的關鍵環(huán)節(jié)。

1　臨床資料

從我院2008年～2012年收治的顱腦損傷患者中抽取106例，其中男性78例，女性28例。年齡29～48歲，平均年齡為34.4歲。顱內(nèi)血腫42例，腦挫裂傷21例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫16例，腦挫裂傷伴癲癇11例，顱骨骨折伴腦脊液漏13例，合并內(nèi)臟損傷3例。手術治療59例，死亡11例，病死率為10.4%，其他患者均已治愈出院。

2　護 理

2.1臨床觀察

2.1.1生命體征的觀察：動態(tài)觀測患者的心率變化，因為顱腦損傷患者在出現(xiàn)呼吸絮亂、血壓下降、SpO2降低的早期，常會伴有心率增快的癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)患者心率在短時間內(nèi)增快15次/分以上時，需要注意有無呼吸道分泌物多、消化道出血、呼吸紊亂等情況，并及時給予保持呼吸道通暢、吸痰、抽取胃液觀察其性狀等相應的護理措施，必要時送檢并通知臨床醫(yī)師。

2.1.2瞳孔的觀察：對因顱腦損傷致意識障礙患者的瞳孔改變進行監(jiān)測，意義重大。因為患者有意識障礙，不易觀察和正確判斷其意識狀態(tài)的細微變化。瞳孔觀察可分為兩個方面，一是觀察瞳孔形狀的改變，如瞳孔縮小、散大、大小多變、形狀不規(guī)則等；二是觀察瞳孔對光的反射，主要表現(xiàn)為對光反射遲鈍或消失。本組106例患者中71例出現(xiàn)單側瞳孔中度散大、對光反射減弱，并逐漸發(fā)展成為單側瞳孔擴大、對光反射消失，同時伴有上瞼下垂及眼球運動障礙；1例出現(xiàn)雙側瞳孔大小多變、反復無常；11例出現(xiàn)單眼或雙眼瞳孔縮小、對光反射減弱。將患者的臨床表現(xiàn)通知醫(yī)師，在排除了患者服用鎮(zhèn)定藥物及全麻術后未醒而出現(xiàn)雙眼瞳孔縮小的情況之后，緊急給予降顱壓處理、手術治療等措施。

2.1.3意識障礙的觀察：意識障礙的程度是反映顱腦損傷患者病情輕重的重要指標之一，而且關系到患者的預后。通過密切觀察患者的表情、姿勢、肢體活動，定時用語言喚醒患者作簡單對話，以及壓迫眶上神經(jīng)等疼痛刺激觀察患者的反映，來判斷患者的意識障礙程度。同時檢查患者有無吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。

2.1.4鼻出血的觀察：顱底骨折合并鼻出血的患者，血液可經(jīng)后鼻孔流入口腔后嘔出。對于鼻出血患者應注意觀察血液的顏色、有無胃內(nèi)容物等，從而迅速判斷和排除腦外傷后應激性潰瘍的可能。

2.1.5消化道出血的觀察：所有顱腦損傷患者均處于應激狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌功能絮亂，可致消化道出血。同時，患者在高代謝、高分解狀態(tài)之下，能量消耗劇增，消化道出血癥狀可加重患者的病情。

2.2臨床護理干預

2.2.1一般護理：通過病情護理初步判斷無手術指征者，遵醫(yī)囑給予吸氧、使用脫水劑、留置導尿管，并密切觀察病情，每1～2 h巡視1次。同時與陪護家屬做好溝通，告知他們必要的看護事項，指導并協(xié)助家屬每1～2 h為患者翻身1次。另外，對于患者的眼睛和皮膚也需加以正確護理。本組106例患者中有5例合并頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，具有不同程度的球結膜充血及水腫。護理時使用紅霉素眼膏涂敷眼部，并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋，以保護角膜，防止發(fā)生潰瘍；對于患者眼瞼的護理應當持續(xù)至可以自由閉合時。對于情緒躁動、意識不清的患者，護理時應謹防其墜床，可作適當?shù)募s束，或者應用液體褥瘡墊，每2～3 h更換1次，從而避免患者皮膚損傷。

