情景式訓(xùn)練在腦性癱瘓中的應(yīng)用研究

趙 斌，高 晶，薛晶晶，孫梅玲

(淮安市婦幼保健院兒童康復(fù)科，江蘇 淮安 223002)

情景式訓(xùn)練在腦性癱瘓中的應(yīng)用研究

趙 斌，高 晶，薛晶晶，孫梅玲

(淮安市婦幼保健院兒童康復(fù)科，江蘇 淮安 223002)

目的 探討情景式訓(xùn)練在腦癱患兒康復(fù)治療中的作用。方法 將46例腦癱患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各23例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受情景式訓(xùn)練。在治療開始時(shí)和1個(gè)療程(3個(gè)月為1個(gè)療程)結(jié)束時(shí)，分別對(duì)兩組患兒行粗大運(yùn)動(dòng)功能88項(xiàng)量表(GMFM-88量表)評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表(ADL量表)評(píng)分，比較治療前后的變化情況。結(jié)果 治療1個(gè)療程后，兩組患兒的GMFM-88評(píng)分及ADL評(píng)分均較治療前提高(觀察組t值分別為-12.13、-6.70，對(duì)照組t值分別為-8.84、-6.96，均P<0.05)，但觀察組GMFM-88評(píng)分及ADL評(píng)分改變均明顯優(yōu)于對(duì)照組(t值分別為-2.30、-2.31，均P<0.05)。結(jié)論 情景式訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)療法可明顯提高腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。

情景式訓(xùn)練；腦性癱瘓；粗大運(yùn)動(dòng)功能；日常生活活動(dòng)能力

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡稱腦癱，是指自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常。早產(chǎn)、低出生體重、窒息、缺血缺氧性腦病、核黃疸，炎癥(先天性風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染)、遺傳因素是腦癱的主要病因。近年來，腦癱的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。但直到目前為止，尚無治療腦癱的特效方法和藥物。盡管康復(fù)理念不斷更新，但粗大運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力依然是腦癱患兒康復(fù)關(guān)注的重點(diǎn)，更是患兒家長的最大訴求。本研究將情景式訓(xùn)練應(yīng)用于腦癱患兒，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月至2014年4月淮安市婦幼保健院康復(fù)科收治的46例腦癱患兒，年齡15～88個(gè)月，其中男32例，女14例；按粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)分為：GMFCS Ⅰ級(jí)16例、GMFCS Ⅱ級(jí)7例、GMFCS Ⅲ級(jí)13例、GMFCS Ⅳ級(jí)10例。選擇對(duì)象均符合腦性癱瘓的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[1]，按入院治療的先后順序隨機(jī)分為觀察組23例和對(duì)照組23例，所有患兒家屬均簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予神經(jīng)發(fā)育療法、物理因子治療、中醫(yī)傳統(tǒng)治療等；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用情景式訓(xùn)練(每次1小時(shí))。所有訓(xùn)練項(xiàng)目均為1次/日，5次/周，連續(xù)3個(gè)月為1個(gè)療程。情景式訓(xùn)練是在一定的空間、時(shí)間情境中對(duì)患兒進(jìn)行有目的的訓(xùn)練，它包括粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、生活自理、認(rèn)知、感知覺發(fā)育等方面的訓(xùn)練。

粗大運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：主要包括樹下樂園區(qū)(感統(tǒng)訓(xùn)練)、獅虎山坡區(qū)(俯臥位、仰臥位、坐位姿勢(shì)與動(dòng)作、體位轉(zhuǎn)化、爬行、扶站、扶走等)、繁忙小河區(qū)(上下臺(tái)階、走平衡木、走吊索橋、踩石頭過河、蕩繩過河等)、動(dòng)物喂食區(qū)(走、跑、蹲、投、上肢運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性等)、小足球場區(qū)(走、跑、蹲、踢、下肢運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性等)、高爾夫球場區(qū)(走、跑、蹲、全身運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性等)、攀爬樂園區(qū)(攀巖、爬樹、力量與全身運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性)、吊環(huán)區(qū)(上肢力量與全身運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性)和葫蘆架區(qū)(下肢力量與全身運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性)。

生活自理能力訓(xùn)練：食物攝取(筷子、吸管使用)，大小便控制，日常清潔(洗手臉、洗腳、刷牙)，穿脫鞋、襪、衣服，系扣子、拉拉鏈、摁扣使用，擠、吸動(dòng)作，參加集體游戲，剪指甲，系蝴蝶結(jié)、鞋帶、別針、拉鏈，插、轉(zhuǎn)的動(dòng)作及折衣服等。

