剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的探討

張海娟，楊玉秀，張志敏，方 芳

(河北省石家莊市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050017)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的探討

張海娟，楊玉秀，張志敏，方 芳

(河北省石家莊市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050017)

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的選擇。方法 選取石家莊市第四醫(yī)院2012年1月至2013年5月瘢痕子宮再次足月妊娠188例患者完整的臨床資料，就分娩方式及妊娠結(jié)局進行回顧性分析，隨機選取同期非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)患者70例與瘢痕子宮陰道分娩(VBAC)59例進行對照研究；同時隨機選取同期首次剖宮產(chǎn)(PCS)患者120例與再次剖宮產(chǎn)組(RCS)120例進行比較。結(jié)果 ①選擇陰道試產(chǎn)68例，成功59例，成功率86.76%；②VBNC組與VBAC組總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒體重、住院費用及助產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計學差異(t值分別為0.44、0.08、0.74、0.16，χ2=0.38，均P>0.05)；③VBAC組的產(chǎn)后出血量、住院時間及醫(yī)療費用明顯低于RCS組(t值分別為6.43、7.30、11.50，均P<0.05)；④RCS組的產(chǎn)后出血量、手術(shù)時間、盆腹腔粘連和前置胎盤的發(fā)生率均率均高于PCS組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為6.10、4.75，χ2值分別為5.11、5.66，均P<0.05)，但兩組臟器損傷、切口乙級愈合率及胎盤植入的發(fā)生率相比無統(tǒng)計學差異(χ2值分別為1.00、2.74、2.02，均P>0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩具有必要性及可行性，只要掌握好陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥，嚴密監(jiān)測，可在減少母嬰并發(fā)癥的同時降低再次剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；足月妊娠；分娩方式；陰道試產(chǎn)

近年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益嫻熟，麻醉技術(shù)的進步以及人們對高危妊娠認識的逐步提高，剖宮產(chǎn)率有所升高，同時剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女人數(shù)也明顯增加。瘢痕子宮再次妊娠存在子宮破裂的風險，危及母嬰安全。因此，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的課題。本文對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠188例患者完整的臨床資料進行回顧性分析，探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠分娩方式的選擇，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，以進一步提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 資料與方法

隨機選取2012年1月至2013年5月石家莊市第四醫(yī)院收治的瘢痕子宮再次足月妊娠住院分娩患者188例作為實驗組，研究對象只有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且無子宮其它手術(shù)史，年齡25～43歲，孕次2～5次，產(chǎn)次1～3次，孕周37～41周，距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間1年8個月～12年；B超測定子宮下段瘢痕厚度為平均為0.33cm，最薄者0.11cm，最厚者0.48cm。

隨機選取同期非瘢痕子宮陰道分娩(vaginal birth never cesarean，VBNC)患者70例和同期首次剖宮產(chǎn)(primary cesarean section，PCS)患者120例作為對照組。對照組均為初次產(chǎn)婦，年齡23～40歲，無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥。

1.2 方法

188例孕婦均作為高危妊娠由專人管理并定期檢查，孕37周后由醫(yī)師及孕婦共同商定分娩方式，根據(jù)孕周、宮頸成熟條件、先露的高低及有無產(chǎn)科并發(fā)癥(或合并癥)決定何時入院待產(chǎn)及終止妊娠。產(chǎn)前常規(guī)行B超檢查，了解子宮下段瘢痕情況及胎盤附著位置。分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式、分娩結(jié)局、母嬰并發(fā)癥、住院時間及相應(yīng)醫(yī)療費用，首次剖宮產(chǎn)(PCS)患者120例與再次剖宮產(chǎn)組(repeat cesarean section RCS)進行比較，非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)患者70例與瘢痕子宮陰道分娩組(vaginal birth after cesarean section，VBAC)進行對照研究。

1.3 終止妊娠方式

1.3.1 經(jīng)陰道試產(chǎn)組

對符合陰道試產(chǎn)條件且患者愿意陰道試產(chǎn)的孕婦，在試產(chǎn)過程中遵循以下原則：①有臨床經(jīng)驗的助產(chǎn)士專人護理產(chǎn)婦，做好記錄，胎心監(jiān)護儀全產(chǎn)程監(jiān)護；②試產(chǎn)過程中要嚴密監(jiān)護產(chǎn)婦血壓、脈搏、宮縮、尿色，子宮下段是否壓痛，羊水性狀，胎心變化及產(chǎn)程進展；③盡量縮短第二產(chǎn)程，應(yīng)適當放寬陰道助產(chǎn)指征，以減少子宮下段瘢痕裂傷的機會；④產(chǎn)程超過12 h或使用縮宮素2～4 h產(chǎn)程無進展者，均應(yīng)以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；⑤胎盤娩出后徒手進宮腔探查子宮下段瘢痕處有無裂傷；⑥一旦發(fā)現(xiàn)有子宮破裂的先兆，則應(yīng)立即行再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