2.2.2口、鼻、外耳道的引流護理：觀察患者是否合并有顱中窩損傷、腦脊液鼻漏、耳漏或者耳鼻出血癥狀，如有上述情況需注意：患者保持平臥位、頭偏向腦脊液耳漏側，或者抬高頭部30°臥位，維持此體位至停止漏液3～5 d；同時借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部粘連而使漏口封閉。一定要讓液體自然流出，避免堵、掏、添等動作，以免引發(fā)顱內(nèi)感染，還要避免顱內(nèi)壓驟然升高而造成氣顱或腦脊液逆流。護理時密切觀察引流量及顏色，注意有無如頭痛、發(fā)熱等顱內(nèi)感染跡象。每周2次清潔和消毒鼻腔、口腔、外耳道，保持局部清潔，并遵醫(yī)囑使用抗生素及破傷風抗霉素治療。護理時還需要注意：對于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進行護理操作，嚴禁從鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻沖洗、滴藥及堵塞，禁止作腰穿。

2.2.3急性重癥患者的護理：密切觀察急性重癥顱腦損傷患者的意識、瞳孔及生命體征變化，如意識障礙逐漸加深，提示繼發(fā)性腦組織受壓；清醒患者突然出現(xiàn)躁動、意識改變、呼吸深快、脈搏加快、瞳孔不等大、血壓升高，需要警惕腦疝的發(fā)生，必要時緊急搶救。一旦患者出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的指征，即突然意識變化、對光反射遲鈍或消失以及一側瞳孔進行性散大，應當立即快速靜脈滴注20%甘露醇，同時做好術前準備，如配血、導尿、剃頭等，準備時盡量少搬動患者的頭部、避免損傷頭皮，以防止顱內(nèi)出血或感染發(fā)生。

2.2.4呼吸道的護理：患者有意識障礙時，多存在咽反射遲鈍、舌后墜、嘔吐物誤吸入呼吸道等可致呼吸道梗阻的情況，而呼吸道梗阻會加重腦缺氧、腦水腫、誘發(fā)癲癇發(fā)作，甚至危及生命。護理時應密切觀察患者的呼吸狀況，隨時觀察監(jiān)護儀所示SpO2是否正常，并要定期抽血、查血氣分析。早期實施積極的氣管切開，可及時清除呼吸道分泌物，保證呼吸道通暢，而且不致延誤呼吸機的治療。研究表明，0.01mL咽部分泌物中含有106～108個細菌［2］，所以及時清除氣管切開患者的口腔和鼻咽部分泌物非常重要。可先用一根無菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物，然后用另一根無菌吸痰管經(jīng)氣管切開處抽吸氣管深部的痰液。此法的優(yōu)勢在于：可降低感染發(fā)生率，保證吸痰徹底，減少對氣管黏膜的損傷，延長吸痰的間隔時間，減輕低氧血癥的程度。

2.2.5消化道出血的護理：昏迷及吞咽困難的患者可24 h留置鼻飼管，給予高蛋白、高熱量的流質飲食。發(fā)現(xiàn)患者有消化道出血時，應當立即將頭偏向一側，保持呼吸道通暢，并嚴密觀察患者的生命體征變化，尤其是血壓變化，以預防出血性休克發(fā)生，同時查血型及備血。此時患者應當禁食，排便僅有少量柏油樣便者，可進流質食物。必要時口服去甲腎上腺素，并及時補充血容量，保持水、電解質平衡，做相應的護理及配合醫(yī)師治療。

