剖宮產(chǎn)取頭困難的臨床體會

劉志煒

（遼寧省阜蒙縣婦幼保健院，遼寧 阜蒙 123199）

剖宮產(chǎn)取頭困難的臨床體會

劉志煒

（遼寧省阜蒙縣婦幼保健院，遼寧 阜蒙 123199）

剖宮產(chǎn)；取頭困難；新生兒，原因

近年，由于種種原因，剖宮產(chǎn)率日益上升，但圍生兒病死率并不因剖宮產(chǎn)率的上升而下降，而一直穩(wěn)定在1.3%左右［1］。雖然剖宮產(chǎn)為解決難產(chǎn)、處理產(chǎn)科急癥的有效手段，但在某些情況下，由于取頭困難而發(fā)生新生兒窒息的情況也屢有發(fā)生。新生兒窒息原因可能有以下幾點：首先子宮切開后外界空氣及術(shù)者娩胎兒對胎兒的刺激可引起胎兒呼吸，時間越長，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生兒窒息；其次反復(fù)取胎兒，操作時間延長可壓迫母體腹主動脈、下腔靜脈，減少子宮胎盤血液灌注，導(dǎo)致新生兒窒息［2］。筆者就我院2年來因剖宮產(chǎn)取頭困難病例進(jìn)行臨床分析，探討取頭困難原因及相應(yīng)的處理方法，以提高手術(shù)質(zhì)量，提高術(shù)后母兒身心健康。

1　資料與方法

1.1一般資料：2011年1月至2013年12月剖宮產(chǎn)1249例。頭位剖宮產(chǎn)1200例，取頭困難100例（手取胎頭時間超過15 s），占8.3%。其中初次剖宮產(chǎn)79例，再次剖宮產(chǎn)21例，有婦科手術(shù)史3例。產(chǎn)婦年齡21～41歲，平均28歲。孕周平均39周，最小37周，最大42周。其中擇期剖宮產(chǎn)89例，急診剖宮產(chǎn)11例。

1.2手術(shù)方法與麻醉：采用改良新式剖宮產(chǎn)，硬膜外麻醉。

1.3術(shù)時正確取頭的方法：破膜后，充分洗凈羊水，術(shù)者用手伸入宮腔探查先露的方位及高低，將手插至胎頭前下方，按分娩機轉(zhuǎn)從子宮切口提出胎頭，同時術(shù)者左手向上牽拉子宮切口上緣，以利胎頭娩出。當(dāng)胎頭已達(dá)切口時，助手在子宮底加壓，協(xié)助娩出胎頭［3］。

2　結(jié) 果

100例中子宮壁撕裂、闊韌帶血腫18例，因取頭困難發(fā)生子宮切口延長4例，術(shù)后切口甲級愈合。新生兒窒息16例，重度窒息4例（轉(zhuǎn)兒科治療，預(yù)后均好）。取頭困難100例中，胎頭高浮72例，占72%；胎頭深嵌6例，占6%；麻醉效果不好肌肉緊張9例，占9%；產(chǎn)婦肥胖5例，占5%，術(shù)者經(jīng)驗不足3例，占3%；切口過小3例，占3%；腹直肌前鞘堅韌2例，占2%。

3　分析與處理

3.1胎頭高?。哼@是剖宮產(chǎn)取頭困難的最常見原因，而尚未進(jìn)入產(chǎn)程的擇期剖宮產(chǎn)，及巨大兒等又是造成胎頭高浮的原因。這類產(chǎn)婦胎頭未銜接，胎頭跨恥征陽性，且子宮下段形成欠佳。處理時。在不影響麻醉平面的情況下將床頭搖高，有利于兒頭下降［4］，子宮最佳切口位置是位于胎兒耳朵位置，有利于托出胎頭，且此切口遠(yuǎn)離膀胱，不必打開膀胱反折腹膜及下推膀胱，減少手術(shù)步驟，縮短胎頭娩出時間［5］；應(yīng)待吸凈羊水，胎頭緩慢下移后，先由助手按壓宮底，使胎頭進(jìn)一步下降達(dá)切口處，然后術(shù)者手入宮腔，托住胎頭最低點，助手加壓，術(shù)者右手緩慢上提，取出胎頭。必須注意的是，遇此類情況，助手與術(shù)者配合不好，按壓宮底過早，因胎頭缺少支撐點，致使胎頭活動度大，有時造成胎兒頭俯屈，甚至橫位，需行臀牽引取出胎兒。此突發(fā)意外，使取胎難度再度加大。胎頭高浮取頭困難時，也可以用雙葉產(chǎn)鉗娩出，或術(shù)者用一手固定胎頭一側(cè)，令一側(cè)置一葉產(chǎn)鉗娩出。

