長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置建立血液透析通路的方法體會(huì)

韓立燕　邱碧秀

（1 黑龍江大慶市第二醫(yī)院，黑龍江 大慶 163316；2 大慶市人民醫(yī)院，黑龍江 大慶 163316）

長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置建立血液透析通路的方法體會(huì)

韓立燕1邱碧秀2

（1 黑龍江大慶市第二醫(yī)院，黑龍江 大慶 163316；2 大慶市人民醫(yī)院，黑龍江 大慶 163316）

目的 對(duì)長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置建立血液透析通路方法進(jìn)行探究，總結(jié)臨床應(yīng)用中的通路方法，強(qiáng)化對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防管理措施。方法 回顧性分析我院2013年2月至2014年9月收治的接受長(zhǎng)期性帶滌綸雙腔血液透析導(dǎo)管留置術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象。所有患者均接受62次的置管，并接受腎衰竭維持性血液透析治療。結(jié)果 60例患者共接受包括DSA和床邊置管在內(nèi)，總計(jì)62次。其中DSA置管60次，床邊置管2次。在置管手術(shù)過(guò)程中，有3例患者因血流不通暢，而接受原位調(diào)整或重新植入。另外，1例患者進(jìn)行碎栓溶栓處理。所有患者經(jīng)過(guò)血液透析流量置管調(diào)整后，均恢復(fù)在正常水平。其中有4例患者置管留存時(shí)間低于半年。結(jié)論 長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置建立血液透析通路方面具有良好的效果，操作安全，便于控制并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高患者治療效果。

長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管；血液透析通路；留置；方法

尿毒癥是一種危害性非常大的疾病，治療困難。目前，血液透析是維持患者健康的主要臨床治療措施。臨床醫(yī)學(xué)證實(shí)，血液通路方法是影響血液透析癥狀的主要因素，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺［1］。頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管具有安全、有效、快捷，能長(zhǎng)時(shí)間保留等優(yōu)點(diǎn)，成為自身血管條件差，難以建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及老年患者建立血管通絡(luò)的一條新的途徑。但在實(shí)際應(yīng)用中，往往由于內(nèi)瘺阻塞、血管瘤等的存在而影響血液透析的臨床效果，給患者的生命健康帶來(lái)諸多的危害。為此，本文以我院2013年2月至2014年9月收治的接受長(zhǎng)期性帶滌綸雙腔血液透析導(dǎo)管留置術(shù)的60例患者作為研究對(duì)象?；仡櫺苑治銎渑R床資料?？偨Y(jié)探索了長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置建立血液透析通路的有效方法?，F(xiàn)將具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2013年2月至2014年9月，我院收治的接受長(zhǎng)期性帶滌綸雙腔血液透析導(dǎo)管留置術(shù)的患者60例，其中男性36例，女性24例，年齡為44～66歲，平均年齡為（58±6.2）歲。所有患者均是由于動(dòng)靜脈出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞而導(dǎo)致血液透析效果不佳，接受長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置術(shù)，共進(jìn)行62次。長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管采用美國(guó)的帶滌綸雙腔血液透析導(dǎo)管，型號(hào)為14.5F，長(zhǎng)約24 cm的U型分叉入血管段的導(dǎo)管。其中該型號(hào)導(dǎo)管的動(dòng)脈管腔容積達(dá)到1.6mL，靜脈管腔容積1.8mL。U型入血管段達(dá)到13 cm，雙腔管入血管長(zhǎng)端距離滌綸環(huán)為19 cm。

1.2方法

1.2.1留置操作方法：在進(jìn)行長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置手術(shù)過(guò)程中，首先選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈，然后依次選擇右側(cè)鎖骨下靜脈、左側(cè)頸靜脈、左側(cè)鎖骨下靜脈的順序，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查對(duì)患者的頸部和鎖骨下靜脈進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，確定留置管手術(shù)的位置。頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)位于患者胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)或者距離胸鎖關(guān)節(jié)上方5 cm的水平位置。而鎖骨中內(nèi)三分之一下方1 cm處為鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)。穿刺過(guò)程中，首先采用導(dǎo)絲傳入，在透視定位的前提下，將穿刺針取出，以此確保血透管血管端短頭能夠較胸骨角水平略長(zhǎng)。在穿刺過(guò)程中，為降低患者的疼痛感，采用2%的利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)肌膚局部麻醉處理，然后在胸大肌端和血管穿刺點(diǎn)處進(jìn)行1 cm長(zhǎng)度的切口。借助導(dǎo)絲進(jìn)行皮下隧道的擴(kuò)張操作，借助可撕脫鞘進(jìn)行血透管的植入。在透視定位的幫助下，確保血透管位置正確，形態(tài)正常，以保障血液能夠順暢的抽出，避免出現(xiàn)血透管彎折、扭曲等現(xiàn)象的發(fā)生。最后手術(shù)操作完成后，進(jìn)行切口縫合手術(shù)，并采用肝素溶液處理切口的封閉問(wèn)題［2］。