根據(jù)正交試驗結(jié)果可知,檸檬酸的添加量對飲料的口感影響最大,而果汁添加量和白砂糖的添加量對飲料口感的影響次之,各因素的影響程度依次為C>A>B,根據(jù)方差分析結(jié)果可知,檸檬酸的添加量對飲料的口感有顯著性影響。因此得到黃刺玫果飲料制備工藝的最佳組合為A 2 B1 C2,即料液比1:8,白砂糖8%,檸檬酸0.2%。

1.3.2 剖宮產(chǎn)組

如前次剖宮產(chǎn)為絕對指征，或前次剖宮產(chǎn)指征又復(fù)存在，存在其它產(chǎn)科手術(shù)指征，以及患者拒絕陰道試產(chǎn)均為再次剖宮產(chǎn)指征。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均值±標準差表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式分析

188例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠患者，選擇陰道試產(chǎn)68例，成功59例，成功率86.76%。其中產(chǎn)鉗3例，胎吸1例，無子宮破裂發(fā)生，陰道試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)9例，其中持續(xù)性枕后(橫)位4例，胎兒窘迫3例，臨產(chǎn)后患者拒絕繼續(xù)試產(chǎn)而改行剖宮產(chǎn)(社會因素)2例。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與非瘢痕子宮陰道分娩比較

兩組無1例發(fā)生新生兒窒息，總產(chǎn)稱、產(chǎn)后出血量、新生兒體重和住院費用無顯著性差異(均P>0.05)，且陰道助產(chǎn)率無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與再次剖宮產(chǎn)比較

VBAC組的產(chǎn)后出血量明顯低于RCS組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，VBAC組的住院時間及醫(yī)療費用明顯低于RCS組(均P<0.05)，兩組均未發(fā)生新生兒窒息，兩組的新生兒體重無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.4 再次剖宮產(chǎn)與首次剖宮產(chǎn)比較

RCS組的產(chǎn)后出血量、手術(shù)時間、盆腹腔粘連和前置胎盤的發(fā)生率均高于PCS組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，RCS組的臟器損傷、切口乙級愈合率及胎盤植入的發(fā)生率分別為0.83%、4.16%和4.16%，均高于PCS組的0、0.83%和0，但兩組比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，可能與樣本量小有關(guān)。

注：*粘連嚴重是指子宮與腹腔、大網(wǎng)膜、膀胱、腸管等粘連，進入腹腔比較困難。

3 討論

3.1 再次剖宮產(chǎn)對母嬰的損傷

近年來，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬及剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益嫻熟，剖宮產(chǎn)率有所上升，有調(diào)查顯示，我國是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率最高的國家之一，這導(dǎo)致我國剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠率也隨之大幅上升[1]。而剖宮產(chǎn)手術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠者的分娩方式成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題，由于社會期望值過高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加，部分的婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員為減少風險，主觀上傾向于再次剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，但是剖宮產(chǎn)率的大幅上升使母嬰近、遠期病率上升，醫(yī)療費用增多。

由于瘢痕子宮存在盆腹腔粘連使再次手術(shù)的復(fù)雜性和困難性大為增加，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，而且由于粘連嚴重造成解剖位置不清，術(shù)中易發(fā)生器官損傷，最常見的是膀胱損傷。術(shù)后切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動受限發(fā)生率高。并且發(fā)生前置胎盤、胎盤植入的風險增高，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的幾率增大。本研究的回顧性分析也發(fā)現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)的手術(shù)時間、盆腹腔粘連及臟器損傷率均高于首次剖宮產(chǎn)組，因樣本量小，臟器損傷發(fā)生率的差別無統(tǒng)計學意義；再次剖宮產(chǎn)組發(fā)生前置胎盤及胎盤植入的比例分別為6.67%(8/120)和0.83%(1/120)，均高于首次剖宮產(chǎn)組，其中，前置胎盤的發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義。同時由于前次瘢痕組織影響整體的子宮收縮力，并且前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生率增加，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的發(fā)生率增高，有的由于大出血而切除子宮甚至死亡，有資料表明剖宮產(chǎn)較陰道分娩的出血量多1倍。本研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的產(chǎn)后出血量平均為320.78mL，而再次剖宮產(chǎn)的出血量為480.22mL，遠遠高于陰道分娩。同時還可能有術(shù)后發(fā)熱、切口愈合不良及惡露時間過長等并發(fā)癥。由此可見，再次剖宮產(chǎn)并非完全是安全、有效的分娩方式。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠陰道分娩的可行性

