CT最大層面結(jié)合血腫側(cè)體表雙標(biāo)志物定位下微創(chuàng)穿刺術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床觀察

劉　智　任啟?！『巍◎E　李方平　蘭胡翔　唐茂源　陳敏若

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 401120）

CT最大層面結(jié)合血腫側(cè)體表雙標(biāo)志物定位下微創(chuàng)穿刺術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床觀察

劉智任啟福何駿李方平蘭胡翔唐茂源陳敏若

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 401120）

目的 探討CT最大層面結(jié)合血腫側(cè)體表雙標(biāo)志物定位下微創(chuàng)穿刺術(shù)治療幕上高血壓腦出血的手術(shù)方法及臨床療效。方法 2010年1月至2014年6月運(yùn)用CT最大層面結(jié)合血腫側(cè)體表雙標(biāo)志物定位下微創(chuàng)穿刺術(shù)治療幕上高血壓腦出血138例，分析本組患者的手術(shù)方法及臨床療效。結(jié)果 本組患者均在術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，穿刺針位于血腫最大層面中心部位115例，血腫清除率＞80%者77例，血腫清除率50%～80%者36例，血腫清除率＜50%者25例。按ADL分級，恢復(fù)良好75例，中殘22例，重殘15例，死亡及放棄治療26例，術(shù)后存活112例。結(jié)論 CT最大層面結(jié)合血腫側(cè)體表雙標(biāo)志物定位下微創(chuàng)穿刺術(shù)明顯優(yōu)于單表標(biāo)志物定位下微創(chuàng)穿刺術(shù)，手術(shù)定位準(zhǔn)確，簡便易行，操作時間短，損傷小，血腫清除率高，療效確切，是理想的手術(shù)方式，值得臨床推廣運(yùn)用。

高血壓腦出血；微創(chuàng)穿刺術(shù)；定位；體表標(biāo)志物

基底節(jié)區(qū)血腫是高血壓腦出血中最常見的一種類型，90%為豆紋動脈在殼核外囊區(qū)破裂出血，表現(xiàn)為殼核外囊區(qū)出血，約占所有高血壓性腦出血的55%，通過有效的治療方法對提高腦出血的治療效果，減少其病殘病死率，提高患者生存質(zhì)量極為重要［1］?，F(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)及臨床研究已不再滿足于挽救患者的生命。如何減少手術(shù)操作所致副損傷，提高患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)更值得探討［2-3］。2010年1月至2014年6月，我們運(yùn)用CT最大層面結(jié)合血腫側(cè)體表雙標(biāo)志物定位下微創(chuàng)穿刺術(shù)治療幕上高血壓腦出血138例，取得較好的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組138例，男82例，女56例；年齡35～75歲，手術(shù)前有有高血壓病史107例，既往出血史28例，合并心臟病35例，糖尿病23例；CT掃描時出血在：基底節(jié)區(qū)83例，腦葉20例，丘腦19例，破入腦室16例；按照多田公式計算出血量為20～30mL者27例，30～50mL者92例，血腫＞50mL者19例，平均45mL；臨床病情分級：術(shù)前GCS昏迷評分＞9分46例，5～8分68例，5分以下24例；單側(cè)瞳孔散大17例，對側(cè)肌力障礙122例，錐體束征陽性86例。

