兒童過(guò)敏性紫癜病138例臨床分析

楊 潔，虎崇康，張 薇，杜春艷，張良娟，孫麗君，王寶西

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

兒童過(guò)敏性紫癜病138例臨床分析

楊 潔，虎崇康，張 薇，杜春艷，張良娟，孫麗君，王寶西

(第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院兒科，陜西 西安 710038)

目的 探討過(guò)敏性紫癜(HPS)的臨床特征與腎損害的高危因素。方法 收集第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院自2013年1月至2014年6月收治的138例過(guò)敏性紫癜患兒的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行6個(gè)月以上的隨訪。結(jié)果 ①5～9歲為發(fā)病年齡高峰，占73.18%，冬、春、秋季多發(fā)；②感染是主要發(fā)病原因，66.6%的患兒有感染或前驅(qū)感染病史；③胃腸道、腎損害及關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生率分別是49.28%、31.88%、47.10%；④年齡偏大兒童、腹痛、消化道出血為腎臟損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素(OR值分別為1.252、2.846、2.369，均P<0.05)；⑤重癥HSP應(yīng)用糖皮質(zhì)激素并未顯示預(yù)防紫癜復(fù)發(fā)及腎臟損害的效果。結(jié)論 HSP多好發(fā)于5～9歲兒童，感染是發(fā)病的主要誘因，對(duì)于其他系統(tǒng)癥狀明顯者，需仔細(xì)查體。對(duì)具有腎損害高危因素的患兒須定期隨訪。重癥HSP應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能否預(yù)防HSP復(fù)發(fā)及腎損害，有待于進(jìn)一步研究。

過(guò)敏性紫癜，臨床表現(xiàn)，腎損害，高危因素

過(guò)敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是兒童時(shí)期常見(jiàn)的系統(tǒng)性小血管血管炎，臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜，常伴腹痛、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)血管性水腫、腎損害等。我國(guó)<15歲兒童年平均發(fā)病率約為8.82～33.86/10萬(wàn)[1]。病因不明，可能與感染、食物過(guò)敏、藥物、疫苗接種等有關(guān)。病理和實(shí)驗(yàn)室研究提示它是一種免疫系統(tǒng)疾病。包括IgA免疫復(fù)合物的血管沉積、多形核白細(xì)胞小血管的浸潤(rùn)、血漿中IgA和前炎性細(xì)胞因子的增加[2]等。為探討其臨床特征及腎損害相關(guān)因素，現(xiàn)對(duì)自2013年1月到2014年6月收住的HSP患者臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年6月第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院兒科收住的HSP患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合1990年The American College of Rheumatology (ACR) criteria標(biāo)準(zhǔn)，共152例；②所有患者均為首次發(fā)病；③排除有腎臟、免疫等系統(tǒng)有基礎(chǔ)疾病者。腎臟損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：HSP病程中出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，其中血尿?yàn)槿庋垩蚧蜱R下血尿，蛋白尿滿足以下任一項(xiàng)者：①1周內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽(yáng)性；②24h尿蛋白定量>150mg；③1周內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值[3]。

1.2 方法

對(duì)152例的一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腎損害相關(guān)因素進(jìn)行分析，并對(duì)所有患兒進(jìn)行6個(gè)月以上的縱向隨訪，隨訪的內(nèi)容包括有無(wú)復(fù)發(fā)、誘因、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后，共有14例失訪，成功回訪138例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epi data 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)并雙份錄入，使用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析?；痉险龖B(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行描述，計(jì)量資料用率描述。計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。運(yùn)用Logistic對(duì)腎損害的影響因素進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在138例患兒中男81例，女57例(男:女=1.4:1)；年齡范圍在2～14歲，5～9歲為發(fā)病年齡高峰，共101例，占73.18%。冬、春、秋季發(fā)病者122例，占88.41%。138例患者中92例(66.67%)有感染或前驅(qū)感染史，其中上呼吸道感染64例，下呼吸道感染28例。有明確食物過(guò)敏者12例，占8.70%，藥物過(guò)敏者3例，占2.17%。入院后有73例患兒接受并進(jìn)行了過(guò)敏源篩查及測(cè)定血清總免疫球蛋白E(IgE)水平的檢查，食物過(guò)敏源前3位為：牛奶、雞蛋、花生，吸入性過(guò)敏源為屋塵螨。

2.2 臨床表現(xiàn)