1.3 療效評(píng)定

治療前及治療1療程對(duì)兩組患兒進(jìn)行相關(guān)評(píng)分判定療效。

1.3.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能

采用腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能88項(xiàng)量表(GMFM-88)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分有0分、1分、2分和3分4個(gè)等級(jí)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為動(dòng)作還沒有出現(xiàn)的跡象；1分為動(dòng)作開始出現(xiàn)至完成整個(gè)動(dòng)作的10%以下；2分為完成整個(gè)動(dòng)作的10%～90%；3分為整個(gè)動(dòng)作可以全部完成。當(dāng)無法確定分?jǐn)?shù)時(shí)，按較低的等級(jí)給分[2]。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表

采用中國康復(fù)研究中心制定的腦癱兒童日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表(ADL量表)，內(nèi)容包括個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作、進(jìn)食動(dòng)作、更衣動(dòng)作、排便動(dòng)作、器具使用、認(rèn)識(shí)交流動(dòng)作、床上動(dòng)作、移動(dòng)動(dòng)作、步行動(dòng)作九個(gè)部分，共50項(xiàng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：按完成的程度每項(xiàng)有2分、1.5分、1分、0.5分、0分5個(gè)評(píng)定等級(jí)。能獨(dú)立完成，每項(xiàng)2分；能獨(dú)立完成，但時(shí)間較長，每項(xiàng)1.5分；能完成，但需輔助，每項(xiàng)1分；兩項(xiàng)中完成1項(xiàng)或即便輔助也很困難，每項(xiàng)0.5分；不能完成，每項(xiàng)0分[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別進(jìn)行治療前后的配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患兒性別、年齡、GMFCS分級(jí)等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著差異(均P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能88項(xiàng)量表評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表評(píng)分情況

兩組患兒的GMFM評(píng)分及ADL評(píng)分，治療前分別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.70、1.00，均P>0.05)；治療后與治療前比較，兩組患兒的兩項(xiàng)評(píng)分均有提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組t值分別為-12.13、-6.70，對(duì)照組t值分別為-8.84、-6.96，均P<0.05)，且觀察組與對(duì)照組比較，觀察組GMFM評(píng)分及ADL評(píng)分提高均更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-2.30、-2.31，均P<0.05),見表2。

3 討論

3.1 情景式訓(xùn)練方式

情景式訓(xùn)練方式是將訓(xùn)練過程呈現(xiàn)在一定的空間、時(shí)間情境中，境由景生，情景的設(shè)計(jì)與訓(xùn)練內(nèi)容吻合并貼合實(shí)際，有鮮明的主題。情景式訓(xùn)練的核心思想就是為兒童提供適宜發(fā)展的環(huán)境，環(huán)境成為訓(xùn)練的一個(gè)組成部分，讓兒童在與環(huán)境互動(dòng)的過程中得到發(fā)展。它還包括形象思維及抽象思維訓(xùn)練，是一種具有獨(dú)自體系的體驗(yàn)式教育方法。該訓(xùn)練方式能引起兒童興趣、更好的吸引兒童注意力、幫助兒童理解，提高兒童的主動(dòng)參與熱情，兒童注意力高度集中，并具有極大的主動(dòng)性，訓(xùn)練時(shí)間明顯延長，訓(xùn)練效果明顯提高。

