外傷性顱內(nèi)血腫患者的臨床觀(guān)察與護(hù)理對(duì)策

鄧春華

（云南省后所煤礦職工醫(yī)院，云南 富源 655500）

外傷性顱內(nèi)血腫患者的臨床觀(guān)察與護(hù)理對(duì)策

鄧春華

（云南省后所煤礦職工醫(yī)院，云南 富源 655500）

目的 探討顱內(nèi)血腫患者的臨床治療與護(hù)理效果。方法 對(duì)患者進(jìn)行全方位護(hù)理，加強(qiáng)患者病情觀(guān)察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后生命體征，早期給予心理支持及營(yíng)養(yǎng)支持并做好呼吸道和引流管的護(hù)理，后期幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和健康指導(dǎo)。結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療后62例患者中有43例治愈，8例中殘，2例重殘，4例死亡，5例放棄治療自動(dòng)出院。結(jié)論 及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，周密的觀(guān)察及細(xì)心的護(hù)理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

顱內(nèi)壓；外傷性顱內(nèi)血腫；臨床治療；護(hù)理

外傷性顱內(nèi)血腫（traumatic intracranial hematoma）是顱腦損傷中常見(jiàn)的、致命的繼發(fā)病變，具有病情復(fù)雜、易變、多變、突變的特點(diǎn)。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命［1-2］。因此周密的觀(guān)察及細(xì)心的護(hù)理在其診治和康復(fù)中具有重要作用。我科2008年2月至2012年12月共收治顱內(nèi)血腫患者62例，由于早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，加之周密的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，取得了滿(mǎn)意的效果，報(bào)道如下。

1　臨床資料

選取2008年2月至2012年12月我科收治的62例外傷性顱內(nèi)血腫患者作為研究對(duì)象，其中單純顱內(nèi)血腫28例，合并顱骨骨折12例，合并腦疝3例，伴腦挫裂傷19例。致傷原因：交通事故傷18例，井下作業(yè)矸石砸傷28例，刀斧砍傷16例。

2　結(jié) 果

本組62例外傷性顱內(nèi)血腫患者確診后，采用手術(shù)治療46例，應(yīng)用手術(shù)方法包括開(kāi)顱血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)等；另外16例患者采用非手術(shù)治療，主要包括脫水、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、激素，改善腦部血液循環(huán)等。經(jīng)對(duì)癥治療后43例治愈，8例中殘，2例重殘，4例死亡，另有5例放棄治療自動(dòng)出院。

3　臨床觀(guān)察

3.1密切觀(guān)察意識(shí)變化：判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓是否升高的重要指征之一是意識(shí)變化。作為責(zé)任護(hù)士，必須對(duì)傷后意識(shí)障礙的各期臨床表現(xiàn)及演變規(guī)律的基本知識(shí)有詳細(xì)了解和掌握，以便及時(shí)判斷病情變化。

3.2密切觀(guān)察生命體征變化：生命體征往往隨著病情的發(fā)展而變化，傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。觀(guān)察時(shí)按照呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)及瞳孔的順序依次檢查，注意脈搏和呼吸的頻率、節(jié)律變化，通過(guò)對(duì)三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)來(lái)了解呼吸、脈搏、血壓三者之間的變化關(guān)系和規(guī)律。在本組病例中發(fā)現(xiàn)血壓增高＞140/90 mm Hg 62例，脈搏減慢＜60次/分46例，呼吸減慢＜16次/分32例。

3.3密切觀(guān)察瞳孔變化：瞳孔變化是機(jī)體的一個(gè)重要指證，可以反映顱內(nèi)病情變化，責(zé)任護(hù)士應(yīng)該注意觀(guān)察瞳孔形態(tài)、大小、對(duì)光刺激的反應(yīng)能力、雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，有無(wú)直接或間接反應(yīng)。