①皮膚損害：患者均有雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部位皮膚紫癜，部分患者累及臀部、雙上肢、軀干、面部等部位，其中累及2個(gè)部位以上的62例(44.93%)，持續(xù)時(shí)間>1月者15例(10.87%)，伴有神經(jīng)血管性水腫22例(15.94%)；②關(guān)節(jié)癥狀：共65例，占47.10%，其中以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)損害較少，同時(shí)涉及2個(gè)及以上關(guān)節(jié)癥狀的16例，占總?cè)藬?shù)的11.59%；③消化道癥狀：伴腹痛68例(49.28%)，部位主要為臍周，中上腹，6例患兒腹痛出現(xiàn)在皮膚紫癜發(fā)生前6～90h，其中5例患兒皮疹出現(xiàn)在腹痛18h以內(nèi)，僅1例在腹痛發(fā)生90h方出現(xiàn)。伴嘔吐18例，其中嘔血5例，伴黑便或大便潛血陽(yáng)性12例，病程中有2例患兒出現(xiàn)腸套疊，經(jīng)內(nèi)科保守治療緩解；④腎臟損害：伴發(fā)腎臟損害者44例(31.88%)，其中3例患兒腎損害出現(xiàn)在HSP發(fā)生后的6周、8周、21周，單純性蛋白尿17例，單純性血尿11例，血尿合并蛋白尿16例。腎損害發(fā)生于紫癜1周內(nèi)的7例，發(fā)生在紫癜4周內(nèi)28例，8周內(nèi)4例，3個(gè)月內(nèi)2例。見(jiàn)表1。

表1 臨床表現(xiàn)-發(fā)病例數(shù)構(gòu)成比

Table 1 Clinical manifestations-constituent ratio

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

①血常規(guī)：WBC總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例增高72例，血嗜酸性粒細(xì)胞增高2例；②腎功能檢查：尿素氮輕度增高2例，肝功能檢查：白蛋白降低3例，血清IgA增高8例；③補(bǔ)體C3降低2例；④測(cè)定血清總IgE73例，其中41例>200IU/mL；⑤18例行胃鏡檢查，15例胃鏡下可見(jiàn)胃及十二指腸粘膜存在不同程度的充血、水腫、糜爛，其中2例十二指腸降部沿黏膜皺襞可見(jiàn)多發(fā)潰瘍。

2.4 腎損害相關(guān)因素分析

2.4.1 腎臟損害的相關(guān)單因素分析

將本組病例按是否存在腎損害分為2組，其中腎損組44例，無(wú)腎損組94例。對(duì)比其臨床特征，分析其可能的高危因素。見(jiàn)表2及表3。結(jié)果示：①在腎損害組中平均年齡為8.37±2.59歲，無(wú)腎損害組為6.30±2.08，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②性別在腎損害組中男:女=2.14:1，在無(wú)腎損害組中是1.19:1，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③神經(jīng)血管性水腫、關(guān)節(jié)癥狀分別在腎損害組中占15.91%、47.73%，在無(wú)腎損害組中占15.96%和46.81%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；④在腎損害組中皮疹損害2個(gè)部位以上者25例(56.82%)、紫癜持續(xù)>1月者9例(20.45%)、腹痛28例(63.64%)或伴有消化道出血的患者占10例(22.73%)，與無(wú)腎損害組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；⑤血清總IgE值>200IU/mL在腎損害組占71.43%，而無(wú)腎損害組中占46.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表3 腎損害與IgE水平分析[n(%)]

Table 3 Analysis of renal damage and IgE level[n(%)]

2.4.2 腎損害相關(guān)多因素分析

使用Logistic回歸得到的結(jié)果，如表4所示，因血清總IgE僅部分患兒測(cè)定，無(wú)法行Logistic回歸分析，故排除。結(jié)果提示：隨著年齡增加，發(fā)生腎損害的幾率增加(OR=1.252，P<0.05)；消化道出血人群中發(fā)生腎損害的危險(xiǎn)是非消化道出血人群發(fā)生腎損害的2.846倍(OR=2.846，P<0.05)；腹痛人群中發(fā)生腎損害的危險(xiǎn)是非消化道出血人群發(fā)生腎損害的2.369倍(OR=2.369，P<0.05)。

