妊娠合并肺動脈高壓患者的妊娠結(jié)局及臨床治療分析

王 林，段利利，陳必良，孫 哲，馮 媛，張 娜

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

妊娠合并肺動脈高壓患者的妊娠結(jié)局及臨床治療分析

王 林，段利利，陳必良，孫 哲，馮 媛，張 娜

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710032)

目的 探討妊娠合并肺動脈高壓患者的妊娠結(jié)局以及臨床治療方案。方法 對2008年1月至2014年12月在第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院治療的132例妊娠合并肺動脈高壓孕婦的診治進行回顧性總結(jié)，分析輕度、中度以及重度肺動脈高壓患者的心臟狀態(tài)、妊娠結(jié)局以及臨床治療方案。結(jié)果 輕度組足月分娩率最高，為79.10%；重度組最低，為13.79%。3組足月分娩率、早產(chǎn)率、醫(yī)源性流產(chǎn)率、孕婦死亡率、小于胎齡兒生產(chǎn)率、新生兒窒息率以及新生兒死亡率比較均有顯著性差異(χ2值分別為7.62、4.24、7.62、4.24、5.77、4.62、4.24，均P<0.05)。結(jié)論 肺動脈高壓程度越嚴重，其妊娠結(jié)局越差。早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，慎重選擇治療方案，能降低母嬰的患病率和死亡率，獲得較好的妊娠結(jié)局。

妊娠；肺動脈高壓；妊娠結(jié)局；臨床治療

肺動脈高壓是肺動脈壓力升高超過一定界限的一種血流動力學和病理生理狀態(tài)，是臨床常見病和多發(fā)病，以呼吸困難、疲勞等非特異性癥狀為主要臨床表現(xiàn)。妊娠合并肺動脈高壓有可能導致孕產(chǎn)婦心功能衰竭，嚴重者可能導致死亡，是威脅孕產(chǎn)婦和胎兒生命的原因之一[1-2]。本文對2008年1月至2014年12月在第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院就診的妊娠合并肺動脈高壓患者的妊娠結(jié)局以及臨床治療進行回顧性總結(jié)，以便為后續(xù)的臨床工作提供指導和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月至2014年12月于第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產(chǎn)科進行治療的妊娠合并肺動脈高壓的孕婦共計132例，患者年齡21～38歲，平均年齡(28.64±5.22)歲。其中經(jīng)產(chǎn)婦48例，初產(chǎn)婦84例，孕周10～40周，平均(33.34±4.16)周。參照以往的研究，所有入選患者均經(jīng)超聲心動圖檢查，肺動脈平均壓(mean pulmonary arterial pressure，MPAP)均≥25mmHg。并且依據(jù)下述標準[3]，重新將肺動脈高壓分為輕、中、重三級。輕度MPAP≥25mmHg，但<35mmHg，共計67例；中度MPAP≥35mmHg，但<50mmHg，共計36例；重度MPAP≥50mmHg，共計29例。

1.2 方法

對所有患者進行對癥治療，盡量確保產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。對患者進行超聲心動圖檢查，觀察患者心臟變化；觀察各個肺動脈高壓分級下患者心臟狀況及產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，組間對比采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者心臟改變

132例患者中73例合并先天性心臟病，其中室間隔缺損22例，房間隔缺損36例，房間隔缺損合并室間隔缺損6例，動脈導管未閉2例，法洛氏四聯(lián)癥7例。26例風濕性心臟病，8例二尖瓣狹窄，8例三尖瓣狹窄，10例二尖瓣狹窄和三尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全。5例圍生期心臟病，18例子癇前期，8例結(jié)締組織病，2例特發(fā)性肺動脈高壓。46例患者孕前已知患肺動脈高壓，其中24例孕前行相關(guān)手術(shù)治療。孕后有癥狀就診發(fā)現(xiàn)36例，孕期體檢發(fā)現(xiàn)50例。所有患者中有26例于32～36周發(fā)生心衰，2例產(chǎn)時心衰，5例產(chǎn)后心衰，見表1。

表1 各組患者心臟改變[n(%)]

Table 1 Changes of heart of different groups[n(%)]

2.2 各組患者妊娠結(jié)局分析

輕度組足月分娩率最高，為79.10%，重度組最低，為13.79%。3組足月分娩率、早產(chǎn)率、醫(yī)源性流產(chǎn)率、孕婦死亡率、小于胎齡兒生產(chǎn)率、新生兒窒息率以及新生兒死亡率比較均有顯著性差異(χ2值分別為7.62、4.24、7.62、4.24、5.77、4.62、4.24，均P<0.05)，見表2。

表2 各組患者妊娠結(jié)局分析[n(%)]

Table 2 Pregnancy outcomes of different groups[n(%)]