3.4密切觀(guān)察顱內(nèi)高壓的其他臨床癥狀：觀(guān)察有無(wú)突然劇烈頭痛、嘔吐、嘔吐的程度和頻率、嘔吐物的性質(zhì)；四肢活動(dòng)情況，有無(wú)偏癱，偏癱是顱內(nèi)血腫常見(jiàn)的癥狀。偏癱的出現(xiàn)常為進(jìn)行性，在單純的顱內(nèi)血腫，是因大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受血腫壓迫所致，最多見(jiàn)于額顳部血腫。表現(xiàn)為血腫對(duì)側(cè)肢體癱瘓。偶爾因腦疝壓迫中腦向?qū)?cè)移位，被對(duì)側(cè)小腦幕切跡擠壓而發(fā)生，此時(shí)偏癱在血腫同側(cè)；還應(yīng)注意雙眼裂是否等大、鼻唇溝是否同樣深淺；有無(wú)癲癇；聽(tīng)力如何；視力有無(wú)改變；有無(wú)失語(yǔ)等。從上述的這些顱內(nèi)壓增高的早期表現(xiàn)中來(lái)判斷患者有無(wú)顱內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大，以免到了晚期腦疝再處理，那時(shí)即使手術(shù)效果也很差。

4　護(hù)理措施

4.1一般護(hù)理：護(hù)理工作盡量做到專(zhuān)人護(hù)理，一例患者由一個(gè)護(hù)士來(lái)進(jìn)行護(hù)理，可以增加患者對(duì)護(hù)士的信任。保持病室安靜，室內(nèi)濕度保持適宜，每天開(kāi)窗通風(fēng)2～3次。如無(wú)血容量不足，一般抬高床頭15°～30°角，以利靜脈回流，減輕腦郁血，預(yù)防腦水腫。顱內(nèi)血腫患者一般都伴有意識(shí)障礙及顱內(nèi)高壓癥狀，主要表現(xiàn)頭疼，頻繁嘔吐，煩躁不安。有效地約束患者，及時(shí)上好床欄，防止發(fā)生意外。

4.2術(shù)前護(hù)理：①保持呼吸道通暢：將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道廢物，吸出呼吸道內(nèi)的痰及分泌物，防止窒息。同時(shí)要對(duì)患者的呼吸情況進(jìn)行密切觀(guān)察，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，勿使患者因呼吸不暢而缺氧以致加重腦缺氧。②積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。

4.3術(shù)后護(hù)理

4.3.1意識(shí)、瞳孔及生命體征的觀(guān)察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，生命體征每15min監(jiān)測(cè)1次，待病情穩(wěn)定24 h后改為1 h監(jiān)測(cè)1次并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行即使有效的處理。

4.3.2呼吸道護(hù)理：床旁備吸引裝置，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，防止分泌物或痰栓堵塞管口。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰不宜超過(guò)15 s，并避免劇咳。痰液黏稠者，給予霧化后15min吸痰效果較好。每2 h翻身，叩背1次，以促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。對(duì)于伴有頜面部損傷氣道分泌物難以排除以及接受亞低溫治療者，或術(shù)后昏迷估計(jì)短期內(nèi)難以清醒者，醫(yī)師可根據(jù)病情需要行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后做好帶管護(hù)理。

4.3.3管道護(hù)理：術(shù)后保持頭部相對(duì)固定，經(jīng)常擠壓引流管，保證引流管通暢，防止扭曲、受壓、阻塞、脫出等情況。觀(guān)察引流液的量、性質(zhì)、速度、顏色，準(zhǔn)確記錄2 h引流量。每天更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

4.3.4營(yíng)養(yǎng)支持：顱腦損傷患者常有嘔吐、高熱、大汗、強(qiáng)直抽搐等表現(xiàn)，容易引起代謝紊亂，加上早期限制水鈉攝入，脫水利尿、激素治療等干擾生理平衡的措施，患者常有不同程度的脫水，引起體內(nèi)熱能平衡失調(diào)。因此，必須給予營(yíng)養(yǎng)支持，正確補(bǔ)充熱能以減輕機(jī)體損耗。禁食期間給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，待消化道功能趨于正常時(shí)，可開(kāi)始鼻飼飲食，先小量試喂，根據(jù)情況逐步增加，管喂內(nèi)容可根據(jù)患者的耐受性逐步過(guò)渡到多種平衡配方，并根據(jù)情況隨時(shí)調(diào)整。若患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，有吞咽反射時(shí)，可從口試喂，開(kāi)始時(shí)以藕粉、蒸蛋為宜。并注意是否吞下，以防嗆入氣道。隨著病情的逐步好轉(zhuǎn)，給予高糖、高蛋白、高維生素易消化的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有助于疾病的康復(fù)。