表4 腎損害相關(guān)多因素分析

Table 4 Multiple factors analysis of renal damage

2.5 治療

所有患兒均避免再次接觸可疑過(guò)敏源，有感染者積極抗感染，并給予抗組織胺藥、西咪替丁、孟魯司特鈉、維生素C等治療，在使用以上藥物的基礎(chǔ)上，對(duì)97例合并中重度腹痛、消化道出血、關(guān)節(jié)腫痛，即初始予甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為15～30mg·kg-1·d-1，連用3d，必要時(shí)重復(fù)使用1～2個(gè)療程，后改為潑尼松片口服，劑量為1mg·kg-1·d-1，癥狀緩解后逐漸減量直至停用，療程一般不超過(guò)1月。雙嘧達(dá)莫?jiǎng)┝繛?mg·kg-1·d-1。97例患者中治愈60例(61.85%)，腎損害37例(38.14%)，其中尿蛋白持續(xù)不轉(zhuǎn)陰5例。3例行腎臟活檢術(shù)，病理分別為Ⅲb，系膜增生性病變伴新月體形成、Ⅲa，輕度系膜增生性病變伴新月體形成及輕度系膜增生型伴少部分腎小球新月體形成。

2.6 隨訪結(jié)果

本組138例中，115例出院時(shí)紫癜消失、尿常規(guī)正常(占83.3%)，出院時(shí)有蛋白尿和(或)血尿者15例(占10.86%)。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，最后隨訪日期為2015年1月31日。11例皮膚紫癜持續(xù)時(shí)間>1月，43例患者在出院后1天至11個(gè)月內(nèi)紫癜復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率31.16%。復(fù)發(fā)者除雙下肢紫癜外，腹痛者7例，有關(guān)節(jié)癥狀者2例。最多1例在9個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)4次，尿常規(guī)異常18例，1例紫癜性腎炎患者在應(yīng)用激素4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)咳嗽，支氣管鏡活檢病理提示卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎，加用復(fù)方磺胺甲噁唑治愈。1例持續(xù)鏡下血尿17個(gè)月。1例輕度蛋白尿持續(xù)20個(gè)月，無(wú)腎功能改變。

3 討論

3.1 過(guò)敏性紫癜的臨床表現(xiàn)及預(yù)后

HSP是兒童時(shí)期常見(jiàn)的系統(tǒng)性血管炎。具體病因不明，對(duì)病例資料分析表明，感染是誘發(fā)HSP的主要原因。其次為過(guò)敏，其中食物過(guò)敏是主要的過(guò)敏因素，所以建議HSP患兒行食物不耐受或者過(guò)敏原篩查。HSP雖然各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，但以學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童發(fā)病率高，且男孩多于女孩，一般冬、春、秋三季好發(fā)。

HSP主要累及皮膚，并可累及消化道、關(guān)節(jié)、腎臟，但有文獻(xiàn)報(bào)道可累及循環(huán)、呼吸、生殖、中樞等系統(tǒng)[4-5]。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，但臨床有時(shí)皮膚改變出現(xiàn)較晚或紫癜的出現(xiàn)部位不典型，如本組中6例患者腹痛癥狀出現(xiàn)在皮膚紫癜前，其中1例出現(xiàn)紫癜時(shí)僅有耳后及腋下數(shù)枚紫癜。故對(duì)于其他系統(tǒng)癥狀明顯如腹痛、關(guān)節(jié)腫痛等，在查體體檢時(shí)需注意耳后、腋下、生殖器等部位的查體，同時(shí)應(yīng)警惕急腹癥。本病一般預(yù)后良好。138例患者僅1例入院當(dāng)日出現(xiàn)輕微頭痛，次日即緩解，行腦電圖檢查未見(jiàn)異常。2例出現(xiàn)腸套疊(均由腹部B超證實(shí))，但經(jīng)內(nèi)科保守治療后緩解。余病例除部分出現(xiàn)腎損害外，預(yù)后均良好。

3.2 過(guò)敏性紫癜腎損害的高危因素

在腎損害單因素分析中，觀察到血清總IgE的水平在腎損害組高于非腎損害組。這與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致，但報(bào)道中亦提到在急性期嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高[6]，但在我們所觀察的病例資料中僅有3例增高，可能與所研究患兒感染是主要誘因，而過(guò)敏因素較少等因素有關(guān)。此外以下幾點(diǎn)亦為高危因素：年齡偏大，腹痛、消化道出血，皮疹同時(shí)累及2個(gè)部位以上，紫癜持續(xù)時(shí)間>1月。在Logistic回歸分析中，年齡、腹痛、消化道出血為其高危因素。兩種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法均提示：年齡偏大、腹痛、消化道出血為其高危因素，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。