1.2手術(shù)方法：本組在發(fā)病6 h內(nèi)手術(shù)24例，7～24 h內(nèi)手術(shù)91例，24～72 h內(nèi)手術(shù)23例。手術(shù)分三個步驟：①體表雙標(biāo)志物放置：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，體表畫線標(biāo)示出顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)。根據(jù)術(shù)前CT片進(jìn)行體表定位，標(biāo)出血腫大致范圍及血腫中心。以長8 cm及2 cm的細(xì)金屬絲作為體表雙標(biāo)志物（一次性口罩的鼻部固定金屬絲剪為兩段）。用膠布將標(biāo)志物貼附固定在血腫側(cè)頭皮，兩段標(biāo)志物按血腫中心縱向平行放置，短標(biāo)志物置前方，平行間距約2 cm。②復(fù)查CT，確定雙標(biāo)志物與血腫層面的關(guān)系：再次行頭顱CT掃描，找出血腫最大層面并將CT機(jī)掃描架回到該層面，開啟機(jī)掃描架定位指示燈，在頭顱體表畫出血腫最大層面及其與雙標(biāo)志物的兩個交點(diǎn)。③床旁行血腫穿刺術(shù)：送回病房，將患者平臥頭稍向健側(cè)偏，按照雙標(biāo)志物在血腫最大層面的前后位置關(guān)及雙標(biāo)志物與血腫中心點(diǎn)的位置關(guān)系確定穿刺針的冠狀面方向進(jìn)針點(diǎn)，再按照短標(biāo)志物與血腫最大層面及其相鄰層面的上下位置關(guān)系確定穿刺針的進(jìn)針平面，按照進(jìn)針點(diǎn)到血腫中心距離加頭皮厚度為進(jìn)針深度。所有穿刺針均與矢狀面垂直，進(jìn)針點(diǎn)避開重要結(jié)構(gòu)。常規(guī)消毒鋪巾，局麻下電鉆鉆入一次性YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特福科技公司提供），抽吸血腫并保留穿刺針行血腫引流。根據(jù)血腫大小、初次穿刺抽吸出的血腫量及穿刺針與雙標(biāo)志物的位置決定是否鉆入2枚及多枚血腫穿刺針，行多針引流，并可經(jīng)穿刺針置入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭行動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測。

1.3術(shù)后處理：①術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT并動態(tài)觀察，了解血腫清除程度、血腫殘留量及腦水腫情況以指導(dǎo)術(shù)后治療方案；②術(shù)后每天抽吸沖洗血腫1～2次，使用針形粉碎器注入液化劑（尿激酶4萬U，肝素鈉12500U，用生理鹽水稀釋至5mL）閉管2 h后開放引流。留針時間根據(jù)復(fù)查CT血腫減少程度及病情而定，通常情況下為7 d，最長達(dá)14 d。血腫腔與腦室穿通則將引流管接腦室外引流瓶，控制引流量在100mL/d左右，3 d后加作腰池外引流。③術(shù)后常規(guī)使用止血藥和降顱內(nèi)壓藥物，控制顱內(nèi)壓在20 mm Hg以下；術(shù)后平穩(wěn)降壓治療，控制血壓在140/90 mm Hg左右，防止血壓波動所致再出血及腦灌注不足；④積極防治肺部感染、心力衰竭、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時盡早行氣管切開，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等綜合性治療措施。⑤早期進(jìn)行高壓氧及中醫(yī)中藥等康復(fù)治療。

2　結(jié) 果

本組138例患者均于術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查CT。共計置入血腫穿刺針217枚，穿刺針均位于血腫腔內(nèi)，115例患者穿刺針位于血腫最大層面中心部位。本組血腫清除率＞80%者77例，血腫清除率50%～80%者36例，血腫清除率＜50%者25例。術(shù)后存活112例，隨訪3～6個月，按ADL分級，恢復(fù)良好75例，中殘22例，重殘15例，死亡及放棄治療26例。

3　討 論

隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，高血壓性腦出血在中老年呈多發(fā)病態(tài)勢，因其高病死率和致殘率而引起人們的特別關(guān)注。近年來有研究表明，高血壓腦出血患者占全部急性腦卒中患者的15%～30%。盡管近年來國外的隨機(jī)對照研究仍未表明高血壓腦出血外科手術(shù)明顯優(yōu)于內(nèi)科治療，但國內(nèi)認(rèn)為外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療［4-5］。

通常認(rèn)為高血壓腦出血的病理損害機(jī)制在于它的血腫占位效應(yīng)和其造成周邊腦組織的缺血缺氧。近年來對出血量較大（一般＞30mL）者多主張及早手術(shù)治療，以盡快解除血腫占位效應(yīng)，緩解危及生命的顱內(nèi)壓升高。手術(shù)目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕顱內(nèi)出血后一系列病理變化［6-8］。因此，有效地清除血腫并止血是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵。

目前對于高血壓腦出血的外科手術(shù)方法大致有血腫穿刺及直視下手術(shù)兩類：①直視下手術(shù)清除血腫術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是直視下徹底清除血腫，暴露充分，止血可靠，同時可迅速減壓，缺點(diǎn)是需全麻下手術(shù)，時間長，對腦組織的損害大，術(shù)后并發(fā)癥多，此類患者又多為中老年人，手術(shù)耐受性差，故并未能降低病死率及致殘率，據(jù)統(tǒng)計病死率30%～50%。②微創(chuàng)穿刺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是床旁局麻下即可完成手術(shù)，操作簡便易行，損傷小，患者家屬易于接受，高血壓腦出血的主要手術(shù)方式已逐漸從傳統(tǒng)的直視下開放手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)治療［9］。