3.2胎頭深嵌：本院是縣級婦幼保健院，面向廣大農(nóng)村孕產(chǎn)婦，因文化水平低，保健意識淡薄，相當(dāng)一部分產(chǎn)婦不能按要求進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，往往是產(chǎn)程中出現(xiàn)異常才送來我院，因試產(chǎn)時間長，宮口已開大，胎頭位置比較低，深入骨盆腔，造成手取胎頭困難。遇胎頭深嵌者時，切口可稍低些，但也不能過低，因接近宮頸會影響切口愈合。一般對于已經(jīng)臨產(chǎn)，宮頸口開大者，要避免鈍性分離，盡量剪開，避免子宮下段薄弱，撕開時導(dǎo)致裂傷［6］。對胎頭深定（指胎頭已下降到棘下+2水平）者，子宮切口適當(dāng)采用向上的弧形，切開子宮后將兒肩或下頦向上推，以防兒肩或下頦從切口處過早脫出，于宮縮間歇期一手與助手一起合力上推胎肩，另一手伸入陰道內(nèi)與上推胎頭的助產(chǎn)士的手交接胎頭［7］。因此法易引起產(chǎn)褥感染，故術(shù)前要嚴(yán)格消毒外陰、大腿內(nèi)側(cè)及肛周。術(shù)中要做到“三慢一快”（娩頭慢、娩肩慢、剝離胎盤慢、清理新生兒呼吸道快）可有效減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

3.3麻醉效果差導(dǎo)致肌緊張，繼而取頭困難，也是產(chǎn)科臨床工作中經(jīng)常碰到的問題。此種情況發(fā)生時，肌肉松弛不好，腹直肌緊張加上患者有疼痛感，手術(shù)野相對變小，造成取頭困難。此時可附加局麻，或可靜脈用氯胺酮30～50 mg，起效后再娩出胎兒，腰硬聯(lián)合阻滯代替連續(xù)硬膜外麻醉也能有效降低麻醉效果欠佳的發(fā)生。

3.4產(chǎn)婦肥胖也很容易發(fā)生取頭困難。因肥胖產(chǎn)婦腹部脂肪較厚，術(shù)野相對性變小，加之肥胖產(chǎn)婦麻醉效果也容易不好，導(dǎo)致胎頭很難取出。遇此類產(chǎn)婦，術(shù)前應(yīng)充分做好多方面評估，讓經(jīng)驗豐富的麻醉師指導(dǎo)并參與麻醉，術(shù)者可增加人數(shù)，以協(xié)助拉鉤暴露術(shù)野。術(shù)中可延長腹壁切口0.5～1.0 cm，充分暴露腹部切口，以免胎頭娩出時發(fā)生梗阻，同時子宮切口亦要足夠大，防止切口向兩側(cè)延伸損傷子宮血管。

3.5術(shù)者經(jīng)驗不足：術(shù)者經(jīng)驗不足也可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)取頭困難，當(dāng)發(fā)生此種情況時，術(shù)者不能短時間內(nèi)取出胎頭，術(shù)者與助手立即交換位置，盡快取出胎兒，因為反復(fù)托頭、滑脫易使胎兒吸入羊水或胎便，發(fā)生吸入性肺炎，安排手術(shù)時，有經(jīng)驗的醫(yī)師同年輕醫(yī)師搭配，以便能應(yīng)對術(shù)中突發(fā)情況。

3.6切口過小也容易發(fā)生取頭困難，故術(shù)前應(yīng)做好充分的產(chǎn)科檢查，參考胎兒體質(zhì)量（g）=宮高（cm）×腹圍（cm）+200［9］，正確估計胎兒的大小，以便選擇合適的切口，避免發(fā)生取胎困難。

3.7腹直肌前鞘堅韌在臨床上也偶有發(fā)生。遇到時，剪開堅韌的前鞘，以擴大切口，取出抬頭。

［1］ 馮偉.子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)取頭困難原因分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40（10）：1013.

［2］ 蔡翼飛.足月新生兒窒息產(chǎn)生的原因分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13（7）：98-99.

［3］ 傅才英.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：363.

［4］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：987.

［5］ 黎曉玲.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭高浮娩頭方法150例分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，29（5）：1045-1046.

［6］ 王澤華，李力.婦產(chǎn)科疑難問題解析［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2011：117.

［7］ 劉雪花，秦國娟，李愛紅.剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭深嵌153例病例分析［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，32（5）：430.

［8］ 柯國女.第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)96例臨床分析［J］.臨床研究，2009，6（16）：58-59.

［9］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：153.

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1671-8194（2015）10-0098-02