3.3 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與腎損害的相關(guān)性

糖皮質(zhì)激素能否預(yù)防HSP的復(fù)發(fā)或腎損害，一直存在爭(zhēng)議，有文獻(xiàn)指出早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防HSP的復(fù)發(fā)及腎損害，而有些則持相反結(jié)果[8-10]。本組138例患者中有97例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，37人出現(xiàn)腎損害(38.14%)，30例患兒出現(xiàn)紫癜復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率30.93%)。但鑒于本組應(yīng)用激素治療的患者病情相對(duì)較重，激素應(yīng)用的劑量、時(shí)間對(duì)腎損害的預(yù)防有無(wú)意義，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，感染是誘發(fā)HSP的主要因素。對(duì)于其他系統(tǒng)癥狀明顯者如腹痛等，需仔細(xì)查體鑒別。HSP患者腎損害的高危因素可能有：年齡偏大的兒童，腹痛、消化道出血，對(duì)于此類(lèi)病人需定期復(fù)查尿常規(guī)，以早期發(fā)現(xiàn)腎損害。重癥HSP應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能否預(yù)防HSP復(fù)發(fā)及腎損害，有待于進(jìn)一步研究。

[1]李克莉,劉大衛(wèi),武文娣,等.中國(guó)六個(gè)市2007-2009年過(guò)敏性紫癜住院病例發(fā)病情況分析[J].中國(guó)疫苗和免疫,2011,17(02):128-132.

[2]He X, Yu C, Zhao P,etal. The genetics of Henoch-Schonlein purpura: a systematic review and meta-analysis[J].Rheumatol Int,2013,33(6):1387-1395.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(二):紫癜性腎炎的診治循證指南(試行)[J].中華兒科雜志,2009,47(12):911-913.

[4]Lutz H H, Ackermann T, Krombach G A,etal. Henoch-Schonlein purpura complicated by cardiac involvement: case report and review of the literature[J]. Am J Kidney Dis,2009,54(5):e9-e15.

[5]Matsubayashi R, Matsubayashi T, Fujita N,etal. Pulmonary hemorrhage associated with Henoch-Schonlein purpura in a child[J]. Clin Rheumatol,2008,27(6):803-805.

[6]王偉烈,王景剛.過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒血清總IgE及嗜酸性陽(yáng)離子蛋白檢測(cè)的臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(31):44-45.

[7]Mao Y, Yin L, Huang H,etal. Henoch-Schonlein purpura in 535 Chinese children: clinical features and risk factors for renal involvement[J]. J Int Med Res,2014,42(4):1043-1049.

[8]張瑩,夏正坤,高遠(yuǎn)賦,等.糖皮質(zhì)激素預(yù)防過(guò)敏性紫癜患兒腎損害隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析[J].中國(guó)循證兒科雜志,2012,7(5):349-353.

[9]Novak J, Moldoveanu Z, Julian B A,etal. Aberrant glycosylation of IgA1 and anti-glycan antibodies in IgA nephropathy:role of mucosal immune system[J]. Adv Otorhinolaryngol,2011,72:60-63.

[10]濮曉霞.甲潑尼龍沖擊遞減法對(duì)重癥HSP患兒的療效[J].中國(guó)婦幼健康研究,2015,26(1):63-66.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：黃燕萍]

Clinical characteristics analysis of 138 cases of Henoch-Schonlein purpura

YANG Jie, HU Chong-kang, ZHANG Wei, DU Chun-yan, ZHANG Liang-juan, SUN Li-jun, WANG Bao-xi

(DepartmentofPediatric,TangduHospital,FourthMilitaryUniversity,ShaanxiXi’an710038,China)

Objective To study the clinical characteristics of Henoch-Schonlein purpura (HSP) and high risk factors of kidney damage. Methods From January 2013 to June 2014 138 cases of HSP were collected in Tangdu Hospital of Fourth Military University, and all patients were followed up for at least 6 months. Results The peak age of incidence was 5-9 years old (73.18%), and HSP was more common in winter, spring and autumn. Infection was the main etiology, and 66.6% of HSP children were associated with infection or precursor infection. The incidence rates of gastrointestinal symptoms, kidney damage and joint symptoms were 49.28%, 31.88% and 47.10%, respectively. Older children, abdomen pain and gastrointestinal bleeding were the main risk factors of renal damage (ORvalue was 1.252, 2.846 and 2.369, respectively, allP<0.05). The use of glucocorticoid for patients with severe allergic purpurahas had no obvious effect on prevention of relapses and renal damage. Conclusion HSP appears mostly in children aged 5-9 years old, and infection serves as the chief incentive for HSP. If other systems are severe, it is necessary to perform examination carefully. Regular follow-up should be conducted for high risk children with renal damage. Whether the use of glucocorticoid for severe HSP is effective in preventing relapse and renal damage needs further researches.

Henoch-Schonlein purpura (HSP); clinical manifestation; renal damage; high risk factors

2015-04-21

楊 潔(1980-)，女，主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作。

王寶西，主任醫(yī)師，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.020

R725

A

1673-5293(2015)05-0968-03