有研究結(jié)果證實瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩有較高安全性[2-3]。美國婦產(chǎn)科學會也有研究表明，在有1次剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或T形切口者，子宮破裂率為4%～9%，子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%～7%，而子宮下段橫切口者子宮破裂率僅為0.1%～1.5%[4-5]，本研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠選擇陰道分娩的68例孕婦無子宮破裂發(fā)生。隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進，可吸收縫線及防術(shù)后粘連藥物的臨床應(yīng)用，使子宮切口愈合良好，陰道試產(chǎn)成功率也明顯升高。美國婦產(chǎn)科學會于1995年發(fā)布了VBAC的臨床指南，并多次作出修訂。該指南明確指出，選擇合適患者進行陰道試產(chǎn)是安全合理的，可以在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率，避免母嬰近、遠期并發(fā)癥的發(fā)生。試產(chǎn)的適應(yīng)證[6]：①前次剖宮產(chǎn)史子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂且無術(shù)后感染, B超提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度≥0.3cm，無薄弱區(qū)；②前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征已不存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；③無再次子宮損傷史(穿孔，肌瘤剝除術(shù))，此次分娩距前次剖宮產(chǎn)2年以上；④此次妊娠無嚴重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；⑤孕婦自愿接受陰道試產(chǎn)，并了解陰道試產(chǎn)和剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊；⑥胎兒已死亡或有嚴重畸形，應(yīng)盡量避免再次剖宮產(chǎn)；⑦醫(yī)院具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。本研究中的所有陰道試產(chǎn)者均嚴格遵循以上適應(yīng)證，在試產(chǎn)過程中嚴密監(jiān)測胎心、產(chǎn)程進展及隨時出現(xiàn)的異常情況，并及時做出相應(yīng)處理。國內(nèi)外文獻報道，VBAC成功率在34.1%～90.1%。本研究結(jié)果顯示，陰道試產(chǎn)成功率為86.76%，與國內(nèi)外研究結(jié)果相符[7-8]。并且，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩與隨機同期非瘢痕子宮陰道分娩相比較，其產(chǎn)后出血量、總產(chǎn)稱及新生兒窒息率均無統(tǒng)計學差異，陰道助產(chǎn)率高于非瘢痕子宮陰道分娩組，可能與為了縮短第二產(chǎn)程，放寬了助產(chǎn)指征有關(guān)，但沒有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩具有必要性及可行性，對于分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認真評估。對于具備陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮妊娠孕婦，要做好心理指導(dǎo)，增強患者自信心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機會，產(chǎn)程中密切觀察，適當運用產(chǎn)鉗、胎吸助娩技術(shù)縮短第二產(chǎn)程，提高瘢痕子宮再次妊娠的陰道分娩率。但也必須慎重、產(chǎn)程中密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫和先兆子宮破裂等異常情況，及時處理，保障母兒安全，進一步提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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[專業(yè)責任編輯：韓 蓁]

Investigation of delivery mode for full-term re-pregnant women after cesarean section

ZHANG Hai-juan, YAN Yu-xiu, ZHANG Zhi-min, FANG Fang

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,FourthHospitalofShijiazhuang,HebeiShijiazhuang050017,China)

Objective To investigate the delivery mode for full-term re-pregnant women after cesarean section. Methods From January 2012 to May 2013, 188 cases hospitalized in Fourth Hospital of Shijiazhuang giving birth again after cesarean section were retrospectively analyzed in terms of delivery mode and pregnancy outcomes. Fifty-nine cases of vaginal birth after cesarean section (VBAC) and 70 cases of vaginal birth never cesarean (VBNC) selected over the same period were compared and analyzed. Meanwhile, 120 cases of primary cesarean section (PCS) were compared with 120 cases of repeat cesarean section (RCS) over the same period. Results Sixty-eight cases selected vaginal trial production, and 59 cases were successful. The successful rate was 86.76%. There were no significant differences between VBAC group and VBNC group in duration of labor, amount of postpartum hemorrhage, birth weight, hospitalization expenses and midwifery rate (tvalue was 0.44, 0.08, 0.74 and 0.16,respectively,χ2=0.38, allP>0.05). The amount of postpartum hemorrhage, length of hospital stay and hospitalization expenses of VBAC group were significantly less than PCS group (tvalue was 6.43, 7.30 and 11.50, respectively, allP<0.05). The amount of postpartum hemorrhage, operation duration, the incidence of abdominal adhesion and placenta previa of RCS group were significantly more than PCS group (tvalue was 6.10 and 4.75,χ2value was 5.11 and 5.66, respectively, allP<0.05), but there were no significant differences between two groups in organ injury rate, surgical incision healing of B degree and placenta increta (χ2value was 1.00, 2.74 and 2.02, respectively, allP>0.05).Conclusion Vaginal birth for full-term re-pregnant women after cesarean section is necessary and feasible. With trial production conditions and close monitoring, it can reduce cesarean section rate and reduce complications of cesarean section.

after cesarean section；full-term pregnancy；delivery mode；vaginal trial production

2014-11-22

張海娟(1973-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事產(chǎn)科危重癥研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.031

R714.2

A

1673-5293(2015)05-0997-03