1.2.2血透管位置的調(diào)整：血透管的調(diào)整關(guān)系到長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管能否順利的發(fā)揮作用。因此，在透視定位的輔助下，借助導(dǎo)絲的超硬超滑特性，植入下腔靜脈，進(jìn)行血透管靜脈管腔的調(diào)整。若患者皮下隧道滌綸環(huán)已經(jīng)愈合，則需要二次切口，將滌綸環(huán)進(jìn)行分離，以此進(jìn)行血管穿刺能夠順利進(jìn)行，將血透管暴露出來(lái)，便于位置的調(diào)整。針對(duì)合并血栓閉合者，則借助導(dǎo)絲進(jìn)行碎栓以及采用局部尿激酶溶栓進(jìn)行抗凝處理［3］。

2　結(jié) 果

首先，本次研究發(fā)現(xiàn)，60例患者的長(zhǎng)期血液透析管留置手術(shù)均取得成功，其中，采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管、左側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)鎖骨下靜脈置管、左側(cè)鎖骨下靜脈置管的患者分別為45、10、2、3例。上腔靜脈置管位置處于第二前肋和第四前肋之間的上腔靜脈骨性標(biāo)志內(nèi)，手術(shù)操作成功，取得預(yù)期的效果。

其次，長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置手術(shù)帶來(lái)的不良反應(yīng)為：有3例患者因血流不通暢，而接受原位調(diào)整或重新植入。另外，1例患者進(jìn)行碎栓溶栓處理。出現(xiàn)血流不暢的患者在經(jīng)過(guò)確診后，采用貼壁和動(dòng)脈管頭位置調(diào)整后，血透恢復(fù)正常，后期無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。采用ICU床邊手術(shù)的患者，在術(shù)后3個(gè)月后發(fā)生血流不暢的現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)X透視呈現(xiàn)顯示，患者體內(nèi)的透析導(dǎo)管管頭發(fā)生偏移，出現(xiàn)頂壁現(xiàn)象。后經(jīng)過(guò)拔管后重新處理，患者癥狀消失，恢復(fù)正常。所有發(fā)生不良反應(yīng)的患者在經(jīng)過(guò)針對(duì)性血液透析導(dǎo)管留置調(diào)整后，均恢復(fù)正常。

最后，所有患者在經(jīng)過(guò)留置管手術(shù)以及血液透析管位置調(diào)整后，其血透流量均達(dá)到正常水平，處于230～300mL/min的正常值。其中有4例患者置管留存時(shí)間低于半年，2例患者由于原發(fā)病原因而去世，另外兩例患者因肺部感染以及腦出血而去世。后經(jīng)過(guò)隨訪，剩余56例患者體內(nèi)的長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置手術(shù)成功，能夠持續(xù)正常的發(fā)揮功能［4］。

3　討 論

長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置建立血液透析通路能夠顯著改善患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量。常見并發(fā)癥為穿刺點(diǎn)部位出血，皮下隧道感染，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。感染與患者機(jī)體抵抗力下降、無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān)。導(dǎo)管使用過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮下隧道出口和導(dǎo)管口嚴(yán)格消毒，使用慶大霉素肝素鹽水封管可預(yù)防感染的發(fā)生。一旦出現(xiàn)感染，全身抗感染治療與局部抗生素肝素鹽水封管，可有效控制感染，血栓形成多與醫(yī)師透析間隔時(shí)間延長(zhǎng)、未能及時(shí)更換肝素封管有關(guān)。尤其是對(duì)老年人、糖尿病患者、血管狹窄以及動(dòng)脈硬化的患者而言，該留置手術(shù)具有非常突出的效果。臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用中，長(zhǎng)期血透通路主要包括動(dòng)靜脈瘺、人造血管以及長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管三種。為提高長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置的應(yīng)用效果，需要做到留置管管頭全部進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)，以及首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，并優(yōu)先選擇帶滌綸環(huán)動(dòng)靜脈雙腔遠(yuǎn)端分叉式多側(cè)孔設(shè)計(jì)。以上措施能夠提高長(zhǎng)期血液透析導(dǎo)管留置手術(shù)的效果，顯著提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ 葉朝陽(yáng).血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2010：42-259.

［2］ 白旭明，石永兵，唐梅.DSA下長(zhǎng)期性血液透析導(dǎo)管的留置［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（2）：134-137.

［3］ 單新莉，汪吉平，李虹.不同置管途徑對(duì)血液透析長(zhǎng)期留置導(dǎo)管并發(fā)癥的影響［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35（6）：636-638.

［4］ 馮愛橋，李濤，劉愛林.改良鋼絲引導(dǎo)法留置永久性頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管在10例血液透析患者中的應(yīng)用［J］.臨床內(nèi)科雜志，2012，29（1）：59.

R459.5；R692.5

B

1671-8194（2015）10-0146-02