4.3.5基礎(chǔ)護(hù)理：①口腔護(hù)理：為預(yù)防口腔炎或潰瘍，保持口腔清潔，每天2次口腔護(hù)理。②皮膚護(hù)理：保持皮膚、床鋪清潔干燥，每1～2 h翻身1次，予氣墊床，加強(qiáng)周?chē)つw按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

4.3.6保持有效降溫：注意觀(guān)察體溫變化，保持直腸溫度32～35 ℃。必要時(shí)給予冬眼低溫治療，以降低腦代謝率及腦耗氧量，增加腦對(duì)缺氧的耐受力，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。病室應(yīng)保持安靜，溫度濕度適宜，光線(xiàn)溫和，定時(shí)行空氣過(guò)濾消毒及空氣細(xì)菌培養(yǎng)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀(guān)察心率、心律變化。

4.3.7康復(fù)治療與健康指導(dǎo)：康復(fù)治療與健康指導(dǎo)要因人而異，依照具體情況采取適當(dāng)?shù)姆绞?。顱內(nèi)出血患者一般都有不同程度的語(yǔ)言功能障礙或肢體功能障礙，因此，在術(shù)后要進(jìn)行康復(fù)治療與健康指導(dǎo)。同時(shí)可輔助高壓氧進(jìn)行治療；肌張力較高患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)應(yīng)用抗肌張力高的藥物進(jìn)行進(jìn)一步治療；也可在治療中利用中醫(yī)中的針灸療法，這些軍隊(duì)患者康復(fù)起到積極的促進(jìn)作用。在康復(fù)治療與健康指導(dǎo)中，護(hù)士處于主導(dǎo)地位，因此，在對(duì)待患者時(shí)在充分體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的同時(shí)要充滿(mǎn)愛(ài)心。對(duì)廢損功能的再訓(xùn)練應(yīng)非常耐心；將康復(fù)訓(xùn)練的正確方法教授給患者及家屬，使患者和家屬可自行進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練，也可減輕護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)；指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言功能訓(xùn)練和患側(cè)肢體的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病和康復(fù)的信息進(jìn)而幫助其恢復(fù)功能；患者肢體發(fā)生癱瘓后由于行動(dòng)不便加之心理不想麻煩他人，很容易經(jīng)常性的不動(dòng)，這樣對(duì)肢體功能恢復(fù)很不好，因此護(hù)理人員要每天定時(shí)進(jìn)行癱瘓肢體活動(dòng)和按摩，防止足下垂。很多傷情較重的患者在意識(shí)逐漸恢復(fù)過(guò)程中，喻燕和身體行為不受控制，在影響?yīng)毩⑸畹哪芰Φ耐瑫r(shí)給患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬務(wù)必讓患者隨時(shí)感到被關(guān)懷、支持和鼓勵(lì)。通過(guò)暗示、成功案例及權(quán)威性疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以提高患者功能恢復(fù)，早日回歸社會(huì)生活以提高患者生存質(zhì)量。

5　小 結(jié)

外傷性顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見(jiàn)的、致命的，卻又是可逆的繼發(fā)性病變。病情具有易變、多變、突變的特點(diǎn)。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命，因此護(hù)士在工作中要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密細(xì)致地觀(guān)察病情，仔細(xì)查體及細(xì)心的護(hù)理，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早功能訓(xùn)練，以爭(zhēng)取最佳療效，降低病殘率、病死率，提高患者生存質(zhì)量。

［1］ 王曙辰，李輝.急性外傷性顱內(nèi)血腫60例臨床治療體會(huì)［J］.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（6）：698-699.

［2］ 薛志偉，周建安，鄧志偉，等.急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后遲發(fā)性血腫32例分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（17）：543-544.

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1671-8194（2015）10-0249-02