3.2 機(jī)制研究

研究顯示，主動(dòng)訓(xùn)練誘導(dǎo)了皮質(zhì)的功能重組、改變了恢復(fù)的模式；有意識(shí)地、主動(dòng)地訓(xùn)練結(jié)果使大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞活動(dòng)增強(qiáng)，神經(jīng)細(xì)胞興奮性增加[4-5]。而情景式訓(xùn)練最大特點(diǎn)就是提供豐富的情景，引導(dǎo)腦癱患兒主動(dòng)訓(xùn)練。除此之外情景式訓(xùn)練更能將康復(fù)目標(biāo)具體任務(wù)化，同時(shí)配合游戲可較好地控制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的質(zhì)和量[6]，可充分提高患兒的興趣和主動(dòng)性，從多方面保證了患兒康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)和量。還有研究表明，醫(yī)學(xué)康復(fù)合并教育康復(fù)可以明顯改善腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。教育在腦癱康復(fù)治療的應(yīng)用原則是：提供反饋，矯治缺陷，激發(fā)趣味，體驗(yàn)喜悅，強(qiáng)化反應(yīng)，循序漸進(jìn)，提高功能。情景式訓(xùn)練將運(yùn)動(dòng)、感知覺發(fā)育、認(rèn)知及生活自理訓(xùn)練放在模擬的日常自然環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)源性反饋與外源性反饋的有機(jī)結(jié)合，更好的促進(jìn)了患兒的功能恢復(fù)。張雁(2004年)的研究表明教育作為康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)始終貫穿于情景式訓(xùn)練當(dāng)中，幫助其克服軀體和社會(huì)心理適應(yīng)上的困難，在減低障礙的同時(shí)，充分挖掘出其各種潛能，促進(jìn)身心的正常發(fā)育，以提高生活質(zhì)量。其教育的特點(diǎn)是體驗(yàn)式訓(xùn)練而非系統(tǒng)性教學(xué)，強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境的互動(dòng)實(shí)踐而非知識(shí)結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)性，患兒在實(shí)踐體驗(yàn)的過程中得到多元化的感性認(rèn)識(shí)。此外情景式訓(xùn)練同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，訓(xùn)練中根據(jù)每個(gè)腦癱患兒的智力及粗大運(yùn)動(dòng)功能水平，分別從粗大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、生活自理、認(rèn)知和感知覺發(fā)育方面設(shè)計(jì)相應(yīng)的訓(xùn)練內(nèi)容，全面提高患兒的功能水平及社會(huì)適應(yīng)能力。其中認(rèn)知功能訓(xùn)練是其中的亮點(diǎn)之一，大量臨床研究表明，認(rèn)知障礙影響患者日常生活活動(dòng)能力及學(xué)習(xí)、執(zhí)行命令能力，而康復(fù)訓(xùn)練的目的就是提高患者的這些能力[7-9]，當(dāng)認(rèn)知能力提高后，康復(fù)訓(xùn)練的效果也會(huì)相應(yīng)提高很多。本研究對(duì)46例腦癱患兒進(jìn)行為期3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，觀察組除了與對(duì)照組采用相同的治療方法外還應(yīng)用情景式訓(xùn)練，經(jīng)過治療，觀察組在粗大運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力方面取得了顯著療效。粗大運(yùn)動(dòng)功能量表中的C區(qū)(爬與跪)、D區(qū)(站立位)、E區(qū)(行走、跑、跳)改善明顯，這可能與研究中所選研究對(duì)象有關(guān)；ADL量表中的進(jìn)食動(dòng)作、更衣動(dòng)作、認(rèn)知交流及步行動(dòng)作方面改善顯著，這是否與訓(xùn)練時(shí)間分配均衡相關(guān)有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，情景式訓(xùn)練對(duì)改善腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力療效顯著，值得臨床研究應(yīng)用。

[1]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì),中國殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦性癱瘓康復(fù)專業(yè)委員會(huì),《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》編委會(huì).中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2015,30(7):747-754.

[2]史惟,朱默,翟淳,等.基于ICF-CY的腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表內(nèi)容效度分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(1):13-18.

[3]惲?xí)云?康復(fù)療法評(píng)定學(xué)[M].2版.北京:華夏出版社,2014:437-438.

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[6]王小燕,陳慶亮,曾麗云,等.目標(biāo)細(xì)化結(jié)合游戲?qū)Οd攣型腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(5):467-469.

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[8]Ferris S H, Schmitt F A, Saxton J,etal. Analyzing the impact of 23 mg/day donepezil on language dysfunction in moderate to severe Alzheimer’s disease [J].Alzheimers Res Ther,2011,3(3):22.

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[專業(yè)責(zé)任編輯：古桂雄]

Application of scene training in cerebral palsy rehabilitation

ZHAO Bin, GAO Jing, XUE Jing-jing, SUN Mei-ling

(ChildRehabilitationCenter,Huai’anMaternityandChildHealthCareHospital,JiangsuHuai’an223002,China)

Objective To investigate the role of scene training in cerebral palsy rehabilitation. Methods Forty-six cases of children with cerebral palsy were randomly divided into control group and observation group with 23 cases in each group. The control group was treated with routine rehabilitation therapy, while additional scene training was used by the observation group. Before treatment and after one course treatment (3 months), scores in Gross Motor Function Measure 88 (GMFM-88) scale and Activities of Daily Living (ADL) scale were evaluated and compared the changes before and after treatment in two groups. Results After one course of treatment, scores of two groups increased compared with those before treatment (tvalue was -12.13 and -6.70, respectively, in observation group;tvalue was -8.84 and -6.96, respectively, in control group, allP<0.05) in GMFM-88 and ADL, but the changes of the observation group were obviously greater than those of the control group (tvalue was -2.30 and -2.31, respectively, bothP<0.05). Conclusion Scene training combined with routine rehabilitation therapy can obviously improve the gross motor function and daily activities in children with cerebral palsy.

scene type training; cerebral palsy; gross motor function; activities of daily living (ADL)

2014-10-23

江蘇省衛(wèi)生廳婦幼保健科研資助項(xiàng)目(F201227)

趙 斌(1984-)，男，中級(jí)康復(fù)治療師，主要從事兒童康復(fù)的評(píng)估與治療。

高 晶，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.018

R720.5

A

1673-5293(2015)05-0964-03