3 討論

3.1 妊娠合并肺動脈高壓患者的妊娠結(jié)局

肺動脈高壓特征為肺血管阻力升高，并且進行性加重，發(fā)展到一定程度后會增加右心室負荷，形成右心衰竭，進而發(fā)展成為全心衰竭[4-6]。妊娠婦女在孕32～34周、分娩期、產(chǎn)后3天3個時間段血容量會發(fā)生重大變化，這種變化會加重心臟負荷，增加心衰的幾率，對母嬰生命有重大危害。因此，肺動脈高壓與妊娠相互影響，孕期及圍產(chǎn)期的臨床表現(xiàn)明顯加重。另外，妊娠婦女合并肺動脈高壓更容易發(fā)生低氧血癥，母體血氧供應不足，影響胎兒生長發(fā)育。所以，其新生兒中的小于胎齡兒、新生兒窒息、新生兒死亡發(fā)生率更高。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在輕度、中度、重度3個肺動脈高壓組別中，輕度的足月分娩率最高，且其他不良預后的發(fā)生率低，無孕婦死亡，無新生兒死亡[7]。但重度組別中孕婦足月分娩僅有13.79%，為3組中最低；其他不良預后發(fā)生的概率更高，而且有4例孕婦死亡，4例新生兒死亡。2例產(chǎn)時心衰均為重度組患者，5例產(chǎn)后心衰中4例發(fā)生在重度組別中。因此，妊娠合并肺動脈高壓患者的程度越重，妊娠結(jié)局就越差，在臨床中應慎重處理。

3.2 妊娠合并肺動脈高壓患者的臨床治療

3.2.1 一般治療

妊娠本身會加重心臟負擔，肺動脈高壓也同樣會加重心臟負擔。因此，對于妊娠合并肺動脈高壓患者要注意休息，保證每天的睡眠不應少于9小時，睡眠應避免仰臥位[8]。體力活動必須在身體所能承擔范圍內(nèi)，膳食應合理搭配，保證身體的營養(yǎng)供給，低鹽飲食。因血氧濃度低，患者可給予低流量供氧?；颊呷焉?0孕周就應該進行嚴密觀察，癥狀嚴重者建議入院監(jiān)護。視患者癥狀可以考慮給予利尿劑以及強心苷類藥物適量應用。如果患者呈高血凝狀態(tài)，依實際情況酌情給予肝素治療[9]。

3.2.2 肺動脈高壓治療

控制患者的肺動脈高壓可以降低患者的心臟負荷。通常使用的治療肺動脈高壓藥物為鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素以及衍生物、內(nèi)皮素受體拮抗劑以及他汀類藥物[9-10]。

3.2.3 選擇合理時機終止妊娠

患者終止妊娠的時機和方式依患者心臟的功能狀態(tài)、肺動脈壓的高低以及孕周綜合決定[11]。肺動脈高壓輕度患者可給予預防心衰、促進胎肺成熟藥物。如果能夠延長至32周最佳，在患兒胎肺成熟后一旦發(fā)現(xiàn)病情變化應該及時終止妊娠。因剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩快，產(chǎn)婦耗氧量小，所以如果孕產(chǎn)婦有心衰前兆或者已經(jīng)發(fā)生心衰應該選擇剖宮產(chǎn)[12-13]。如果產(chǎn)婦進入正常分娩程序，且身體狀態(tài)允許，鼓勵產(chǎn)婦進行陰道分娩。重癥肺動脈高壓患者，原則上禁止妊娠[14]。如果患者強行選擇妊娠，或者妊娠后才發(fā)現(xiàn)，應該嚴密監(jiān)測患者體征變化，進行常規(guī)的對癥治療。如果病情惡化則終止妊娠，以保證孕產(chǎn)婦的生命[15]。對于輕度的肺動脈高壓患者在孕期行動態(tài)監(jiān)護，積極預防和治療孕期并發(fā)癥，在孕晚期終止妊娠，對于中度的肺動脈高壓患者應積極爭取將孕周延長至32周以后終止妊娠。重度的肺動脈高壓患者一旦發(fā)現(xiàn)妊娠應立即終止妊娠。

綜上所述，妊娠合并肺動脈高壓患者在臨床上比較常見，重要的是對孕婦的病情進行早期評估，從而選擇最有利于孕婦和胎兒的治療方案，只有早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，慎重選擇治療方案，才能降低母嬰的患病率和死亡率，獲得較好的妊娠結(jié)局。

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[專業(yè)責任編輯：李春芳]

Pregnancy outcomes and clinical treatment of patients with pregnancy associated with pulmonary hypertension

WANG Lin, DUAN Li-li, CHEN Bi-liang, SUN Zhe, FENG Yuan, ZHANG Na

(DepartmentofObstetricsandGynecology,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710032,China)

Objective To investigate the pregnancy outcomes and clinical treatment plan of patients with pregnancy associated with pulmonary hypertension. Methods Retrospective summary was made on the diagnosis and clinical treatment of 132 cases of pregnancy associated with pulmonary hypertension from January 2008 to December 2014 in Xijing Hospital of Fourth Military Medical University. Cardiac status, pregnancy outcomes and clinical treatment were analyzed among mild group, moderate group and severe group. Results The term delivery rate was highest (79.10%) in mild group and lowest in severe group (13.79%). Full-term delivery rate, premature delivery rate, iatrogenic abortion rate, maternal mortality, rate of small for gestational age, neonatal asphyxia rate and neonatal mortality rate were significantly different among three groups (χ2value was 7.62, 4.24, 7.62, 4.24, 5.77, 4.62 and 4.24, respectively, allP<0.05). Conclusion The more severe the pulmonary hypertension is, the worse the pregnancy outcomes will be. Early detection, timely treatment and careful choice of treatment can reduce maternal and fetal prevalence and mortality rate and thus pregnancy outcomes are better.

pregnancy; pulmonary hypertension; pregnancy outcomes; clinical treatment

2015-08-13

國家自然科學基金資助項目(批準號：81172459；2012.01-2015.12)

王 林(1968-)，男，副教授，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.027

R714.2

A

1673-5293(2015)05-0987-03