微創(chuàng)穿刺術(shù)的首要任務(wù)就是要準(zhǔn)確穿刺，力爭將血腫穿刺針置入血腫中心，才能順利地抽吸血腫及注藥溶解引流血腫。自從一次性YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針（北京萬特福科技公司提供）運(yùn)用以來，為了確保穿刺準(zhǔn)確，做到“一針見血”，廣大醫(yī)務(wù)人員做出了積極努力，積累了很多穿刺定位經(jīng)驗(yàn)。從簡單的對比劑充管、金屬片、三角形定位板到直角定位尺、L型網(wǎng)板均是將CT數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成體表投影，以確定穿刺點(diǎn)，乃不同方式下的同一思維，其弊端是定位不準(zhǔn)，穿刺方向和深度不能很好把持［10-14］。立體定向手術(shù)具有定位準(zhǔn)確、損傷小、不需全麻、安全性高、病死率低等優(yōu)點(diǎn)，但其設(shè)備復(fù)雜，操作繁瑣，費(fèi)用較貴，不便于危急重患者使用，難于在急診及基礎(chǔ)醫(yī)院推廣［15］。

我們查閱顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范及目前文獻(xiàn)資料顯示：目前的穿刺術(shù)均采用體表單標(biāo)志物定位［16-17］，在定位的準(zhǔn)確性尤其是穿刺針最佳位置（血腫最大層面中心部位）方面遠(yuǎn)不如我院應(yīng)用的體表雙標(biāo)志物定位法。

2010年以來，我院均采用CT最大層面結(jié)合血腫側(cè)體表雙標(biāo)志物定位下微創(chuàng)穿刺術(shù)治療幕上高血壓腦出血，手術(shù)操作簡單，定位準(zhǔn)確，可行多針引流，整個操作對患者的腦組織損傷較小，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好，療效確切。在我科治療的138例患者共計置入血腫穿刺針217枚，穿刺針均位于血腫腔內(nèi)，115例患者穿刺針位于最佳位置，血腫清除率高，未發(fā)生感染，也證明了本手術(shù)操作的可靠性。

通過本組患者的臨床觀察，我們有如下體會：利用CT最大層面結(jié)合血腫側(cè)體表雙標(biāo)志物定位下微創(chuàng)血腫穿刺技術(shù)，將穿刺針置于血腫中心并抽吸血腫，首次穿刺吸出血腫量的50%以上，可有效降低顱內(nèi)壓，對于殘留血腫可向血腫腔內(nèi)灌注尿激酶進(jìn)行液化溶解，方便引流清除［18］。本術(shù)式定位準(zhǔn)確、方法簡便易行、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切，在床旁局麻下即可進(jìn)行，手術(shù)適應(yīng)證廣：①對于基底節(jié)、丘腦區(qū)出血量在20～30mL，顱內(nèi)壓增高不明顯而有明確神經(jīng)定位體征者，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血腫體積小，占位效應(yīng)不明顯，穿刺定位困難等因素而行保守治療［19］。我們認(rèn)為此類患者采取體表雙標(biāo)志物方法行微創(chuàng)術(shù)治療定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、安全性高，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)及降低致殘率。②出血量在30～50mL患者是本術(shù)式的最佳適應(yīng)證，血腫清除率高，腦組織損傷小，使患者神經(jīng)功能盡快恢復(fù)正常，能明顯提高患者治愈好轉(zhuǎn)率及術(shù)后生活質(zhì)量。③昏迷程度深、出血量＞50mL，中線結(jié)構(gòu)受壓嚴(yán)重，有明顯腦疝癥狀者，亦可緊急行床旁多針穿刺抽吸部分血腫，再進(jìn)行大骨瓣開顱、去骨瓣減壓手術(shù)。④對于全身情況差，有重要臟器嚴(yán)重合并癥，高齡患者及家屬不接受開放手術(shù)者，采取CT最大層面結(jié)合血腫側(cè)體表雙標(biāo)志物定位下微創(chuàng)穿刺術(shù)往往是一項(xiàng)有效的治療措施。

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