2.2.6鼻出血的護理：鼻出血患者要在前后鼻孔填塞碘伏紗條，并要求填塞緊密、有效，以達到治愈或延緩出血的效果，但需要鼓勵患者積極配合治療及護理，耐心解釋紗條的重要性，以便讓患者了解治療用意、取得患者的理解，避免患者因難以忍受而自行拉出紗條。在進行頸總動脈結扎或介入治療時，患者有再出血的可能，所以術后4 d才可試行拔除紗條，并觀察有無再次出血現(xiàn)象。大量鼻出血患者可能經(jīng)鼻喉進入氣管而引起窒息，此時可按照咯血患者來處理，患者采頭低位，拍其背部，使血塊從氣管內(nèi)流出，也可采用較粗的導管經(jīng)口腔或鼻腔插入，吸除血塊以保持呼吸道通暢。護理時避免刺激氣管，否則可致咳嗽而加重患者出血。若以上措施均難以解除窒息，則應立即準備氣管切開用物，配合醫(yī)師行氣管切開手術。

2.2.7發(fā)熱的護理：顱腦損傷患者可能發(fā)生中樞性高熱，應及時使用冰毯和冰帽降溫，并注意根據(jù)醫(yī)囑或患者的體溫來調節(jié)溫度，及時更換冰帽中的冰，以確保冰帽、冰毯的安全使用，保證患者的腋下體溫小于38 °C。同時，要觀察患者是否存在對冷敏感而至腹瀉、腹脹等不適情況，如存在，應當注意調節(jié)溫度。患者體溫逐漸下降時，需要逐漸撤掉冰毯、冰帽，以免體溫發(fā)生反復［2］。若使用冬眠合劑來降溫，應注意監(jiān)測患者的血壓。

2.2.8術后患者護理：行開顱手術后，應保證患者頭部抬高15°～30°，以減輕腦水腫，促進腦部血液循環(huán)。觀察患者神志是否清醒，如清醒，取平臥位頭偏向一側，立即吸氧并作心電監(jiān)護。觀察患者頭部有無引流管，有引流管時保證引流通暢及方法正確，使引流袋的上端位置低于頭部，避免引流管被牽引、折疊；同時定時記量，若在短時間內(nèi)引流量＞100mL，應及時告知醫(yī)師作相應處理。對術后患者的護理應當注意觀察神志及生命體征變化，每15～30min監(jiān)測1次，直至生命狀態(tài)平穩(wěn)后改為1 h一次。

3　結 果

本文對我院2008年～2012年收治的106例顱腦損傷患者開展護理，包括臨床觀察，以及一般護理、口鼻外耳道的引流護理、急性重癥患者護理、呼吸道護理、消化道出血護理、鼻出血護理、發(fā)熱護理、術后患者護理等護理干預措施。手術治療59例，死亡11例，病死率為10.4%，經(jīng)治療及精心護理，其他患者均痊愈出院。

4　結 論

顱腦損傷是一種嚴重的創(chuàng)傷性疾病，多因交通事故、高空墜落、撞傷、擠壓、頭部外傷等引起，病情復雜，起病具有急、危、重的特征。通常顱內(nèi)損傷患者病情多變，容易繼發(fā)顱內(nèi)高壓等，患者昏迷時間較長，病死率和致殘率均較高。因此，對于顱腦損傷病患的臨床護理意義重大。由以上分析可知，對顱腦損傷患者采取有效的護理措施，有利于患者盡快康復出院，減少并發(fā)癥及病死率的發(fā)生。

［1］ 趙培榮.重型顱腦損傷病人的呼吸道護理［J］.護理研究，2009，23（Suppl2）：81.

［2］ 蔣葉芳.重型顱腦損傷并肺部感染的原因分析及護理［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2000，17（3）：277-278.

［3］ 鄧婉娣.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床護理［J］.護理研究，2009，23（9C）：2479-2480

［4］ 周土芬.重型顱腦損傷患者的病情觀察與護理［J］.護理實踐與研究，2009，6（7）：59-61.

［5］ 周霞，王群芬.整體護理在重型顱腦損傷患者中的應用［J］.瀘州醫(yī)學院學報，2009，32（1）：100-102.

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1671-8194（2015）10-0267-02